孫玉，張洪海，袁春旺，龍江，鄭加生，張永宏

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 肝病與腫瘤介入治療中心，北京 100069）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌的主要病理類型，嚴重威脅我國人民的生命健康。隨著診療技術的不斷發(fā)展，早期HCC的預后有了明顯提高；但部分患者確診時已處于中晚期，雖經(jīng)積極治療，但整體預后欠佳。因此臨床對個體化治療愈加重視，我國指南對中期HCC患者推薦手術切除、肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、局部消融、肝移植等多種治療手段，但無統(tǒng)一標準。其中肝動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）或TACE聯(lián)合局部消融術可以減少病灶殘余和局部復發(fā)，提高患者生存率，目前已經(jīng)廣泛用于中期HCC患者的治療[1]。但關于中期HCC行聯(lián)合治療的預后研究相對較少，尋找能早期預測預后的指標也成為臨床醫(yī)師關注的熱點。近年研究發(fā)現(xiàn)，C反應蛋白/白蛋白比值（C-reactive protein and albumin ratio，CAR）與多種癌癥預后相關[2-4]，但關于CAR在中期HCC行TAE聯(lián)合微波消融（microwave ablation，MWA）治療預后中的作用尚未見報道。本研究回顧性分析我院接受聯(lián)合治療的HCC患者臨床資料，分析CAR的預后價值，為臨床提供診療依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究的病例為2017年1月至2018年12月在北京佑安醫(yī)院接受治療的中期HCC患者。病例入組標準：（1）首診為HCC，診斷標準參照《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[5]，分期Ⅱ期，其中單發(fā)腫瘤最大徑≤7 cm，多發(fā)腫瘤數(shù)≤5個；（2）肝功能Child-Pugh A級或B級。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾??；（2）合并嚴重心、肺、腦、腎等臟器功能障礙；（3）術前1個月合并嚴重感染，接受激素治療，或消化道出血。收集研究對象基線資料，包括人口學資料、基礎肝病情況、外周血白細胞（white blood cell，WBC）、血小板（blood platelet，PLT）、紅細胞（red blood cell，RBC）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、腫瘤數(shù)、腫瘤大小及部位。計算CRP和ALB比值（CAR）。

1.2 HCC治療方法

1.2.1 TAE：采用改良Seldinger技術行股動脈穿刺，血管造影機下行肝固有動脈造影，觀察病灶部位、體積、數(shù)目及供血情況，應用導管、微導管超選擇至腫瘤滋養(yǎng)動脈。根據(jù)患者腫瘤情況，予以超液化碘油聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血動脈。

1.2.2 MWA：CT掃描定位后，導引針輔助下將微波消融天線穿刺入腫瘤，確定位置正確后，按照腫瘤大小及位置設定消融條件進行消融，微波功率為40～60 W，消融時間4～6 min，治療結束后退針時行針道消融。術后1 周行肝臟增強CT或MRI掃描，明確腫瘤消融邊界及并發(fā)癥，不完全消融者待各項指標符合條件后行再次消融治療，直至達到即刻完全消融。完成所有治療后1 個月行肝臟增強CT或MRI掃描，明確消融結果。

1.3 隨訪

患者治療結束后1 個月行療效評估，評價消融效果，腫瘤所在區(qū)域動脈期未見強化者為完全消融（complete response，CR）；腫瘤病灶內局部動脈期有強化者，提示有腫瘤殘留，為不完全消融（incomplete response，ICR）。之后每3個月隨訪1次，隨訪終點為2022年3月。記錄總生存期（overall survival，OS），即患者首次TAE前至病死或隨訪截止時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料、臨床治療及隨訪結果

本研究納入患者139例，其中男115例，女24例，年齡30～85歲，平均（56.87±11.26）歲。共522個腫瘤，經(jīng)血管造影及TAE，額外發(fā)現(xiàn)術前診斷不明確腫瘤3個，共計525個腫瘤。共實施MWA術270次，493 個腫瘤達到完全消融，腫瘤完全消融率93.90%（493/525）；108例患者達到完全消融，總體完全消融率77.70%（108/139）。TAE聯(lián)合MWA治療期間，均無膽道出血、心包填塞、肝膿腫、肝功能衰竭、治療相關死亡等嚴重不良反應出現(xiàn)，部分患者術后出現(xiàn)穿刺點疼痛、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、肝功能輕度損傷、少量腹水或胸水等輕度并發(fā)癥，均經(jīng)對癥治療好轉。

隨訪5～60 個月，中位隨訪時間46 個月；存活44例，死亡95例?；颊?年、2年、3年生存率分別為92.8%、85.6%、76.1%。

2.2 CAR臨界值

計算所有患者CAR值，以生存狀態(tài)為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結果顯示曲線下面積為0.765，95%CI為0.681～0.848，Youden指數(shù)最大值為0.480，計算CAR臨界值為0.260時，敏感度為68.4%，特異度為79.5%。根據(jù)CAR臨界值，低CAR組（CAR≤0.260）65例，高CAR組（CAR＞0.260）74例，見圖1。

圖1 CAR診斷中期肝細胞癌TAE聯(lián)合MWA后生存狀態(tài)的ROC曲線

2.3 CAR與臨床指標的關系

低CAR組與高CAR組患者之間基線資料如性別、年齡、肝病病因、首次消融狀態(tài)、AFP、WBC、RBC、PLT、ALT、AST、TBIL、PT、Child-Pugh分級、腫瘤最大徑、腫瘤部位差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組患者CHE、腫瘤數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 CAR與中期HCC患者臨床指標的關系

