王亞飛 馮鵬遠(yuǎn)

（河南省舞鋼市人民醫(yī)院內(nèi)二科，河南 舞鋼 462500）

乙型肝炎肝硬化是由乙肝病毒感染所致，病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差。乙型肝炎肝硬化病情復(fù)雜，各種并發(fā)癥之間相互影響，共同影響患者預(yù)后。由于細(xì)菌感染、藥物以及重疊其他病毒感染等多種因素作用下，乙型肝炎肝硬化患者會(huì)迅速出現(xiàn)急性惡化狀態(tài)，并最終有一部分患者發(fā)生慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF），導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步損傷，多種代謝功能異常、多器官功能障礙，危及患者生命[1]。ACLF 是肝功能衰竭中常見(jiàn)類(lèi)型，是指各種急性損傷因素作用下，肝功能相對(duì)穩(wěn)定的慢性肝病患者迅速惡化的肝衰竭綜合征。ACLF 可引發(fā)嚴(yán)重肝損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、代謝功能?chē)?yán)重障礙，增加乙型肝炎肝硬化患者病死風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全[2-3]。急性病因和慢性原發(fā)性肝病是ACLF 發(fā)病的必備條件，急性病因包括感染因素和非感染因素，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。因此，早期尋找乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)ACLF 的影響因素，并及早采取干預(yù)措施對(duì)避免乙型肝炎肝硬化患者ACLF 尤為重要。鑒于此，本研究探討乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生ACLF 的影響因素，為臨床預(yù)防及治療提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，選取2016 年3 月-2020 年8 月本院收治的75 例乙型肝炎肝硬化患者作為研究對(duì)象，患者或家屬簽署知情說(shuō)明書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[4]中乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腹部B 超、病原學(xué)檢查確診；全部患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝炎病毒感染、酒精、藥物等原因?qū)е碌母尾≌撸缓喜盒阅[瘤者；患有精神疾病者；心腎等重要器官功能障礙者；合并凝血機(jī)制障礙或存在明顯出血傾向者；認(rèn)知功能障礙，無(wú)法維持正常交流者；符合入選標(biāo)準(zhǔn)，但因個(gè)人原因未完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 乙型肝炎肝硬化患者ACLF 判斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

乙型肝炎肝硬化患者ACLF 判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為患者在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)急性、亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群。臨床表現(xiàn)為：極度乏力，有明顯消化道癥狀；黃疸迅速加重，血清總膽紅素＞正常值上限10 倍或每日上升≥17.1 μmol?L-1；有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度≤40%，并排除其他原因；有失代償性腹水。根據(jù)乙型肝炎肝硬化患者是否發(fā)生ACLF，將發(fā)生ACLF 的患者納入發(fā)生組；未發(fā)生ACLF 的患者納入未發(fā)生組。

1.2.2 乙型肝炎肝硬化患者一般資料收集

設(shè)計(jì)基線(xiàn)資料調(diào)查表，包括性別（男、女）、年齡、乙型肝炎肝硬化病程、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、腹水（有、無(wú)，腹腔內(nèi)液體量超過(guò)200ml 判斷為腹水）、上消化道出血（是、否，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，患者出現(xiàn)嘔血、黑便、失血性周?chē)h(huán)衰竭）、電解質(zhì)紊亂（是、否，血漿中任一電解質(zhì)數(shù)量改變時(shí)，即出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂）、飲酒史（有、無(wú)，每日飲白酒量在100-250 g，酒齡10 y 以上）、肝性腦?。ㄊ恰⒎瘢?、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、白蛋白（Albumin，ALB）。

1.2.3 相關(guān)臨床指標(biāo)檢測(cè)

患者入院當(dāng)天，采集空腹靜脈血10 mL，3000 rpm，離心10 min 后，取血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司，型號(hào)：7060型）檢測(cè)患者AST、ALT、TBIL、ALB 水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）乙型肝炎肝硬化患者ACLF 發(fā)生情況；（2）兩組乙型肝炎肝硬化患者基線(xiàn)資料比較；（3）影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生ACLF 的單因素分析；（4）影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生ACLF 的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，Logistic 回歸分析檢驗(yàn)乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)ACLF 的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者ACLF 發(fā)生情況

