黃春蘭， 賀月園， 呂桂樺

（柳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 柳州 545001）

創(chuàng)傷弧菌（Vibrio vulnificus）是一種廣泛分布于近海與江河口環(huán)境中的革蘭陰性弧菌[1]，可致原發(fā)性壞死性筋膜炎和繼發(fā)性血流感染[2]，人感染創(chuàng)傷弧菌的途徑主要為生食被創(chuàng)傷弧菌污染的海產(chǎn)品和傷口接觸。創(chuàng)傷弧菌膿毒癥起病急、進(jìn)展迅速、致死率高，合并休克、多器官功能衰竭的患者病死率高達(dá)50%[3]。本文介紹柳州市人民醫(yī)院近期收治的1例因外傷導(dǎo)致創(chuàng)傷弧菌感染的膿毒癥患者的臨床特征，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 簡要病史

患者，男，52歲，因“右上肢腫脹、疼痛、麻木29 h，于2019年8月3日凌晨2：00急診入院?；颊呷朐呵?8 h自覺有可疑動物叮咬， 7 d前右手食指被鋼絲絞傷，長期居住海邊城市，有長期飲酒史?；颊呷朐壕驮\時急性痛苦病容，右上肢腫脹，以右前臂、右手腫脹為主，可見6～7 cm大量張力性水泡[圖1（a）]，皮膚局部發(fā)紅、破潰、腫脹、劇烈疼痛，右前臂肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)肢體皮溫冰涼，右手指血運(yùn)欠佳，食指、中指烏黑，肢端淺感覺減退，右橈動脈搏動未觸及，左大腿可見皮下瘀斑，左下肢活動正常。入院后2 h急診行右前臂骨筋膜室切開減壓術(shù)[圖1（b）]；并行右上肢血管探查術(shù)，術(shù)后張力性水皰迅速轉(zhuǎn)為典型的紫色血性大皰，數(shù)小時內(nèi)累及整個下肢[圖1（c）]；12 h后右上肢壞死嚴(yán)重，蔓延到四肢，16：50急行右上肢截肢術(shù)，術(shù)后患者一直處于昏迷中。本例患者起病急、進(jìn)展迅速，24 h內(nèi)迅速出現(xiàn)血壓下降、四肢瘀黑壞死及多器官功能障礙。該患者經(jīng)搶救后治療18 d，病情未見好轉(zhuǎn)，因經(jīng)濟(jì)原因出院，出院后6個月死亡。臨床診斷：（1）壞死性筋膜炎（創(chuàng)傷弧菌）；（2）膿毒性休克；（3）膿毒癥（SOFA評分15分）；（4）右上肢骨筋膜室綜合征；（5）多器官功能障礙綜合征；（6）橫紋肌溶解癥。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

患者白細(xì)胞計數(shù)于入院第8天達(dá)到峰值（61.70×109/L），后逐漸下降[圖2（a）]；血紅蛋白由正常值持續(xù)下降，至第3天后波動在60 g/L上下[圖2（b）]；血小板計數(shù)入院前為78×109/L，入院第2天下降到8×109/L，經(jīng)輸血治療，后期維持在（40～50）×109/L[圖2（c）]；C反應(yīng)蛋白入院后一直處于高水平，第8天后逐漸下到60～70 mg/L[圖2（d）]；肌酸激酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶于截肢后第4天達(dá)峰值，分別為 13 535 U/L和515 U/L [圖2（e）、（f）]；總蛋白和白蛋白含量較低，分別維持在30～40和15～20 g/L；血?dú)鈖H值7.08；入院時肌酐 420.4 μmol/L，尿素13.53 mmol/L，尿酸 649.6 μmol/L，住院期間一直高于參考區(qū)間上限；凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、凝血酶、纖維蛋白（原）在住院期間一直高于參考區(qū)間上限。

