趙苗苗

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院），河南 焦作 454000)

乳腺癌（Breast cancer，BC）為常見惡性腫瘤，約占女性惡性腫瘤的20%，且發(fā)病率受生活方式、生育延遲等因素影響呈上升趨勢，且趨于年輕化，表現(xiàn)為乳房異常腫塊、皮膚潰爛等[1,2]。目前BC 治療方法較多，如放化療、內(nèi)分泌治療、外科手術(shù)等，而手術(shù)仍是目前臨床治療BC 的主要手段，早期外科手術(shù)主張手術(shù)切除，但該術(shù)式雖能切除病灶，但組織分離嚴(yán)重，創(chuàng)傷較高[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，外科治療方式也在發(fā)生變化，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為外科治療乳腺癌患者常用方式之一，能預(yù)防淋巴結(jié)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，延長患者生存時間，但術(shù)后患者術(shù)后肢體功能異常、上肢淋巴水腫、腋窩塌陷畸形、淋巴瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，嚴(yán)重破壞女性第二性征，對患者造成嚴(yán)重離心創(chuàng)傷[4]。有研究報道，乳腺癌在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻實(shí)施乳房重建對恢復(fù)患者第二性征、改善患者生活質(zhì)量具有積極作用[5]。為進(jìn)一步探究腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻進(jìn)行腋周組織瓣修復(fù)的臨床優(yōu)勢，該研究選取本院53 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或即刻進(jìn)行腋周組織瓣重建患者與術(shù)后未進(jìn)行腋周組織瓣重建的53 例BC 患者進(jìn)行對照研究。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月于我院接受乳腺癌淋巴結(jié)節(jié)清掃術(shù)的106 例BC 患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各 53 例。實(shí)驗(yàn)組年齡 38～55 歲，平均47.53±3.44 歲；體重指數(shù)20.3～26.9 kg?m-2，平均23.61±1.53 kg?m-2；患病乳房：左側(cè)25 例，右側(cè)29 例；腫瘤位置（象限）：外上25 例，外下9例，內(nèi)上14 例，內(nèi)下5 例；淋巴清掃數(shù)量11～26枚，平均18.96±3.22枚；臨床分期Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲa期12例。對照組年齡39～56歲，平均48.19±3.65 歲；體重指數(shù)20.5～27.6 kg?m-2，平均24.03±1.55 kg?m-2；患病乳房：左側(cè)27 例，右側(cè)26例；腫瘤位置（象限）：外上22例，外下10 例，內(nèi)上15 例，內(nèi)下6 例；淋巴清掃數(shù)量13～27枚，平均19.61±3.06枚；臨床分期Ⅰ期16例，Ⅱ期28 例，Ⅲa期9 例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)乳腺病史、觸診、乳腺彩超、X 線及病灶組織活檢聯(lián)合診斷，符合《腋窩陽性管理的證據(jù)審查：早期和局部晚期乳腺癌：診斷和管理》中BC 相關(guān)診斷，且臨床分期≤Ⅲa期[6]；均為單側(cè)發(fā)??；生命指征穩(wěn)定，符合手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌癥者；病灶與皮膚、肌肉無粘連者；術(shù)前未接受其他相關(guān)治療者；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能異?；蚓窦膊∮绊戓t(yī)患溝通者；腋窩肌外傷或手術(shù)史者；晚期BC 且病灶轉(zhuǎn)移重要器官、侵及肋骨、胸骨者；免疫功能、血液功能異常者；臟器功能異常者、嚴(yán)重代謝性疾病患者。

1.2 方法

患者入院后完成凝血功能、心電圖、血常規(guī)、臟器功能、影像學(xué)及病灶活檢等相關(guān)內(nèi)容；設(shè)計皮瓣：患者站立，測量乳房高度，對患側(cè)腋前線、鎖骨中線、乳房下皺襞線進(jìn)行標(biāo)記，設(shè)計手術(shù)切口，依據(jù)情況設(shè)計腋周組織瓣；患者均由同一醫(yī)師團(tuán)隊于無菌環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)。

對照組淋巴結(jié)清掃術(shù)后采用非即時腋周組織瓣重建：術(shù)前患側(cè)乳房皮下注射亞甲藍(lán)；患者全身麻醉取仰臥位，消毒鋪無菌巾；麻醉起效后依照設(shè)計行切口，清掃藍(lán)染淋巴結(jié)進(jìn)行，切除病灶組織，進(jìn)行病理檢查；確認(rèn)藍(lán)染淋巴結(jié)徹底清除，置入負(fù)壓引流裝置，逐層縫合切口并進(jìn)行加壓包扎。

實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻進(jìn)行腋周組織瓣重建：取位、麻醉、病灶切除均同對照組，但術(shù)中保留胸大肌筋膜、后間隙脂肪組織，待病灶切除，以胸小肌帶蒂肌瓣將裸露腋靜脈覆蓋并與鄰近組織縫合固定；依照設(shè)計皮瓣游離第4、5 肋間附著點(diǎn)，切開胸小肌向上直至腋靜脈根部，操作過程中避免胸小肌神經(jīng)及血管損傷；對腋窩皮膚松弛采用真皮或皮下脂肪組織填充固定并進(jìn)行腋窩塑形；確認(rèn)滿意，縫合切口，置入引流裝置，常規(guī)進(jìn)行包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

