孟錦 胡子龍 肖艷

（鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)是臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，是甲狀腺上發(fā)生的實(shí)質(zhì)性占位性病變，包括良性與惡性兩大類，良性結(jié)節(jié)一般較小，無(wú)需特殊治療，而惡性結(jié)節(jié)一般為甲狀腺癌，需及早以手術(shù)方式進(jìn)行治療[1]。由于甲狀腺癌起病隱匿，臨床缺乏特異性體征，臨床診斷時(shí)易與甲狀腺良性結(jié)節(jié)混淆，出現(xiàn)誤診、漏診，延誤治療時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后[2]。

因此，對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，對(duì)臨床治療方案的合理制定意義重大。以往臨床多采用病理穿刺活檢方式對(duì)患者進(jìn)行診斷，對(duì)患者身體造成創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用受限[3]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，超聲、CT 等影像學(xué)手段廣泛應(yīng)用于臨床甲狀腺疾病的檢查，然而超聲檢查受操作水平影響，診斷結(jié)果誤差較大。因甲狀腺具有特異性攝取碘的功能，故經(jīng)CT 檢查時(shí)注入碘對(duì)比劑可獲得較高的對(duì)比度，獲得分辨率較高的清晰圖像，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)影像存在一定重疊，診斷準(zhǔn)確率亦受到影響[4]。能譜CT 是新型CT 診斷技術(shù)，可直觀表現(xiàn)碘分布，具有掃描速度快、輻射小、診斷更為準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，已應(yīng)用于頭頸、胸腹部疾病的診斷中[5]，在甲狀腺疾病方面研究較少。故本研究以100 例甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，分析能譜CT 參數(shù)對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2022 年5 月醫(yī)院收治的100 例甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)病變患者，根據(jù)入院后手術(shù)病理檢查結(jié)果分為良性組（n=58）和惡性組（n=42），其中良性組男性22 例，女性36 例，年齡28-59 歲，平均年齡41.95±7.20 歲；惡性組男性16 例，女性26 例，年齡28-58 歲，平均年齡42.33±7.38 歲。兩組一般資料內(nèi)容完整，可比性佳（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行臨床穿刺活檢取樣，涂片檢查，診斷方法：將固定好的涂片行HE 染色，由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師做出細(xì)胞學(xué)診斷，細(xì)胞學(xué)診斷方法按照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda（TBSRTC）分類標(biāo)準(zhǔn)[6]：I 級(jí)標(biāo)本不滿意或無(wú)法診斷；II 級(jí)良性病變；III 級(jí)AUS/FLUS 即意義不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變；IV 級(jí)FN/SFN 即濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V 級(jí)可疑惡性腫瘤；VI 級(jí)惡性腫瘤，所有受試者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，確診為甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良性或惡性病變；入組前無(wú)甲狀腺相關(guān)治療史；掃描結(jié)束后擇期行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)灶內(nèi)大面積鈣化者；肝、心、腎等重要器官功能障礙者；嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；對(duì)本研究所用對(duì)比劑過(guò)敏者；伴有其他惡性腫瘤者；精神異常不能配合完成研究者。

1.2 方法

采用美國(guó)GE Revolution 寶石能譜CT 機(jī)，電壓為高低能力瞬時(shí)切換，自動(dòng)調(diào)節(jié)管電流，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，螺距為0.984 : 1，F(xiàn)OV 為10 cm×10 cm，機(jī)架轉(zhuǎn)速為0.6 s·r-1。所有患者于入院當(dāng)天進(jìn)行CT 掃描，患者取仰臥位，掃描范圍從舌骨上緣開(kāi)始直至鎖骨平面，胸骨后甲狀腺時(shí)掃描范圍擴(kuò)大至胸廓入口或主動(dòng)脈弓水平。采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射碘對(duì)比劑碘海醇50 mL（規(guī)格：100 mL：30 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103186，浙江天瑞藥業(yè)），速率為3.0 mL·s-1。

采用自動(dòng)掃描觸發(fā)軟件（Bolus tracking,Siemens Healthcare）觸發(fā)掃描，監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于左側(cè)頸總動(dòng)脈，閾值達(dá)到100 HU 時(shí)觸發(fā)掃描動(dòng)脈期，延遲15 s 進(jìn)止行靜脈期掃描。掃描前告知患者盡量下垂雙肩，防止鎖骨線束硬化偽影，屏氣、防吞咽，避免運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生。掃描結(jié)束后將圖像及數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站。選擇橫斷面圖像，分別于病灶、正常甲狀腺組織、頸總動(dòng)脈劃定感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），在最佳單能量圖像上設(shè)定ROI，選取3 個(gè)層面測(cè)量相關(guān)參數(shù)，面積約為30～40 mm2，取平均值。所有操作均由2 名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同完成，由3 位副高以上職稱的影像診斷專家分別對(duì)圖像進(jìn)行分析，意見(jiàn)不一致時(shí)，在各專家的結(jié)果之間做一致性檢驗(yàn)，最終確定結(jié)果。

1.3 能譜CT 定量參數(shù)分析

碘含量（Iodine concentration，IC）、動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)化碘含量（Normalized iodine concentration in arterial，NICA）、正常甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)碘含量（Normal thyroid standard iodine content，NICT）、能譜曲線斜率（Spectrum curve slope，γHU）、鈣濃度。NICA=IC病灶/IC頸總動(dòng)脈，NICT=IC病灶/IC正常甲狀腺，γHU=（HU 40 keV-HU 100 keV）/60；采用Spearman 相關(guān)分析CT 相關(guān)參數(shù)與甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)關(guān)系，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比（n（%））表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 掃描一般情況

