錢蓓蓓， 陶佳瑩， 毛佩敏， 劉曉艷

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

妊娠期女性因機體生理狀況發(fā)生改變，凝血系統(tǒng)平衡發(fā)生變化，特別是蛋白C、蛋白S、纖溶酶原等抗凝和纖溶系統(tǒng)相關(guān)蛋白水平隨妊娠進展會發(fā)生改變[1-2]，導(dǎo)致妊娠期女性機體呈高凝狀態(tài)；而此類蛋白活性異常與流產(chǎn)、子癇等產(chǎn)科不良事件相關(guān)[3-4]。妊娠期女性凝血障礙和血栓性疾病的診斷和治療非常重要，臨床應(yīng)區(qū)別生理性和病理性改變，預(yù)防不良事件發(fā)生。目前，相關(guān)研究大多局限于妊娠某個階段或少數(shù)凝血指標(biāo)，或樣本量較小。本研究分析健康非孕女性和不同妊娠期（早期、中期、晚期）孕婦蛋白C、蛋白S、纖溶酶原活性的變化，為臨床預(yù)防產(chǎn)科不良事件的發(fā)生提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年11月—2021年8月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)前檢查的不同孕期女性 759例，根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]妊娠分類標(biāo)準(zhǔn)分為孕早期（孕期＜12周，242例，年齡19～38歲）、孕中期（孕期為13～27周，256例，年齡21～39歲）和孕晚期（孕期≥28周，261例，年齡21～39歲）；納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無心、肝、肺、腎系統(tǒng)疾病史，無異常妊娠史，無妊娠高血壓、妊娠糖尿病和腫瘤，入組前6個月及研究期間未服用任何藥物。另選取同期健康非未孕女性241名作為正常對照組，年齡19～47歲；入組標(biāo)準(zhǔn)：體檢健康，無家族性遺傳病史，無心腦血管疾病，無肝、腎、肺、胰等重要器官功能障礙，無大量飲酒或酗酒史，近期無手術(shù)史、輸血史或服用藥物。所有研究對象年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

采集所有研究對象空腹靜脈血1.8 mL，置于109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝真空采集管中（1∶9抗凝），輕輕顛倒混勻后，2 070×g離心10 min，分離上清，獲得乏血小板血漿，在4 h內(nèi)完成檢測。蛋白C、纖溶酶原活性采用發(fā)色底物法檢測，蛋白S活性采用凝固法檢測。采用CS-5100全自動凝血分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品進行檢測，嚴格按儀器和試劑說明書進行操作，質(zhì)控樣本隨檢測樣本一起上機。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

孕中期組和孕晚期組蛋白C活性顯著高于孕早期組（P＜0.01），而不同孕期各組與正常對照組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同孕期各組蛋白S活性均顯著低于正常對照組（P＜0.01），纖溶酶原活性均高于正常對照組（P＜0.01）。孕中期組和孕晚期組蛋白S活性均顯著低于孕早期組（P＜0.01），纖溶酶原活性均高于孕早期組（P＜0.01）。孕中期組與孕晚期組之間蛋白S活性和纖溶酶原活性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、圖1。

表1 正常對照組和不同孕期各組蛋白C、蛋白S、纖溶酶原活性比較

圖1 正常對照組與不同孕期各組蛋白C、蛋白S、纖溶酶原活性變化趨勢

3 討論

妊娠期是女性一個特殊的生理階段，機體隨著妊娠期發(fā)展產(chǎn)生相應(yīng)生理性改變，出凝血系統(tǒng)在這個過程中也發(fā)生了很大變化，主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。而機體凝血系統(tǒng)異常會導(dǎo)致流產(chǎn)等產(chǎn)科病理癥狀，了解女性這一生理階段凝血系統(tǒng)指標(biāo)的變化具有積極的臨床意義。蛋白C、蛋白S、纖溶酶原是纖溶-抗凝系統(tǒng)的主要組成部分，國內(nèi)外已有多項研究[3-4，6-10]對該階段各項凝血指標(biāo)進行分析，但部分研究存在樣本量少[3]或僅針對某個孕期（中期或晚期）[10]等不足。本研究對不同妊娠階段孕婦和健康非孕女性蛋白C、蛋白S、纖溶酶原活性進行了測定，并分析了這3個指標(biāo)在女性不同生理狀態(tài)下的變化趨勢，從而對妊娠期抗凝-纖溶系統(tǒng)變化有了更深入的了解。