2.4 兩組患者總生存率的比較

應用Kaplan-Meier法比較不同兩組患者生存率，結果表明，低CAR組患者生存率顯著高于高CAR組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=43.50，P＜0.001），見圖2。

圖2 低CAR組和高CAR組肝細胞癌患者總生存率曲線

2.5 影響中期HCC患者TAE聯(lián)合MWA治療后總生存率的單因素及多因素分析

單因素分析顯示：首次消融狀態(tài)、CAR、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑對中期HCC患者TAE聯(lián)合MWA治療后OS影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），將上述指標及其他P＜0.1的指標包括AFP納入Cox多因素回歸模型，結果顯示，首次消融狀態(tài)、CAR、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小是影響中期HCC患者TAE聯(lián)合MWA治療后生存率的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響中期HCC患者TAE聯(lián)合MWA治療后總生存率的單因素及多因素分析

3 討論

中期HCC因腫瘤數(shù)目及大小不一，目前沒有統(tǒng)一的標準治療方案，因此個體化治療及預后評估是臨床研究關注的重點。隨著介入技術的不斷發(fā)展，影像引導MWA因療效確切、創(chuàng)傷小、可重復性等優(yōu)點，在肝癌治療中的地位越發(fā)重要。MWA術前聯(lián)合TAE效果好于單純TACE或局部消融治療，近年來逐漸被臨床醫(yī)師認可。李鑫等[6]分析了62例接受TACE聯(lián)合MWA治療的巴塞羅那（BCLC）B期（腫瘤最大徑5～10 cm）HCC患者臨床資料，結果顯示患者1、3年的生存率分別為78.2%、49.2%。2019年中山大學一項研究回顧性分析了接受TACE單一療法或TACE+MWA聯(lián)合療法的150 例BCLC B期（腫瘤數(shù)≤5，腫瘤最大徑≤7 cm）肝癌患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組1、3、5年生存率分別為93.1%、79%、67.7%，明顯高于單一療法[1]。本研究以同樣的入組標準共納入139例中期HCC患者，經(jīng)TAE聯(lián)合MWA治療，腫瘤完全消融率達93.90%，患者總體完全消融率77.70%，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，1、3年生存率分別為92.8%、76.1%，與上述結果類似，提示聯(lián)合治療方案對中期HCC患者安全有效。

越來越多的證據(jù)表明腫瘤和炎癥是相互聯(lián)系的。首先，腫瘤生長、侵襲、壞死等均可能激活炎癥反應；再者，腫瘤細胞可誘導產(chǎn)生如腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）-1、6和8以及血管內皮生長因子（VEGF）等，這些炎癥細胞因子或趨化因子能促進腫瘤生長、侵襲、轉移和血管生成[7]。CRP是一種肝細胞合成的非特異性炎性標志物，其合成受IL-6、TNF等調節(jié)，CRP水平高低常被用來評估胃腸道腫瘤的預后[8-9]。血清ALB不僅反映肝臟的合成功能，也參與全身炎癥反應，研究發(fā)現(xiàn)基線ALB水平越低預示肝癌患者預后越差[10]。CRP和ALB兩種指標均能在一定程度反映HCC的進展情況，因此理論上講，CRP與ALB的比值（CAR）能更加準確地反映肝癌患者的預后；目前該指標常被用來評價胃腸道腫瘤患者預后[2-4]。Fan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，治療前的CAR水平與肝癌患者的OS和RFS顯著相關。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，治療前低CAR組患者總生存率明顯高于高CAR組患者。Shimizu等[12]回顧性分析了239例首次診斷為肝癌且肝功能Child-Pugh A級的患者，所有患者均接受了肝切除治療，結果顯示解剖性肝切除和CAR與患者OS顯著相關，提示CAR是Child-Pugh A級HCC患者術后生存率的有效預測指標。Ren等[13]同樣發(fā)現(xiàn)，術前CAR的預后能力與其他基于炎癥評分指標（如中性粒細胞與淋巴細胞比值等）的預后能力在患者總生存率方面相當。譚婉燕等[14]研究發(fā)現(xiàn)，基線CAR水平與腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、Child-Pugh分級及肝硬化顯著正相關，可有效預測接受TACE和RFA治療的肝癌手術患者的預后。Oh等[15]通過回顧性觀察389 例肝癌手術切除患者的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術后CAR增加是影響HCC患者切除術后死亡率的危險因素。本研究結果表明，CHE、腫瘤數(shù)目和CAR顯著相關，提示CAR越高，肝臟儲備能力越差、腫瘤數(shù)目越多，CAR可在一定程度上反映基礎肝病的嚴重程度和腫瘤負荷。多項研究表明，首次消融狀態(tài)、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小是HCC患者的獨立預后因素[16-19]，進一步分析顯示，CAR同上述三種因素是中期HCC患者TAE聯(lián)合MWA治療后生存率的獨立影響因素。腫瘤的發(fā)展是一個復雜的過程，這一過程不僅取決于腫瘤本身的生物學特征，也與宿主的免疫和營養(yǎng)狀況密切相關，提示CAR可以綜合反映HCC患者的炎癥程度及全身營養(yǎng)狀況。