齊蕊

（南陽市第一人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽 473000）

急癥重度患者機(jī)體多數(shù)處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，通常病情危重、病情變化快、且需要依賴生命支持手段，否則可能因器官功能不全綜合征隨時(shí)具有生命危險(xiǎn)[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，臨床急診重癥患者在搶救過程中死亡率可達(dá)40%[2]，而臨床判別急診危重病人主要由醫(yī)師根據(jù)患者生命體征與發(fā)病癥狀確定，若患者就診時(shí)臨床癥表現(xiàn)不重，但病情發(fā)生急速惡化，這種潛在重度患者易被臨床忽視。近年，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，部分急診重癥患者經(jīng)搶救和良好護(hù)理后恢復(fù)良好，一定程度降低了急診重癥科住院患者死亡率，但總體死亡率仍處于較高水平，有效預(yù)測(cè)和評(píng)估患者病情轉(zhuǎn)歸，對(duì)改善患者預(yù)后具重要意義。

既往臨床報(bào)道顯示，急診重癥患者機(jī)體生化指標(biāo)與其預(yù)后具有顯著相關(guān)性[3]，相關(guān)癥狀評(píng)分系統(tǒng)也可作為評(píng)估患者預(yù)后的重要工具。本研究將納入在本院就診的89 例急診重度患者對(duì)其基線資料進(jìn)行收集調(diào)查，分析影響急診重度患者住院轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，旨在為臨床急診重癥評(píng)估提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年2 月本院接收的急診重度患者89 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有循環(huán)功能失代償或心率大于150 次?min-1；存在呼吸窘迫，需呼吸機(jī)救治；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）小于7 分，24 h 內(nèi)有新意識(shí)障礙出現(xiàn)；休克或收縮壓小于90 mmHg；機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂；心肺復(fù)蘇后繼續(xù)治療者；其他需緊急救治者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院前心跳停止；完成化驗(yàn)檢查前死亡；臨床資料不全者。

其中男女比例為46:43，年齡18～89 歲，平均年齡48.69±18.65 歲，病因：重癥肺炎29 例、慢性阻塞性肺病19 例、心衰16 例、肺栓塞10例、哮喘10例、急性冠狀動(dòng)脈綜合征5例。依據(jù)患者入院30 d 后結(jié)局分為死亡組（n=30）與生存組（n=59）。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集

記錄收集患者的基線資料，包括年齡（歲）、性別（男/女）、BMI（kg?m-2）、機(jī)械通氣時(shí)間（h），血液指標(biāo)血糖（mmol?L-1）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）（mg?L-1）、乳 酸（Lactic acid，Lac）（mmol?L-1）、病情轉(zhuǎn)歸急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）（分）、GCS 評(píng)分（分）、以及生命指標(biāo)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ（Simplified acute physiology score-Ⅱ，SAPS Ⅱ）（分）、序貫器官衰竭評(píng)分（Sepsisrelated organ failure assessment，SOFA）（分）、急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Mortality in emergency department sepsis，MEDS）（分）。

1.2.2 血液相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

入院對(duì)患者行生命體征監(jiān)測(cè)，并收集患者血液標(biāo)本5 mL，以轉(zhuǎn)速3000 r·min-1離心10 min（半徑10 cm），取上層清液進(jìn)行檢測(cè)，用速率散射比濁法檢測(cè)患者機(jī)體CRP水平，用血?dú)夥治鰞x（Avlomnitm，美國(guó)）檢測(cè)其機(jī)體Lac 水平。

1.2.3 病情轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)

應(yīng)用APACHE Ⅱ與GCS 評(píng)分評(píng)估患者入院24h 病情轉(zhuǎn)歸。APACHE Ⅱ包括急性生理學(xué)、年齡、慢性健康狀況3 部分，急性生理學(xué)部分共12項(xiàng)參數(shù)，每項(xiàng)評(píng)分0～4 分，年齡部分0～6 分，慢性健康狀況部分0～5 分，總分0～71 分，評(píng)分高低與患者生理建康狀況呈負(fù)相關(guān)性；GCS 有語言（0～4 分）、肢體（0～5 分）、睜眼（0～6 分）3 部分，輕、中、重度意識(shí)障礙評(píng)分分別13～15 分、9～12 分、3～8 分。

1.2.4 生命指標(biāo)評(píng)價(jià)

采用SAPS Ⅱ、MEDS 及SOFA 評(píng)估患者入院24 h 生命指標(biāo)。SAPS Ⅱ共包含17 項(xiàng)變量，總分0～163 分，分值高低與病情嚴(yán)重程度或預(yù)后呈正相關(guān)性；SOFA 包含循環(huán)、呼吸、腎臟、肝臟、凝血、神經(jīng)6 項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均為0～4 分，分值高低與器官衰竭情況呈正相關(guān)性；MEDS 包含9 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分范圍極低危、低危、中危、高危、極高危分別0～4 分、4～7 分、8～12 分、13～15 分、＞15 分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線資料比較

分析比較生存與死亡組臨床基線資料。

1.3.2 病人轉(zhuǎn)歸相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

采用Logistic 回歸分析病人轉(zhuǎn)歸相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3.3 相關(guān)因素預(yù)測(cè)病人轉(zhuǎn)歸能力分析