1.3 病原學(xué)檢查

8月3日，患者右上肢滲出液涂片鏡下可見革蘭陰性彎曲狀桿菌，第2天在硫代硫酸鹽枸櫞酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂平板（廣州迪景微生物科技有限公司）上形成菌落，呈綠色、中等大小、濕潤的革蘭陰性菌，在血平板和巧克力平板（鄭州安圖生物公司）上生長特點(diǎn)為灰色、中等大小、濕潤菌落，觸酶、氧化酶均陽性，采用VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行菌種鑒定，鑒定結(jié)果為創(chuàng)傷弧菌，鑒定率為99%。為進(jìn)一步明確鑒定結(jié)果，采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行質(zhì)譜儀（鄭州安圖生物公司）再次鑒定為創(chuàng)傷弧菌。采用VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀配套的革蘭陰性桿菌334藥敏卡片（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，最低抑菌濃度見表1。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示菌株對阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、多西環(huán)素、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟和阿米卡星敏感，對頭孢西丁耐藥?；颊?月3—6日多次血培養(yǎng)均檢出創(chuàng)傷弧菌，8月7日痰涂片查見真菌孢子；8月9日血、痰培養(yǎng)均培養(yǎng)出熱帶念珠菌；用藥3 d后，外周血培養(yǎng)陰性。

圖1 創(chuàng)傷弧菌感染臨床特征

圖2 各項實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

1.4 影像學(xué)等其他檢查

胸部X線示兩肺感染，心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、心功能未見明顯異常；心電圖提示竇性心動過速T波改變。

1.5 治療經(jīng)過

患者入院后2 h行右前臂骨筋膜室切開減壓術(shù)，術(shù)后給予利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦鈉抗感染等治療；12 h后急行右上肢截肢術(shù)，術(shù)后予克林霉素0.6 g q8 h、青霉素320萬U q12 h、奧硝唑0.5 g q6 h；病原學(xué)檢查提示患者右上肢滲出液涂片為革蘭陰性桿菌，更改藥物為亞胺培南、西司他丁、青霉素、奧硝唑；第2天、第3天，患者右上肢滲出液和靜脈血培養(yǎng)均培養(yǎng)出創(chuàng)傷弧菌，改用頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、多西環(huán)素和萬古霉素；第4天痰涂片檢出真菌孢子，加用伏立康唑抗真菌治療；第6天外周血和痰標(biāo)本均培養(yǎng)出熱帶念珠菌，停用伏立康唑，改用米卡芬凈繼續(xù)抗真菌治療至出院。

2 討論

創(chuàng)傷弧菌是一種嗜鹽、喜溫的革蘭陰性桿菌，與霍亂弧菌、副溶血弧菌同屬弧菌屬，有單鞭毛和莢膜，需氧和厭氧均能生長，廣泛生存于淡水和海水的外環(huán)境和水產(chǎn)品中。1976年，HOLLIS等[4]首次從血液中培養(yǎng)、分離出該 菌；1979年，F(xiàn)ARMER[5]將其命名為創(chuàng)傷弧菌；2006年，創(chuàng)傷弧菌被美國疾病預(yù)防控制中心列為三大致病性弧菌之一[6]。根據(jù)生化、血清學(xué)、遺傳實(shí)驗(yàn)的差異和感染宿主的不同，創(chuàng)傷弧菌分為3種生物型：生物Ⅰ型，產(chǎn)吲哚[4]，通常表現(xiàn)為散發(fā)形式，人類感染幾乎都是由生物Ⅰ型所致；生物Ⅱ型，不產(chǎn)吲哚[7]，是魚類的重要病原菌，感染的主要對象是鰻魚，也是人類條件致病菌；生物Ⅲ型，可引起人類傷口感染和菌血癥，人感染途徑主要為生吃牡蠣等海鮮、海鮮刺傷肢體或破損傷口直接接觸海水[8]。

創(chuàng)傷弧菌感染主要有創(chuàng)傷感染（45.9%）、原發(fā)性膿毒癥（43.1%）和胃腸炎（5.0%）[9-10]3種臨床亞型。創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥主要流行于熱帶和亞熱帶沿海地區(qū)，美國[11]、歐洲各國[12]、亞洲多國均有報道[13-14]，我國主要流行于浙江沿 海[15-16]、臺灣[17]和香港[18]等地。易感人群包括慢性肝病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征等免疫功能低下患者[19-22]。感染途徑主要是生食或食用未徹底加熱的貝類，特別是牡蠣，這已成為人感染創(chuàng)傷弧菌致死的主要原因。此外，傷口暴露于海水或被海鮮刺傷也是創(chuàng)傷弧菌感染的高風(fēng)險因素。原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥的臨床特點(diǎn)有：（1）發(fā)病時間多為3～11月，急性發(fā)熱伴畏寒或寒戰(zhàn)；（2）受傷部位皮膚疼痛、腫脹，出現(xiàn)張力性水皰，并迅速轉(zhuǎn)為典型的紫色血性大皰，數(shù)小時內(nèi)可累及整個下肢，甚至軀干，逐漸形成潰瘍，并迅速蔓延；（3）低血壓、休克，迅速出現(xiàn)多臟器功能障礙；（4）生活在海邊， 1周內(nèi)有生食海鮮、海水接觸史或肢體外傷史。