100 例患者病理檢查共計(jì)檢出結(jié)節(jié)126 個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)73 個(gè)（57.94%），包括52 個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（71.23%），其中18 個(gè)伴腺瘤樣增生（24.66%），3 個(gè)橋本氏甲狀腺炎（4.11%）。惡性結(jié)節(jié)53 個(gè)（42.06%），其中44 個(gè)乳頭狀癌（83.02%），6 個(gè)濾泡狀癌（11.32%），3 個(gè)甲狀腺髓樣癌（5.66%）。

100 例患者分別行Ge Revolution 能譜CT 檢查，從病變形態(tài)、邊緣、鈣化、強(qiáng)化方式，結(jié)合碘圖和能譜曲線分析共計(jì)檢出結(jié)節(jié)114 個(gè)，檢出率90.48%。其中良性結(jié)節(jié)66個(gè)（57.89%），惡性結(jié)節(jié)48 個(gè)（42.11%）。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT良性檢出率為90.41%，惡性檢出率90.57%。CT 掃描結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，伴囊性變及乳頭狀增生

圖2 甲狀腺左葉乳頭狀癌

2.2 能譜CT 定量參數(shù)分析

惡性組IC病灶、IC甲狀腺、NICA、NICT、γHU、鈣濃度均低于良性組（P＜0.05），兩組IC頸總動(dòng)脈比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 能譜CT 定量參數(shù)分析比較（）

表1 能譜CT 定量參數(shù)分析比較（）

注：與良性組相比，*P<0.05。

2.3 相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，結(jié)果顯示IC病灶、NICA、NICT、γHU、鈣濃度均與甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性呈正相關(guān)（r=0.593，r=0.452，r=0.365，r=0.371，r=0.789，P＜0.05），見(jiàn)圖3。

圖3 相關(guān)性分析

2.4 ROC 曲線分析能譜CT 參數(shù)在甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，IC病灶、NICA、NICT、γHU、鈣濃度診斷患者發(fā)生甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)靈敏度分別為73.12%、62.33%、58.59%、65.47%、61.28%，特異度分別為62.15%、57.56%、69.70%、66.38%、71.39%，表2、圖4。

圖4 各參數(shù)對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷價(jià)值

表2 各參數(shù)在甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值分析

3 討論

甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)包括單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)，臨床發(fā)病原因多樣化，甲狀腺炎癥、退行性改變均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)[7]。惡性甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年上升，若不及早進(jìn)行手術(shù)切除治療，癌癥擴(kuò)散轉(zhuǎn)移后，不僅臨床救治困難，且患者生存率大大降低[8]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷便于及早治療以阻止病灶發(fā)展。故探索一種更加有效、準(zhǔn)確度高的診斷方法，是臨床研究的重點(diǎn)。

能譜CT 是可將組織中的碘分離出來(lái)，并經(jīng)過(guò)后天處理獲得碘圖及能譜曲線的技術(shù)，不僅能清晰反映病變區(qū)域血流灌注情況，且不同病變的物質(zhì)能量吸收存在差異，獲得的能譜曲線斜率也不同，可以區(qū)分鑒別不同疾病[9]。另外，能譜CT 不受受檢者呼吸影響，偽影較少，圖像信噪比較高，病變顯示更加清晰[10]。既往研究表明，采用能譜CT 碘定量參數(shù)對(duì)腎細(xì)胞癌患者進(jìn)行鑒別，可有效區(qū)分不同亞型腎細(xì)胞癌[11]。本研究結(jié)果顯示，以能譜CT 對(duì)100 例患者進(jìn)行診斷，以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CT 診斷甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良性檢出率為90.41%，惡性檢出率90.57%，提示能譜CT 局域較高的檢出率。惡性組IC病灶、IC甲狀腺、NICA、NICT、γHU、鈣濃度均低于良性組；Spearman相關(guān)分析顯示IC病灶、NICA、NICT、γHU、鈣濃度均與甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性呈正相關(guān)，提示IC病灶、NICA、NICT、γHU、鈣濃度參數(shù)對(duì)于甲狀腺病變性質(zhì)鑒別有一定意義，分析其原因，甲狀腺良性、惡性結(jié)節(jié)供血情況存在差異，良性病變多為甲狀腺腫，濾泡密集，血供豐富，碘含量接近正常組織，而甲狀腺惡性病變?yōu)榧谞钕侔?，濾泡較少，另外，癌癥新生血管破壞組織正常血管，故碘含量低于正常組織，低于良性病變[12]；腫瘤細(xì)胞內(nèi)鈣敏感受體表達(dá)增強(qiáng)，鈣敏感受體下調(diào)腫瘤細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平的作用也增強(qiáng)，引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平降低[13]。ROC 曲線進(jìn)一步分析顯示，IC病灶、NICA、NICT、γHU、鈣濃度診斷患者發(fā)生甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度均較高。證明能譜CT 參數(shù)診斷甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值較好。

綜上所述，能譜CT 參數(shù)應(yīng)用于甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷中效果顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可為臨床早期診斷提供參考。