蛋白C是一種維生素K依賴絲氨酸蛋白酶原，主要由肝臟合成。在血漿中，蛋白C本身無生物學(xué)作用，以酶原形式存在。凝血酶和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物可激活蛋白C，使其轉(zhuǎn)化為活化蛋白C，活化蛋白C在磷脂和Ca2+的參與下滅活活化因子Ⅴ和活化因子Ⅷ，通過滅活纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor，PAI）-1激活纖溶系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，不同孕期女性蛋白C活性與非孕健康女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但孕中期和孕晚期高于孕早期（P＜0.01）。有研究發(fā)現(xiàn)，蛋白C在孕期可發(fā)生輕微的升高，尤其是在孕早期（＜12周），以每天0.21%的幅度增長，隨著孕期的增長，蛋白C活性可呈顯著增加[11-12]；蛋白C活性在孕期發(fā)生改變的原因目前尚不可知，有研究認為妊娠階段蛋白C水平的升高抵消了凝血酶生成增加趨勢，從而維持凝血系統(tǒng)平衡[12]。

蛋白S是一種維生素K依賴非酶性血漿蛋白，主要由肝臟合成，是蛋白C/凝血因子途徑重要的輔因子。人血漿中40%的蛋白S處于游離狀態(tài)，60%的蛋白S與補體4b結(jié)合蛋白結(jié)合形成復(fù)合物。蛋白S與帶負電荷的磷脂有很高的親和力，可與活化蛋白C形成復(fù)合物，使活化蛋白C活性得以發(fā)揮。本研究發(fā)現(xiàn)，蛋白S活性隨妊娠進展呈降低趨勢，從孕早期開始即顯著下降，且隨著妊娠進展持續(xù)下降（P＜0.01）。孕期蛋白S活性下降提示對患有蛋白S缺陷癥的孕婦進行診斷存在一定難度，如采用正常對照人群的標(biāo)準(zhǔn)來判斷孕期女性蛋白S活性，可能會將健康孕婦（無深靜脈血栓家族史、無病理產(chǎn)科史等）診斷為蛋白S缺陷癥。因此，了解相對應(yīng)孕周蛋白S活性水平有積極的臨床意義。

纖溶酶原是纖溶系統(tǒng)的主要成分，也是纖溶過程起始因子，是一種含糖β-球蛋白，主要由肝臟合成，在血漿中穩(wěn)定，無活性，主要功能是在各種纖溶酶原激活劑，如血漿纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，t-PA）、尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，uPA）的作用下形成纖溶酶，從而激活纖溶系統(tǒng)，但這一過程常被α2抗纖溶酶（alpha 2 plasmin inhibitor，α2-PI）抑制。本研究發(fā)現(xiàn)，纖溶酶原活性在孕早期（＜12周）即輕度升高，到孕中期（13周～27周）顯著升高，并維持到孕晚期（≥28周，P＜0.01）。提示纖溶酶原變化與妊娠期高凝狀態(tài)維持有關(guān)，當(dāng)機體凝血水平發(fā)生改變時，纖溶系統(tǒng)也隨之發(fā)生改變，從而維持新的動態(tài)平衡。有多項研究分析了PAI-1、PAI-2和t-PA、u-PA等調(diào)節(jié)纖溶酶原活性的影響因素與正常妊娠、病理性妊娠的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在正常妊娠過程中，PAI-1、PAI-2、t-PA和u-PA抗原水平均緩慢增加，而妊娠子癇組PAI-2則顯著低于正常妊娠組，t-PA顯著高于正常妊娠組[13-15]，但這些研究尚缺乏纖溶酶原相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究分析了健康妊娠女性纖溶酶原活性水平，可在此基礎(chǔ)上，對病理性妊娠纖溶酶原活性開展研究，或許會有新的 發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，蛋白S和纖溶酶原活性會隨妊娠進展發(fā)生生理性改變，這為臨床提供了合適的參考數(shù)據(jù)，有利于臨床對妊娠期女性凝血和纖溶功能進行有效監(jiān)測，預(yù)防產(chǎn)科不良事件的 發(fā)生。