創(chuàng)傷弧菌膿毒癥死亡風(fēng)險因素主要與患者是否有肝病、休克、多處肢體損傷、入院至行外科手術(shù)時間、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、pH值、白蛋白、乳酸、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、降鈣素原、肌酸激酶、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間等有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時的乳酸和肌酸激酶升高、血?dú)鈖H值和白蛋白水平降低都提示患者預(yù)后較差[14，23]。本例患者術(shù)后肌酸激酶水平最高達(dá)13 535 U/L，入院時血?dú)鈖H值7.08，白蛋白15～20 g/L，其預(yù)后不佳等醫(yī)療結(jié)局與上述報道相符。多項研究結(jié)果表明，早期的外科治療，尤其是入院12 h內(nèi)及時手術(shù)治療能減少患者的死亡風(fēng)險[24-25]，我國學(xué)者也建議對此類患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療[26-28]。

創(chuàng)傷弧菌對各種抗菌藥物均敏感，美國疾病預(yù)防控制中心推薦以三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類藥物作為治療創(chuàng)傷弧菌感染的推薦方案[29]。但近年來越來越多的研究結(jié)果表明，全球范圍內(nèi)創(chuàng)傷弧菌對多種抗菌藥物存在不同程度的耐藥[30]。2018年，《創(chuàng)傷弧菌膿毒癥診療方案》建議，診斷成立1 h內(nèi)應(yīng)盡快靜脈使用敏感抗菌藥物治療，推薦早期、足量使用三代頭孢菌素（頭孢哌酮等）聯(lián)合喹諾酮類藥物（左氧氟沙星等）治療7～10 d[31]，感染中晚期或嚴(yán)重感染時四環(huán)素類藥物、亞胺培南西司他丁療效較差，三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物治療效果最佳。不推薦單獨(dú)使用亞胺培南西司他丁、多西環(huán)素治療，有研究發(fā)現(xiàn)喹諾酮類藥物療效優(yōu)于四環(huán)素類藥物[32]， 也有研究報道頭孢類聯(lián)合喹諾酮類藥物療效 更佳[33]。

創(chuàng)傷弧菌膿毒癥較容易被誤診為蜂窩組織炎、大皰性皮膚病、下肢血栓性疾病、糖尿病足等疾病，所以病原學(xué)檢查非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)此類感染，急行病灶標(biāo)本快速革蘭染色涂片檢查和培養(yǎng)，快速革蘭染色涂片可在10 min內(nèi)確定是哪類細(xì)菌感染，幫助臨床快速診斷和確定治療方向，給搶救贏得寶貴的時間。創(chuàng)傷弧菌感染具有很高的致死率，因此切斷感染源，保護(hù)易感人群極為重要。對沿海地區(qū)和喜歡生食海產(chǎn)品的人群，應(yīng)積極宣教勿生食海鮮，有傷口時勿接觸海水。喜歡吃海產(chǎn)品的人群，冷藏、冷凍、低或中溫巴氏殺菌后烹飪飲食，可以有效降低創(chuàng)傷弧菌感染的風(fēng)險。接觸海鮮或海水后，如出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚受損或低血壓、下肢感染等癥狀，應(yīng)警惕創(chuàng)傷弧菌感染，及時到醫(yī)院進(jìn)行處理。創(chuàng)傷弧菌膿毒癥進(jìn)展兇猛，病死率高，一旦感染，其救治需要急診、重癥、檢驗(yàn)、護(hù)理、藥學(xué)等多個學(xué)科聯(lián)合。