余耀華 張華

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，河南 鄭州 450000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以睡眠時反復(fù)咽部塌陷為特征，導(dǎo)致低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)改變的疾病[1]。OSAHS 主要表現(xiàn)大聲打鼾、呼吸暫停和白天過度嗜睡；還可引起心血管疾病和代謝失調(diào)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致夜間猝死[1]。目前，OSAHS 發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，可能與上氣道即鼻、咽、喉的阻力增高，鼻腔通氣程度有關(guān)[1]。

目前，臨床對于中重度阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea，OSA）治療的金標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP）[2]，可保證上氣道暢通，療效達(dá)90%-95%，長期有效的CPAP 治療可明顯改善相關(guān)并發(fā)癥。但是，由于部分患者人機(jī)配合度差，整體療效不太理想，難以減輕睡眠障礙。尤其是對于鼻腔通氣空間過度狹窄的患者，基本無法接受持續(xù)正壓通氣。對于此類患者可行鼻腔擴(kuò)容術(shù)[3]。鼻腔擴(kuò)容可分為藥物擴(kuò)容和手術(shù)擴(kuò)容，具體臨床醫(yī)師該如何選擇，制定一個合理有效的治療方案迫在眉睫，因此探索一種高效的治療手段尤為必要。

本研究旨在探討布地奈德噴鼻劑能否提高重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者氣道正壓通氣治療的依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院睡眠中心2019 年1 月至2020 年1月收治的重度OSA 患者108 例作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[4]中OSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整者；患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有布地奈德藥物過敏史者；合并肝腎等重要臟器病變者；存在氣道正壓通氣禁忌證者；繼發(fā)性或原發(fā)性的認(rèn)知功能障礙或精神行為有異常者。

所有患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組各54 例。對照組中男27 例、女27 例；年齡38～75 歲，平均年齡52.96±5.84 歲；體質(zhì)量指數(shù) 17.4～25.9 kg?m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.74±1.06 kg?m-2。觀察組中男29 例、女 25 例；年齡 35～78，平均年齡53.04±6.01 歲；體質(zhì)量指數(shù) 17.8～26.3 kg?m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.14±1.13 kg?m-2。

兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組應(yīng)用BIPAP 呼吸機(jī)（美國偉康公司）實施氣道正壓通氣治療，結(jié)合患者具體情況選擇面罩或鼻罩，吸氣壓、呼氣壓分別控制在12～24 cmH2O，3～14 cmH2O，日間持續(xù)1～2 次通氣，每次120 min，夜間則持續(xù) 6 h。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，實施布地奈德噴鼻劑+氣道正壓通氣治療。觀察組于正壓通氣前雙側(cè)鼻腔噴入布地奈德鼻噴劑（阿斯利康制藥有限公司，64 μg?噴-1）。正壓通氣治療與對照組相同。

兩組均連續(xù)治療3 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠狀況

運(yùn)用 Sleep Fairy-A7 便攜設(shè)備對所有患者進(jìn)行夜間睡眠監(jiān)測，獲取患者呼吸暫停持續(xù)最長時間、呼吸紊亂總次數(shù)、夜間血氧飽和度（Oxygen saturation of blood，SpO2）。

1.3.2 正壓通氣治療依從性

對比兩組治療前、后3 個月氣道正壓通氣治療的依從性，通過整晚佩戴呼吸機(jī)時長（呼吸機(jī)佩戴時間）及佩戴成功率（能否有效佩戴呼吸機(jī)）對依從性進(jìn)行評估。

1.3.3 嗜睡程度和睡眠質(zhì)量

采用Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評分來評價患者的主觀嗜睡程度；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表評價睡眠質(zhì)量，該量表主要由入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、主觀睡眠質(zhì)量、日間活動7 大項18 條目組成，總分0～21 分，總評分越高提示患者的睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或者率（n（%））表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 布地奈德噴鼻劑改善睡眠狀況

兩組患者治療前睡眠狀況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，觀察組夜間 SpO2較對照組高，呼吸暫停持續(xù)最長時間較對照組短，吸紊亂總次數(shù)較對照組少（P＜0.05），見表 1。

表1 治療前、后兩組睡眠狀況對比（，n=54）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 布地奈德噴鼻劑提高正壓通氣治療依從性

