周鳳麗* 裴運(yùn)麗 馬肖寒

（1.商丘市中醫(yī)院普外科，河南 商丘 476000；2.商丘市中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河南 商丘 476000）

食管癌作為臨床上常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率與死亡率，據(jù)2018 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)，食管癌新發(fā)病例數(shù)、死亡病例數(shù)分別占癌癥總發(fā)病與死亡例數(shù)的3.2%、5.3%，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全[1]。我國(guó)屬于食管癌高發(fā)地區(qū)，全球約一半食管癌發(fā)生于中國(guó)?，F(xiàn)階段，手術(shù)切除仍是治療食管癌患者及延長(zhǎng)其生存期的首選手段，且近年來(lái)吻合器吻合食管胃逐漸被廣泛應(yīng)用于食管癌術(shù)中，此可進(jìn)一步減少術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果[2]。但此類(lèi)手術(shù)可導(dǎo)致患者機(jī)體生理學(xué)與解剖學(xué)發(fā)生相當(dāng)大的改變，術(shù)后可出現(xiàn)反流、腹瀉等一系列癥狀，嚴(yán)重干擾患者日常生活，加上癌癥本身帶來(lái)的疼痛、吞咽與進(jìn)食困難、疲乏等，給患者身心造成極大痛苦，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[3]。因此，對(duì)食管癌切除機(jī)械吻合術(shù)后患者實(shí)施有效地管理干預(yù)，以引導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)、樂(lè)觀面對(duì)疾病、積極配合治療等對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有十分重要的意義。心理彈性是指在面對(duì)壓力、困難等逆境時(shí)，個(gè)體能從困境中恢復(fù)，并產(chǎn)生積極的應(yīng)對(duì)能力。相關(guān)研究顯示，心理彈性支持可有效提高腦梗死后偏癱患者心理彈性水平與運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)康復(fù)效果改善[4]。知信行（KAP）干預(yù)是以知識(shí)為基礎(chǔ)、信念為動(dòng)力、行為改善為最終目標(biāo)的一種理論模式，已在臨床多種疾病的康復(fù)治療中取得了較好效果[5-6]?；诖耍瑸樘岣呤彻馨┗颊咔谐龣C(jī)械吻合術(shù)后的干預(yù)效果，本研究特嘗試將心理彈性支持與KAP 干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于此類(lèi)患者，并探討及分析其影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年1 月本院收治的92例行食管癌切除機(jī)械吻合術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后干預(yù)方案不同，分為對(duì)照組與觀察組，每組46 例。

其中對(duì)照組男28 例，女18 例；年齡36～75歲，平均59.82±11.34 歲；文化程度：初中及以下10 例，高中20 例，大專(zhuān)及以上16 例；病程3～39 m，平均23.65±3.48 m；疾病臨床分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期15 例；組織分型：鱗癌41 例，腺癌3 例，其他2 例；吻合位置：頸部11 例，主動(dòng)脈弓上25 例，主動(dòng)脈弓下10 例。觀察組男30 例，女16 例；年齡32～78 歲，平均58.13±10.47 歲；文化程度：初中及以下11 例，高中21 例，大專(zhuān)及以上14 例；病程5～42 m，平均24.38±3.51 m；疾病臨床分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期16 例；組織分型：鱗癌40 例，腺癌5 例，其他1 例；吻合位置：頸部13 例，主動(dòng)脈弓上24例，主動(dòng)脈弓下9例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；均接受食管癌切除機(jī)械吻合術(shù)治療；預(yù)計(jì)生存期＞6 m；均神志正常，能正常交流，可配合醫(yī)護(hù)工作；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；伴神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；有其他部位腫瘤者；有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；伴自身免疫性疾病者；感染性疾?。荒[瘤復(fù)發(fā)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

術(shù)后采取常規(guī)干預(yù)，如給予患者常規(guī)抗感染、心理疏導(dǎo)與健康宣教，指導(dǎo)其飲食、運(yùn)動(dòng)與呼吸功能鍛煉，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)吻合口血運(yùn)及引流液顏色、性質(zhì)、引流量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)予以處理。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上另給予心理彈性支持結(jié)合KAP 干預(yù)。

