陳璐，劉戀蕊，莢衛(wèi)東，喬曉斐

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，安徽 合肥 230001）

肝臟腫瘤包括惡性腫瘤和良性腫瘤，其中肝癌是惡性程度較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)2018年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有84.1 萬人被診斷為肝癌，約78.2 萬人死于肝癌，其發(fā)病率和死亡率在全部癌癥中分別位列第六位和第四位[1]。在中國，肝癌是第四大常見惡性腫瘤，死亡率位居第二，僅次于肺癌[2]。肝臟良性腫瘤種類較多，如血管瘤、錯構(gòu)瘤等。目前，肝臟部分切除術(shù)仍是肝臟腫瘤主要的治療手段。然而，由于肝臟切除手術(shù)難度大、時間長、創(chuàng)傷大，使得患者術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時間長，醫(yī)療費(fèi)用高。近年來隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的應(yīng)用和普及，認(rèn)為手術(shù)后的早期活動對加速患者術(shù)后康復(fù)具有重要作用[3]。然而，僅僅在手術(shù)后制定康復(fù)計(jì)劃對術(shù)后獲益是有限的。預(yù)康復(fù)是指在手術(shù)前采用一些干預(yù)措施來降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，增加機(jī)體的功能儲備，以達(dá)到術(shù)后快速恢復(fù)、縮短住院時間、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的[4]。因此，為了進(jìn)一步加速患者術(shù)后康復(fù)，增加患者術(shù)后獲益，本研究采用回顧性隊(duì)列研究的方法，探討術(shù)前預(yù)康復(fù)與術(shù)后早期活動相結(jié)合的護(hù)理方案對肝臟部分切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隊(duì)列研究，已獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)。收集2020年6月至2021年6月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝臟外科接受肝臟部分切除術(shù)的79例原發(fā)性肝癌和肝臟良性腫瘤患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）和美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分、術(shù)中失血量、手術(shù)時間等。參與本研究的所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為原發(fā)性肝癌或良性肝臟腫瘤，肝功能Child分級A或B級；（2）首次行開腹肝部分切除術(shù)；（3）ASA評分為Ⅰ級或Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不接受術(shù)前術(shù)后活動的方案；（2）精神疾病及肢體活動功能障礙者；（3）語言溝通障礙者；（4）嚴(yán)重心、腦、肺、腎等功能障礙；（5）肝功能較差，無法耐受手術(shù)者；（6）非原發(fā)性肝癌，即肝轉(zhuǎn)移癌；（7）原發(fā)性肝癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 術(shù)前預(yù)康復(fù)方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理方案，觀察組采取術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合術(shù)后早期活動護(hù)理方案，具有方案如下。

1.3.1 術(shù)前活動護(hù)理評估：綜合評估患者一般資料、輔助檢查及既往病史，符合以下條件，（1）病情和生命體征平穩(wěn)；（2）心功能評定為1 級；（3）6 分鐘步行實(shí)驗(yàn)3～4級；（4）自理能力＞65分；（5）疼痛評分≤3分；（6）患者對術(shù)前活動知識有較高的了解程度；（7）肌力評級為5級；（8）跌倒墜床≤45分；（9）腫瘤最大徑≤5 cm。

1.3.2 術(shù)前活動時機(jī)：預(yù)住院至手術(shù)前1天。觀察組40 例，術(shù)前最長鍛煉時間15 d，最短鍛煉時間3 d，平均鍛煉時間7 d。

1.3.3 術(shù)前活動量化方案：每天活動3次，每次步行30 min（約1 500 m）。

1.3.4 術(shù)前宣教：術(shù)前每日宣教及評價，術(shù)前1天強(qiáng)化宣教及評價，告知患者及家屬術(shù)后早期活動的重要性和必要性，告知有關(guān)術(shù)后早期活動的相關(guān)內(nèi)容和量化方案以及相關(guān)注意事項(xiàng)，宣教方式采取視頻+演示+文字注意事項(xiàng)的模式。

1.4 術(shù)后早期活動護(hù)理方法

1.4.1 術(shù)后早期活動護(hù)理評估，符合以下條件：（1）患者術(shù)后病情生命體征平穩(wěn) ；（2）心功能評定為1級；（3）自理能力＞65分；（4）無麻醉并發(fā)癥及不適；（5）術(shù)后出血≤200 mL；（6）疼痛評分≤3分；（7）無相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（病房環(huán)境）；（8）患者及家屬對術(shù)后活動知識有較高的了解及支持程度；（9）肌力評級為5級；（10）跌倒墜床＜45分；（11）術(shù)中出血≤800 mL；（12）腫瘤最大徑≤5 cm。