75 例乙型肝硬化患者發(fā)生ACLF24 例，占32.00%；未發(fā)生ACLF51 例，占68.00%。

2.2 兩組乙型肝炎肝硬化患者基線(xiàn)資料比較

兩組性別、年齡、乙型肝炎肝硬化病程、基礎(chǔ)疾病、腹水、電解質(zhì)紊亂、AST、ALT、TBIL、ALB 無(wú)明顯差異（P＞0.05）；上消化道出血、飲酒史、肝性腦病對(duì)比（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 單項(xiàng)Logistic 回歸分析

將表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，作為自變量，并賦值，見(jiàn)表2；將乙型肝炎肝硬化患者ACLF 發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”。經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，合并上消化道出血、飲酒史、肝性腦病、藥物應(yīng)用不規(guī)范是導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)ACLF 的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

表2 自變量說(shuō)明

2.4 多元Logistic 回歸分析

將乙型肝炎肝硬化患者ACLF 發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”。將經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析得到的可能的影響因素作為協(xié)變量。將表3 中比較結(jié)果放寬至P＜0.2，建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，合并上消化道出血、飲酒史、肝性腦病是導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)ACLF 的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

表4 多元回歸分析結(jié)果

3 討論

乙型肝炎肝硬化病情復(fù)雜，在細(xì)菌感染、藥物以及重疊其他病毒感染等多種因素作用下，乙型肝炎肝硬化患者會(huì)迅速出現(xiàn)急性惡化狀態(tài)，并最終有一部分患者發(fā)生ACLF，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步損傷，多種代謝功能異常、多器官功能障礙，危及患者生命[1-3]。本研究中75 例乙型肝硬化患者并發(fā)ACLF24例，占32.00%，可見(jiàn)乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)ACLF 的比例較高，臨床需加以重視，明確其相關(guān)影響因素，并及早采取針對(duì)性防治措施。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組上消化道出血、飲酒史、肝性腦病占比顯著高于未發(fā)生組。進(jìn)一步經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，合并上消化道出血、飲酒史、肝性腦病是導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)ACLF 的影響因素。究其原因：①上消化道出血是肝硬化患者常見(jiàn)并發(fā)癥，患者肝功能惡化，導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增加，使食管胃底靜脈曲張破裂出血，引發(fā)上消化道出血。若上消化道出血病情持續(xù)進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致肝臟解毒作用降低，導(dǎo)致有毒物質(zhì)不斷堆積，最終可能引發(fā)肝功能衰竭。肝功能的衰竭導(dǎo)致機(jī)體凝血功能、免疫機(jī)制障礙，增加ACLF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。對(duì)此，臨床可將合并上消化道出血患者列為乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)ACLF 的高危人群，早期給予止血措施。②長(zhǎng)期飲酒患者，酒精會(huì)影響肝臟內(nèi)脂肪酸的分解；影響肝臟運(yùn)輸脂肪酸的能力。此外，酒精還可能會(huì)增加肝微粒體中的細(xì)胞色素活性，導(dǎo)致肝細(xì)胞大量攝取脂肪?；颊唛L(zhǎng)期飲酒，肝臟內(nèi)會(huì)大量堆積脂肪，最終形成脂肪肝，加重肝功能損傷，增加ACLF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，臨床醫(yī)護(hù)人員可做好健康宣教工作，指導(dǎo)患者戒煙戒酒，并保持充足的休息以及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。③肝性腦病是由于肝臟嚴(yán)重病變，肝臟功能下降，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)代謝異常，進(jìn)一步加重肝臟損傷程度，增加ACLF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床可基于肝性腦病類(lèi)型、誘因設(shè)計(jì)治療方案，指導(dǎo)患者休息，定期復(fù)查肝功能。此外，李晨[6]等研究顯示，AST 低、細(xì)菌感染同樣是乙型肝炎肝硬化并發(fā)ACLF 的相關(guān)影響因素，但本研究結(jié)果顯示AST比較無(wú)明顯差異，這可能與本研究選取樣本量相對(duì)較少，以及納入對(duì)象存在差異有關(guān)。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化并發(fā)ACLF 受上消化道出血、飲酒史、肝性腦病的影響。臨床可根據(jù)上述影響因素，及早采取針對(duì)性干預(yù)措施，以降低乙型肝炎肝硬化并發(fā)ACLF 風(fēng)險(xiǎn)。