兩組患者治療前正壓通氣治療時間無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組氣道正壓通氣持續(xù)時間較對照組顯著增加（P＜0.05），見表 2。

表2 治療前、后氣道正壓通氣持續(xù)時間指標(biāo)水平對比（，n=54）

表2 治療前、后氣道正壓通氣持續(xù)時間指標(biāo)水平對比（，n=54）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 正壓通氣治療依從性改善嗜睡程度和睡眠質(zhì)量

兩組患者治療前睡眠質(zhì)量評分無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組睡眠質(zhì)量評分較對照組顯著降低（P＜0.05），見表 3。

表3 治療前、后睡眠質(zhì)量評分對比（，n=54）

表3 治療前、后睡眠質(zhì)量評分對比（，n=54）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

3 討論

流行病學(xué)顯示我國OSAHS發(fā)病率高達(dá)4%，65 歲以上人群發(fā)病率為20%～40%，中度至重度OSA 患者死亡風(fēng)險增加2 倍[1]。生活中引起OSAHS 的病因較多，包括鼻腔、小頜畸形、咽腔、上氣道黏液性水腫、肥胖等[1,5]。臨床發(fā)現(xiàn)，多數(shù)鼾癥患者主訴有鼻腔通氣欠佳。因此，在排除重度鼻中隔偏曲、鼻腔占位、鼻腔息肉等一系列不可逆性病變后，臨床嘗試用布地奈德鼻噴劑等藥物行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，除少數(shù)鼻腔結(jié)構(gòu)有明顯異常的患者效果較差外，大部分均取得良好療效[6]。

鼻腔產(chǎn)生阻力占上氣道阻力的50%，鼻腔內(nèi)黏膜異常和結(jié)構(gòu)因素為OSAHS 中阻力最常見原因[7]。因而，可采用鼻腔擴(kuò)容術(shù)從源頭上減輕鼻腔阻力、減輕上氣道的阻力[3]。相比于手術(shù)擴(kuò)容，藥物性擴(kuò)容更方便、安全，更易被患者接受。因此，除鼻腔病變者必須手術(shù)外，對其他重度鼾癥患者可行鼻腔藥物擴(kuò)容聯(lián)合氣道正壓通氣治療[8]，是良好選擇方式。

布地奈德是一種長效、非鹵化糖皮質(zhì)類固醇甾體藥物，能夠抑制毛細(xì)血管的通透性，降低炎性細(xì)胞擴(kuò)散，同時提高平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及溶酶體膜的穩(wěn)定性，還能一定程度上抑制炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)炎癥的緩解[9]。OSAHS 患者的鼻腔黏膜，均存在不同程度的毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而引起炎性滲出、水腫等病理表現(xiàn)，導(dǎo)致中、下鼻甲體積增大，鼻腔相對狹窄。布地奈德可減輕上述病理反應(yīng)，使中、下鼻甲體積縮?。磺也嫉啬蔚聦μ瞧べ|(zhì)激素受體的親和力高，鼻內(nèi)有效劑量高，生物利用度可達(dá)100%，故局部噴霧的效果好，使用方便。

本研究針對重度OSA 患者實施布地奈德聯(lián)合氣道正壓通氣治療，結(jié)果顯示觀察組夜間SpO2較對照組高，呼吸暫停持續(xù)最長時間較對照組短，呼吸紊亂總次數(shù)較對照組少，且Epworth 嗜睡量表、匹茲堡量表評分明顯降低。由此可見，二者聯(lián)合能顯著減輕睡眠障礙，提高睡眠質(zhì)量，提高患者氣道正壓通氣治療的依從性。分析原因在于：布地奈德聯(lián)合氣道正壓通氣發(fā)揮不同作用機(jī)制，降低了呼氣末壓力，保證人體潮氣量的需求，降低肺不張、小氣道塌陷等發(fā)生的可能性，與氣道正壓通氣聯(lián)合能發(fā)揮不同作用機(jī)制，減輕睡眠呼吸紊亂癥狀，恢復(fù)日間、夜間血氧水平，緩解睡眠障礙[10]。

綜上所述，布地奈德噴鼻劑能提高重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣道正壓通氣治療的依從性，減輕睡眠障礙，提高睡眠質(zhì)量，改善睡眠狀況。