1.4.2 術(shù)后宣教：自回病房后，患者意識清醒即可向患者及家屬宣教及評價，術(shù)后每日宣教及評價直至活動正常，宣教方式采用視頻+演示+病房活動量化表的模式。

1.4.3 術(shù)后早期活動量化方案：見表1。

表1 術(shù)后早期活動量化方案

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后第3 天進(jìn)食熱卡的量、術(shù)后住院時間、住院總費(fèi)用以及術(shù)后首次肛門排氣、排便時間。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、肺部感染、切口感染、急性尿潴留、術(shù)后出血、肝功能衰竭、深靜脈血栓形成及肺栓塞等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較選用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對于服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對于不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較選用秩和（Mann-WhitneyU）檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究共納入79例，其中男53例，女26例，平均年齡（56.8±11.4）歲，平均BMI（23.3±2.1）kg/m2。疾病類型：原發(fā)性肝癌69例，肝臟良性腫瘤10例（肝血管瘤9 例，肝臟局灶結(jié)節(jié)增生1 例）。ASA評分：Ⅰ級47例，Ⅱ級32例。觀察組40例，對照組39例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 手術(shù)資料的比較

兩組患者均接受開腹肝臟部分切除術(shù)，兩組患者術(shù)中失血量和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者一般資料及手術(shù)資料比較

2.3 術(shù)后指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后第3 天進(jìn)食熱卡大于對照組，觀察組術(shù)后住院時間、住院總費(fèi)用小于對照組，組間差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組首次排氣、排便時間均早于對照組，但是組間差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組有3 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1 例切口感染，表現(xiàn)為紅腫，未化膿，1例急性尿潴留，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。對照組有4 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1 例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，2例切口紅腫，2例急性尿潴留，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但是兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組患者均未出現(xiàn)肺部感染、術(shù)后大出血、肝功能衰竭、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者均未出現(xiàn)跌倒等嚴(yán)重事故發(fā)生。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

本研究結(jié)合術(shù)前預(yù)康復(fù)計(jì)劃和術(shù)后早期活動的優(yōu)勢，回顧性探討了術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合術(shù)后早期活動對接受肝臟部分切除術(shù)的肝癌和肝臟良性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果表明采用術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合術(shù)后早期活動護(hù)理方案的觀察組患者術(shù)后第3天進(jìn)食熱卡的量明顯增加，術(shù)后住院時間顯著縮短，住院總費(fèi)用明顯降低（P＜0.05）。觀察組患者的術(shù)后肛門首次排氣、排便時間和并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，但是差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前是預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的重要干預(yù)措施，目前已在腹部外科和腫瘤外科中被證實(shí)安全可行，能提高高危患者的手術(shù)耐受能力，降低手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，減少肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，有效縮短患者術(shù)后住院時間[5-9]。術(shù)后早期活動可以使全身肌肉維持一定的張力，加速機(jī)體的血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫能力，降低肺部感染、切口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。研究表明，術(shù)后早期活動對于實(shí)施肝臟手術(shù)的患者是安全有效的，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了胃腸道功能的早期恢復(fù)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[10-14]。例如，劉海維等[10]認(rèn)為ERAS方案的術(shù)后下床活動可以減少肝部分切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥，沒有增加跌倒、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，安全可行。何寧寧等[11]和趙小飛等[12]的研究表明，實(shí)施術(shù)后早期下床活動方案有助于肝癌患者術(shù)后快速康復(fù)?；谛g(shù)前預(yù)康復(fù)和術(shù)后早期活動的優(yōu)點(diǎn)和有效性，本研究將二者相結(jié)合應(yīng)用于肝臟部分切除術(shù)的患者的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合術(shù)后早期活動可以增加患者術(shù)后第3天進(jìn)食熱卡的量，縮短術(shù)后住院時間，并減少住院總費(fèi)用。然而，本研究未能觀察到術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合術(shù)后早期活動對患者術(shù)后胃腸道功能快速恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。因此，還需要進(jìn)一步的研究來繼續(xù)探索術(shù)后早期下床活動對患者胃腸道功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

本研究存在一些不足之處，例如我們沒有評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清白蛋白水平和腫瘤大小是否存在差異，以及兩組術(shù)后輸注白蛋白情況。此外，本研究為單中心的回顧性隊(duì)列研究，且樣本量相對較小，可能存在一定的偏倚。因此，在未來有必要實(shí)施多中心的前瞻性隊(duì)列研究，招募更多的研究對象，以進(jìn)一步評估術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合術(shù)后早期活動護(hù)理方案對患者術(shù)后恢復(fù)的影響。