馬玲 劉悅

（信陽市中心醫(yī)院康復科，河南 信陽 464000）

腦梗死（CI）是臨床常見腦血管疾病，是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[1]。動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等是該病的高危因素?；颊吲R床常表現(xiàn)為頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)，發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病。若不及時救治，可能導致患者偏癱甚至死亡，嚴重危害患者生命健康[1]。

目前對于CI 主要采取藥物治療，如神經(jīng)保護類藥物、改善腦血管循環(huán)藥物，以改善腦血循環(huán)，保護腦組織[1]。但部分CI患者經(jīng)治療后，可能出現(xiàn)語言障礙、偏癱等后遺癥，約55%-75%的CI患者會出現(xiàn)偏癱[2]。因此，物理療法正逐漸被臨床廣泛應用。

經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是一種無創(chuàng)治療手段，利用1-2mA的恒定直流電對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行刺激，改善細胞膜的極化狀態(tài)，調(diào)節(jié)突觸的可塑性，從而改善患者病情[1]。四肢聯(lián)動療法（Nustep-T4）是利用四肢聯(lián)動器材，強化患者下肢及腰背肌肉，從而改善偏癱癥狀[2]。目前臨床對于tDCS聯(lián)合Nustep-T4應用研究較少。鑒于此，本研究通過觀察Nustep-T4 輔助tDCS 對CI偏癱患者康復治療效果，為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2019 年5月至2020 年5 月本院收治的90 例CI 偏癱患者作為研究對象。納入標準：符合《神經(jīng)病學》的診斷標準[3]，并經(jīng)血管造影數(shù)字剪影檢查確診；無其他后遺癥；均為單側(cè)肢體功能障礙；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重感染者；伴有骨關(guān)節(jié)疾病者；既往有運動障礙病史者；合并嚴重認知功能障礙者；合并惡性腫瘤者；多次卒中者。

按隨機數(shù)字表法分為兩組，各45 例。觀察組中男23 例，女22 例；年齡54-75 歲，平均（63.70±3.67）歲；病 程 1-22 m，平 均（11.60±3.37）m；偏癱側(cè)：左側(cè)22 例，右側(cè)23例；梗死類型：全前循環(huán)梗死8 例，部分前循環(huán)梗死11 例，后循環(huán)梗死12 例，腔隙性梗死14 例。對照組中男26 例，女19 例；年齡55-76 歲，平均（64.90±3.68）歲；病 程 2-24 m，平 均（12.30±3.62）m；偏癱側(cè)：左側(cè)20 例，右側(cè)25例；梗死類型：全前循環(huán)梗死10 例，部分前循環(huán)梗死12 例，后循環(huán)梗死11 例，腔隙性梗死12例。兩組一般資料比較（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均采取常規(guī)藥物治療CI，如抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的治療方法。

1.2.1 對照組

對照組采用tDCS 治療偏癱。使用型號為TAMAS 經(jīng)顱磁刺激器（國械注進20172262132，北京高思明創(chuàng)科技有限公司），將刺激模式調(diào)整為直流電刺激，電極目標區(qū)域設為運動區(qū)，將陽極電極片固定于患側(cè)運動區(qū)，陰極電磁片固定于健側(cè)運動區(qū)，將電流設為1.2-1.4 mA，安全電流密度設為0.05 mA?cm-2。20 min?次-1，1 次?d-1，5次?w-1。連續(xù)治療1 m。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上采用Nustep-T4 輔助治療。使用型號為RH-SZLD-IA 四肢聯(lián)動康復訓練儀（河南瑞禾醫(yī)療器械有限責任公司，豫械注準20192190792）訓練，指導患者軀體直立，坐于儀器上，以健側(cè)帶動患側(cè)方式進行屈伸訓練，同時下肢行踩踏自行車動作，刺激肢體感覺，然后再指導患者以患側(cè)帶動健側(cè)方式運動，先彎曲膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，同時一側(cè)做跟屈，一側(cè)做踝背屈，以糾正足下垂，強化下肢關(guān)節(jié)；指導患者旋轉(zhuǎn)軀干并左右搖擺，并依據(jù)患者情況調(diào)節(jié)儀器自由度加大旋轉(zhuǎn)幅度，提升患者核心力量。待患者完成上述訓練后，可依據(jù)患者情況逐步提升運動量，強化下肢與腰背肌肉。40 min?次-1，1 次?d-1，6次?w-1。連續(xù)治療1 m。