受試者特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)急診重度患者死亡能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0 完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布、用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比（n（%））表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)分析；將P＜0.05 作為顯著性界限資料，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料比較

兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、血糖、CRP、Lac、APACHE Ⅱ評(píng)分、SAPS Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、MEDS 評(píng)分及GCS 評(píng)分比較具有顯著差異（P＜0.05），兩組其他因子比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 Logistic 回歸分析轉(zhuǎn)歸相關(guān)危險(xiǎn)因素

將2.1 中有明顯差異的9 個(gè)變量機(jī)械通氣時(shí)間、血糖、CRP、Lac、APACHE Ⅱ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、MEDS 評(píng)分及GCS 評(píng)分納入二元Logistic 回歸分析，篩選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，以是否發(fā)生死亡為自變量。分析結(jié)果顯示，Lac、GCS 評(píng)分、SAPS Ⅱ評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、MEDS 評(píng)分為導(dǎo)致急診重度患者死亡的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 Logistic 回歸分析轉(zhuǎn)歸相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.3 預(yù)測(cè)急診重度患者死亡能力的ROC 曲線

將2.1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入ROC分析，結(jié)果顯示，Lac、GCS 評(píng)分、SAPS Ⅱ評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、MEDS 評(píng)分預(yù)測(cè)患者死亡的AUC 分 別 為 0.720（95%CI：0.594～0.847）、0.784（95%CI：0.677～0.890）、0.665（95%CI：0.506～0.824）、0.739（95%CI：0.632～0.846）、0.753（95%CI：0.637～0.868）（P＜0.05），見圖1和表3。

表3 各因素預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)歸的ROC 特征比較

圖1 各影響因素預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)歸的ROC 曲線

3 討論

急診重癥患者病情進(jìn)展快，常出現(xiàn)預(yù)后不良情況，嚴(yán)重者可致死亡。因此，有效預(yù)測(cè)和評(píng)估患者病情轉(zhuǎn)歸，對(duì)改善患者預(yù)后具重要意義。本研究結(jié)果顯示，生存組與死亡子兩組機(jī)械通氣時(shí)間、血糖、CRP、Lac、APACHE Ⅱ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、MEDS 評(píng)分及GCS 評(píng)分比較具顯著差異，提示以上指標(biāo)與急診重癥住院患者轉(zhuǎn)歸具一定聯(lián)系。

研究認(rèn)為機(jī)械通氣情況是造成急診重癥患者死亡的重要因素，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)者易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，會(huì)加重患者病情。但本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果中并未反映機(jī)械通氣情況為導(dǎo)致急診重癥住院患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，生存組與死亡組的生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)存在顯著差異，且Lac 預(yù)測(cè)患者病情轉(zhuǎn)歸的AUC 為0.720，具良好預(yù)測(cè)價(jià)值。

既往研究表明[4]，急診重癥患者機(jī)體CRP 水平變化可反映組織損傷與感染情況，若患者處急性感染狀態(tài)，CRP 將成倍增加，提高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。Lac 為反映組織供氧平衡的重要指標(biāo)，為機(jī)體能量代謝的重要中間產(chǎn)物，在正常人群機(jī)體處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)患者機(jī)體組織出現(xiàn)缺氧和灌注不足時(shí)，會(huì)加強(qiáng)機(jī)體無氧糖酵解反應(yīng)，導(dǎo)致Lac 水平明顯提高，引發(fā)多臟器功能衰竭[5]。

相關(guān)研究表明[6]，APACHE Ⅱ多應(yīng)用于ICU住院患預(yù)后評(píng)估，可綜合反映重癥患者綜合狀況與病情嚴(yán)重程度。李慧珍[7]等研究報(bào)道，APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估功能良好，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分在20 分以上時(shí)，急診重癥患者死亡率明顯增加。

同時(shí)其ROC曲線結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室患者預(yù)后的特異度和敏感度分別達(dá)96.80%、84.20%。SAPS Ⅱ評(píng)分為APACHE Ⅱ評(píng)分的精簡(jiǎn)版，主要應(yīng)用于內(nèi)科急診重癥患者病情評(píng)估及死亡率預(yù)測(cè)，在臨床急重癥評(píng)估中與APACHE Ⅱ評(píng)分功能相似。MEDS 評(píng)分系統(tǒng)主要應(yīng)用于急診膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[8]。GCS 評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，GCS 評(píng)分越低提示患者病情越嚴(yán)重[9]，以此說明各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者預(yù)后具良好預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究Logistic 回歸分析顯示，GCS 評(píng)分、SAPS Ⅱ評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、MEDS 評(píng)分為急診重度患者預(yù)后不良的影響因素。ROC 曲線分析表明GCS 評(píng)分、SAPS Ⅱ評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、MEDS 評(píng)分系統(tǒng)具良好預(yù)測(cè)價(jià)值，提示各評(píng)分系統(tǒng)可良好評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，為預(yù)測(cè)急診重癥患者轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。

綜上所述，Lac、GCS 評(píng)分、SAPS Ⅱ評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及MEDS 評(píng)分為預(yù)測(cè)急診重癥患者轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可根據(jù)上述指標(biāo)評(píng)估急診重癥患者病情進(jìn)展及預(yù)后。