（1）心理彈性支持：①首先，評(píng)估患者心理狀態(tài)，與患者建立信任。工作人員深入病房，主動(dòng)與患者溝通交流；盡可能地滿足患者需求，并給予患者關(guān)懷，與患者建立良好的信任關(guān)系。②其次，根據(jù)患者心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的干預(yù)方案并實(shí)施。若患者對(duì)手術(shù)結(jié)果憂慮，則結(jié)合以往成功案例，告知患者積極配合治療、樂(lè)觀面對(duì)對(duì)康復(fù)的重要性；若對(duì)術(shù)后疼痛、不適等感到焦慮，則指導(dǎo)患者進(jìn)行正念冥想、放松訓(xùn)練；若對(duì)術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生感到恐慌，則告知患者并發(fā)癥不可避免，經(jīng)積極干預(yù)后可得到良好控制；若對(duì)未來(lái)生活無(wú)期望，則發(fā)揮家庭社會(huì)支持的作用，囑咐家屬或親朋好友給予患者關(guān)愛(ài)與支持。

（2）KAP 干預(yù)：①建立KAP 干預(yù)小組，由醫(yī)護(hù)人員組成，均經(jīng)過(guò)KAP 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。②評(píng)估患者健康知識(shí)掌握情況、術(shù)后康復(fù)信念與行為以及對(duì)未來(lái)生活的期望等，制定針對(duì)性健康教育方案，對(duì)患者實(shí)施認(rèn)知、信念、行為干預(yù)。個(gè)性化認(rèn)知教育：根據(jù)患者自身不同情況，采用多種形式的健康宣教，如通俗易懂的語(yǔ)言、書(shū)面材料或動(dòng)畫(huà)、視頻影音相結(jié)合的形式等，講解術(shù)后疼痛應(yīng)對(duì)方法，術(shù)后肺功能鍛煉的方法與重要性，告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及相關(guān)注意事項(xiàng)等。信念干預(yù)：舉正反面案例，改變患者不良態(tài)度與信念；邀請(qǐng)恢復(fù)良好者現(xiàn)身說(shuō)法，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心；給予其正性心理暗示，鼓勵(lì)患者之間相互交流、打氣。行為干預(yù)：指導(dǎo)患者增加維生素、蛋白質(zhì)等的攝入，并告知其食后2 h 內(nèi)勿平臥，以預(yù)防返流；督促患者遵醫(yī)囑用藥及做好自我清潔護(hù)理工作；定時(shí)檢查引流管及擠壓，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)等。

兩組均干預(yù)至患者出院，出院時(shí)均給予常規(guī)出院指導(dǎo)并隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理彈性量表（CD-RISC）評(píng)分與健康知識(shí)掌握情況：

均于干預(yù)前和干預(yù)后（出院前）測(cè)評(píng)，其中CD-RISC 量表包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀3 方面內(nèi)容，共25 個(gè)項(xiàng)目，均按0～4 分計(jì)分，總分最高分為100 分，得分越高，表示心理彈性水平越高[8]。健康知識(shí)評(píng)估內(nèi)容主要包括對(duì)食管癌相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、飲食、肺功能鍛煉、管道維護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥防護(hù)、吻合口保護(hù)等內(nèi)容，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者健康知識(shí)掌握情況越好。

1.3.2 患者依從性

干預(yù)后（出院前）評(píng)估患者的依從性。若患者對(duì)各項(xiàng)治療及護(hù)理措施積極配合，完成度超過(guò)80%為依從性優(yōu)，患者能夠配合、完成度≥70%但≤80%為依從性良，完成度＜70%但≥60% 為一般，低于60% 為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)情況

下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.4 生存質(zhì)量

均于術(shù)前、術(shù)后3 m 采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）[9]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括功能子量表（軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)）、總健康狀況及癥狀子量表（含疲倦、惡心嘔吐、疼痛、氣促、食欲喪失等）3 個(gè)維度，共30 個(gè)條目，其中功能子量表得分越高，表示生活質(zhì)量越好；癥狀子量表得分越高，表示患者癥狀越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越差。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，觀察患者術(shù)后肺炎、胸腔積液、脫管、吻合口瘺等發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率。

1.3.6 預(yù)后情況

隨訪并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1 y 生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CD-RISC 評(píng)分與健康知識(shí)掌握情況