1.3 觀察價指標

1.3.1 運動能力

使用運動功能評分量表（FMA）[4]評估患者運動能力，分為上肢（66 分）與下肢（34 分）兩個部分，共計100 分，分數(shù)越高運動能力越好。

1.3.2 日常生活能力

采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）[5]評估患者日常生活能力。包括進食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、輪椅操作、上下樓梯共11 個項目，每個項目0-10 分，與日常生活能力呈正比。

1.3.3 生活質(zhì)量

使用生活質(zhì)量量表（SF-36）[6]評估患者生活質(zhì)量，SF-36 包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康共計8 個維度，滿分100 分，與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用“”表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四肢聯(lián)動療法輔助經(jīng)顱直流電刺激改善運動能力

治療前，兩組FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1 m，兩組FMA 上肢及下肢評分均高于治療前，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組FMA 評分比較（，分，n=45）

表1 兩組FMA 評分比較（，分，n=45）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

2.2 四肢聯(lián)動療法輔助經(jīng)顱直流電刺激提高日常生活能力

治療前，兩組MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1 m，兩組MBI 評分均高于治療前，觀察組高于對照組（P＜0.05）。表2。

2.3 四肢聯(lián)動療法輔助經(jīng)顱直流電刺激提高生活質(zhì)量

治療前，兩組SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1 m，兩組SF-36 評分均高于治療前，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MBI 評分比較（，分，n=45）

表2 兩組MBI 評分比較（，分，n=45）

表3 兩組SF-36 評分比較（，分，n=45）

表3 兩組SF-36 評分比較（，分，n=45）

3 討論

腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)?；颊叱：喜⒂袆用}硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素。腦梗死發(fā)病起病急，若不及時救治，可能導致患者偏癱甚至死亡，嚴重危害患者生命健康[1]。目前對于CI主要采取溶栓、手術(shù)等治療。藥物治療中，常采用神經(jīng)保護類藥物、改善腦血管循環(huán)藥物，以改善腦血循環(huán)，保護腦組織[1]。但部分CI 患者經(jīng)治療后，可能出現(xiàn)語言障礙、偏癱等后遺癥，約55%-75%的CI 患者會出現(xiàn)偏癱，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此，需輔助其他治療方法。

近年，物理療法被臨床廣泛應用。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是一種無創(chuàng)治療手段，利用1-2mA的恒定直流電對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行刺激，從而改善細胞膜的極化狀態(tài)，調(diào)節(jié)突觸的可塑性，以改善患者病情[1]。研究顯示，tDCS能夠有效改善腦梗死偏癱患者上肢功能[7]。四肢聯(lián)動療法（Nustep-T4）是利用四肢聯(lián)動器材，強化患者下肢及腰背肌肉，從而改善偏癱癥狀[2]。研究顯示，Nustep-T4 能夠有效改善腦梗死偏癱患者生活質(zhì)量及自理能力[8]。但目前臨床對于tDCS 聯(lián)合Nustep-T4 應用研究較少。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FMA 評分高于對照組，表明Nustep-T4輔助tDCS能夠有效改善患者的肢體運動能力。其原因在于，CI偏癱主要是由于患者兩側(cè)大腦皮質(zhì)興奮不平衡所導致，tDCS 可通過陽極刺激促進細胞膜去極化，提升N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體功能，增加突觸后鈣離子含量，降低r-氨基丁酸（GABA）生成酶數(shù)量，繼而抑制神經(jīng)活性，改善患者運動能力[10]。而Nustep-T4 通過強化患者肌力，提升患者平衡能力及軀干控制力，改善癥狀[11]。

同時，本研究顯示，治療后觀察組MBI、SF-36 評分高于對照組，表明Nustep-T4 輔助tDCS 能夠有效提升CI 偏癱患者日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量。tDCS 陽極刺激能夠促進CI偏癱患者中央前回投影區(qū)皮層活動，強化對下行神經(jīng)元的控制，防止神經(jīng)元過度激活，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)失衡，恢復患者自理能力[12]。Nustep-T4 可通過協(xié)調(diào)雙側(cè)肢體運動，先由健側(cè)帶動患側(cè)運動，促進患側(cè)運動能力恢復，然后再由患側(cè)帶動健側(cè)，強化運動效果[13]。

綜上所述，Nustep-T4 輔助tDCS 能夠有效改善CI 偏癱患者運動能力，促進患者日常生活能力恢復，改善生活質(zhì)量。