齊玲

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院血液凈化室，河南 南陽(yáng) 473000）

膿毒癥是人體創(chuàng)傷或感染合并免疫失調(diào)導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)，早期以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、精神狀態(tài)改變等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染等全身器官功能障礙或循環(huán)障礙，危害生命[1]。臨床對(duì)膿毒癥的治療以病因治療、抗炎治療、積極容量復(fù)蘇為主，但患者疾病預(yù)后的改善效果不理想[2]。目前，臨床已逐漸發(fā)展出免疫調(diào)節(jié)治療、連續(xù)性血液凈化等前沿療法[3]。連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）是一種將血液引出體外通過(guò)過(guò)濾裝置連續(xù)過(guò)濾清除血液中的毒副物質(zhì)達(dá)到治療目的的技術(shù)。CBP 不僅能有效清除毒素、炎癥因子等，還能起到調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的作用，且有利于氣體交換、有利于營(yíng)養(yǎng)和支持治療[4]。并且，更為重要的是CBP 可進(jìn)行24 小時(shí)連續(xù)治療，能夠根據(jù)需要控制液體量，同時(shí)維持機(jī)體水鈉平衡及液體，對(duì)臟器功能恢復(fù)起到支持作用，顯示出巨大的應(yīng)用價(jià)值[4]。因此，本文進(jìn)一步探討CBP治療膿毒癥患者的療效及對(duì)炎癥反應(yīng)的影響，以為臨床提高膿毒癥治療效果提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年10 月～2021 年3 月我院血液科收治的88 名膿毒血癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)確診為膿毒癥[5]；疾病首發(fā)，且首次接受CBP治療；神志清楚，意識(shí)清晰，愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)疾病者；存在心臟、肺部等功能障礙者；存在代謝紊亂者；合并癌癥疾病者；口服固醇類激素者；合并精神類疾病者。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各44 例。其中，對(duì)照組男25 例，女19例；年齡27～75 歲，平均年齡56.24±8.47 歲；原發(fā)疾病類型：肺炎15 例，腹膜炎14 例，尿路感染9例，膽管炎6例。觀察組男26例，女18例；年齡28～76 歲，平均年齡56.41±8.32 歲；原發(fā)疾病類型：肺炎16 例，腹膜炎13 例，尿路感染10例，膽管炎5 例。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療：包括早期體液復(fù)蘇；使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療；給予機(jī)械通氣等對(duì)癥支持治療；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加CBP治療。選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式，經(jīng)股靜脈置管、檢測(cè)血凝時(shí)間，遵醫(yī)囑給首劑普通肝素5～10 mg·kg-1（根據(jù)患者體重、癥狀及有無(wú)出血傾向適當(dāng)增減，有嚴(yán)重出血傾向者行無(wú)肝素治療）；檢查體外循環(huán)血路、置換液管路以及濾出液管路安裝；遵醫(yī)囑設(shè)定相關(guān)安全參數(shù)，置換液流量為2000 mL·h-1，超濾率根據(jù)患者血壓及相關(guān)指標(biāo)決定，血流量為160～180 mL·min-1，肝素追加量1～2 mL·h-1泵入。參數(shù)設(shè)置完畢后即開(kāi)始進(jìn)行治療，每天治療時(shí)間為24 h。

兩組患者均連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效

根據(jù)兩組患者治療后全身炎癥的情況計(jì)算治療有效率，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效：36℃≤T≤37℃，60≤HR≤100，16≤R≤20，4×109≤WBC≤10×109L-1；②有效：患者寒戰(zhàn)發(fā)熱、心慌以及氣促癥狀得到顯著緩解，白細(xì)胞數(shù)量明顯下降，靠近正常值范圍；③無(wú)效：患者寒戰(zhàn)發(fā)熱、心慌以及氣促癥狀未緩解，血白細(xì)胞數(shù)量無(wú)下降趨勢(shì)。治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 炎癥反應(yīng)