兩組干預(yù)前CD-RISC 評(píng)分、健康知識(shí)掌握評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組干預(yù)后各評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后各評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CD-RISC 評(píng)分與健康知識(shí)掌握情況對(duì)比（，分，n=46）

表1 CD-RISC 評(píng)分與健康知識(shí)掌握情況對(duì)比（，分，n=46）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

2.2 患者依從性

察組患者依從性優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者依從性對(duì)比[n（%），n=46]

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況

觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比（，d，n=46）

表3 術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比（，d，n=46）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.4 兩組患者生存質(zhì)量

兩組術(shù)前EORTC QLQ-C30 量表中功能、總健康狀況、癥狀維度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后3 m 的功能、總健康狀況評(píng)分均高于術(shù)前，癥狀評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3 m 的功能、總健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 EORTC QLQ-C30 量表評(píng)分對(duì)比（，分，n=46）

表4 EORTC QLQ-C30 量表評(píng)分對(duì)比（，分，n=46）

注：與對(duì)照組術(shù)后3 m 比較，*P＜0.05；與組內(nèi)術(shù)前比較，#P＜0.05。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

住院期間，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%），n=46]

2.6 預(yù)后情況

觀察組患者隨訪時(shí)間13～30 m，平均22.86±3.72 m，對(duì)照組患者隨訪時(shí)間14～29 m，平均23.05±3.64 m；術(shù)后隨訪1 年期間，兩組均無(wú)失訪，其中觀察組死亡1 例，對(duì)照組死亡2 例，觀察組患者術(shù)后1y 生存率（97.83%）與對(duì)照組（95.65%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

食管癌高發(fā)于中老年人群，且男性多于女性，其病因可能與不良飲食習(xí)慣、亞硝酸胺類(lèi)致癌物、遺傳易感性等因素有關(guān)[10]。目前，手術(shù)切除是臨床治療此類(lèi)患者的最有效方法，機(jī)械吻合術(shù)操作簡(jiǎn)便，雖減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，但此類(lèi)手術(shù)較為復(fù)雜，對(duì)吻合口的要求極高，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥仍可發(fā)生[11]。此外，手術(shù)可導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，生理與心理上均受到極大損傷，影響其對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的配合，不利于術(shù)后恢復(fù)[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組干預(yù)后CD-RISC 評(píng)分、健康知識(shí)掌握評(píng)分均升高，但觀察組干預(yù)后各評(píng)分更高，且觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，提示給予食管癌切除機(jī)械吻合術(shù)后患者心理彈性支持結(jié)合KAP 干預(yù)，可明顯提高患者心理彈性水平及對(duì)健康知識(shí)的掌握程度，并可加快術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另有研究指出，對(duì)PICC 腫瘤置管患者采用基于微信平臺(tái)的KAP 健康教育，可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3 m EORTC QLQ-C30 量表中的功能總健康狀況評(píng)分均較術(shù)前升高，癥狀評(píng)分均降低，但觀察組對(duì)應(yīng)升高或降低更為顯著，另觀察組患者術(shù)后1 年生存率與對(duì)照組相當(dāng)，提示在食管癌切除機(jī)械吻合術(shù)后實(shí)施心理彈性支持結(jié)合KAP 干預(yù)，可提高患者近期生活質(zhì)量，但對(duì)術(shù)后1 年生存率無(wú)明顯影響。通過(guò)心理彈性支持與KAP 干預(yù)，可促進(jìn)患者進(jìn)行自我調(diào)整，提高心理彈性強(qiáng)度，掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，心理、生理狀態(tài)都得到穩(wěn)定，整體康復(fù)水平提高，則生活水平得以改善[14]。

綜上，在食管癌切除機(jī)械吻合術(shù)后實(shí)施心理彈性支持結(jié)合KAP干預(yù)，雖對(duì)患者術(shù)后1年生存率無(wú)明顯影響，但可有效提高患者心理彈性水平與健康認(rèn)知水平，并可縮短患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者近期生活質(zhì)量。但本研究尚存在一定的不足之處，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，此與收集病例較新有關(guān)，目前持續(xù)隨訪中，后續(xù)會(huì)繼續(xù)隨訪，結(jié)果將在后續(xù)研究中體現(xiàn)。