于治療前和治療3 d 后同時(shí)刻利用重癥監(jiān)護(hù)儀測(cè)量記錄患者體溫（Temperature，T）、心率（Heart-rate，HR）、呼吸頻率（Respiratory Rate，R）；于治療前和治療3 d 后取患者空腹肘靜脈血3mL，肝素抗凝，采用全自動(dòng)細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count，WBC）。

1.3.3 血清炎性因子水平

于治療前和治療3 d 后取患者空腹靜脈血3 mL，以分離膠促凝管保存，以3000 rpm 離心10 min 取上清液采用雙抗夾心法測(cè)定降鈣素（Procalcitonin，PCT）水平、采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）水平，PCT 和IL-6試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，TNF-α 試劑盒購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司，所有操作均嚴(yán)格遵循說(shuō)明書(shū)[7,8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)選用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CBP 治療提高臨床療效

觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較（例（%），n=44）

2.2 CBP 治療改善全身炎癥反應(yīng)

治療前，兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組體溫、心率、呼吸頻率及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于照組組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組全身炎癥反應(yīng)情況對(duì)比（，n=44）

表2 兩組全身炎癥反應(yīng)情況對(duì)比（，n=44）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

2.3 CBP 治療改善血清炎性因子水平

治療前，兩組血清炎性因子水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、PCT、TNF-α水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清炎性因子水平對(duì)比（，n=44）

表3 兩組血清炎性因子水平對(duì)比（，n=44）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

3 討論

膿毒癥是一種全身性的炎癥疾病，病因主要是細(xì)菌感染導(dǎo)致免疫功能紊亂，最常見(jiàn)的癥狀包括高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，昏迷，肝脾大，甚至休克。膿毒癥患者一旦確診病情進(jìn)展快且病死率極高，需及時(shí)采取有效治療保障患者生命安全[9,10]。該病可通過(guò)抗生素治療、相關(guān)支持治療及免疫調(diào)理治療等方式控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。

本研究對(duì)觀察組患者增加CBP治療，結(jié)果表明該治療方式有助于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平。炎癥因子的過(guò)度釋放與激活是膿毒癥發(fā)展中起著重要的生理作用，即IL-6、PCT 及TNF-α等炎癥因子水平與患者疾病進(jìn)展及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因此，臨床中降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制機(jī)體炎癥因子的釋放與激活是治療膿毒癥的重要手段。CBP 是臨床常見(jiàn)的用于治療膿毒癥患者的方式，可有效清除血液中過(guò)多的水分及有害物質(zhì)，可進(jìn)行24 h 連續(xù)治療，能夠根據(jù)需要控制液體量，同時(shí)維持機(jī)體水鈉平衡及液體，對(duì)臟器功能恢復(fù)起到支持作用[11,12]。膿毒癥疾病的發(fā)病機(jī)制在于大量炎癥因子的產(chǎn)生導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂從而加重機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)逐漸損害器官功能，而CBP治療可吸附過(guò)濾毒副物質(zhì)等，可起到明顯凈化血液、改善臨床癥狀的作用。CBP 合成膜的疏水性和表面電荷也能吸附炎癥介質(zhì)，使得對(duì)炎癥因子的清除能力更強(qiáng)，從而有效清除炎癥，降低血清炎癥因子濃度，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[13]。同時(shí)還可過(guò)濾掉多種如CD11a、CD54、CD106 等毒性免疫細(xì)胞，減輕機(jī)體免疫負(fù)荷。此外CBP治療可調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)形成，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，恢復(fù)免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)，改善炎癥反應(yīng)。

綜上所述，CBP 治療膿毒癥患者具有良好的臨床療效，可有效改善患者全身炎癥反應(yīng)，降低血清炎性因子濃度，值得更進(jìn)一步研究及臨床推廣。本研究樣本量有限，且觀察時(shí)間尚短，有關(guān)CBP 治療對(duì)膿毒癥患者免疫功能及疾病嚴(yán)重程度的影響值得更進(jìn)一步研究。