記錄手術(shù)住院相關(guān)指標(biāo)，包括引流時間、引流量、住院天數(shù)。

1.3.2 上肢功能障礙程度、腋窩外形、腋窩舒適度

以GEPI 法評估患側(cè)肢體活動百分比，包含前屈、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋及后伸等動作，百分比越高表示肢體活動障礙程度越高[7]；采用腋窩外形McCarthy 評分評估腋窩外形，包括兩側(cè)腋窩對稱程度、皮膚彈性、腋窩凹陷度及皮膚觸感硬度，分值范圍：0～25 分。得分與腋窩外形呈正相關(guān)；以腋窩舒適度Kolcaba 評分評估腋窩舒適度，包含心理舒適度及生理舒適度兩個方面，其中生理舒適度分為：牽拉及緊繃感、麻木等，分值范圍：0～50 分，得分與腋窩舒適度呈正相關(guān)。

1.3.2 并發(fā)癥

觀察并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括切口感染、皮下積液、淋巴瘺。

1.3.4 生活質(zhì)量滿意度

以BREAST-Q量表進(jìn)行評估，包含社交、體型、焦慮3 個量表，每個量表得分依據(jù)相應(yīng)轉(zhuǎn)換得出0～100 分制，滿意：70～100 分，不滿意＜70 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

相較于對照組，實(shí)驗(yàn)組引流時間較短，引流量、住院天數(shù)較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（，n=53）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（，n=53）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 兩組患側(cè)肢體活動百分比、McCarthy 評分、Kolcaba 評分比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后患側(cè)肢體活動百分比明顯低于對照組，McCarthy、Kolcaba 評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 患側(cè)肢體活動百分比、McCarthy、Kolcaba 評分（，n=53）

表2 患側(cè)肢體活動百分比、McCarthy、Kolcaba 評分（，n=53）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組淋巴瘺發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較（例（%），n=53）

2.4 兩組生活質(zhì)量滿意度比較

相較于對照組，實(shí)驗(yàn)組焦慮占比較低，社交、體型滿意度較高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量滿意度比較（例（%），n=53）

3 討論

外科手術(shù)作為主要治療手段，成功關(guān)鍵在于淋巴結(jié)清除是否徹底[8]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是BC 常用淋巴結(jié)清掃方式，該操作清掃范圍較大，能升高靜脈壓，損傷上肢淋巴通路，加快結(jié)締組織增生，淋巴瘺、淋巴管炎發(fā)生風(fēng)險較高，影響淋巴管縮張和新生功能[9,10]。隨著臨床研究深入，淋巴結(jié)清掃中進(jìn)行乳房重建為BC 的臨床治療提供了新的選擇，該術(shù)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)缺陷，確保乳房生理形態(tài)，在改善患者預(yù)后方面展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。多項研究顯示，腋窩淋巴清掃術(shù)中進(jìn)行乳房重建在預(yù)防腋窩組織塌陷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面的優(yōu)勢[11,13]。

本研究BC 淋巴結(jié)清掃術(shù)后嘗試即刻進(jìn)行腋周組織瓣修復(fù)，結(jié)果顯示，相較于對照組，實(shí)驗(yàn)組引流時間較短，住院天數(shù)、引流量較少，提示BC 淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻進(jìn)行腋窩創(chuàng)面修復(fù)能改善引流情況，有助于術(shù)后恢復(fù)，可能與腋周組織瓣修復(fù)能促進(jìn)組織液吸收、加快淋巴通道恢復(fù)有關(guān)。上肢功能障礙、腋窩外形與舒適度是是造成患者術(shù)后生活質(zhì)量下降的主要原因，本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患側(cè)肢體活動百分比低于對照組，腋窩外形McCarthy 評分、舒適度Kolcaba評分均高于對照組，提示BC 患者術(shù)后即刻修復(fù)腋周組織瓣，能改善上肢功能，提高腋窩外形美觀度及術(shù)式度，究其原因是活體組織瓣進(jìn)行修復(fù)能形成組織墊效應(yīng)，腋窩組織厚度，進(jìn)而改善腋窩外形及減輕腋窩瘢痕纖維化。本研究還顯示，術(shù)后兩組并發(fā)癥總發(fā)生率間無顯著差異，提BC 患者術(shù)后即刻修復(fù)腋周組織瓣具有較好安全性，但實(shí)驗(yàn)組淋巴瘺發(fā)生率低于對照組，與趙北永等研究基本一致[14]，提示BC 術(shù)后即刻進(jìn)行腋周組織瓣修復(fù)在降低淋巴瘺風(fēng)險方面具有顯著優(yōu)勢，考慮原因?yàn)閹У俳M織瓣中的毛細(xì)血管有助于局部循環(huán)建立，為淋巴管新生創(chuàng)造良好條件，促進(jìn)淋巴通道恢復(fù)正常。本研究還顯示，即刻進(jìn)行腋窩組織修復(fù)能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，BC 患者行淋巴清掃術(shù)后即刻行腋周組織瓣修復(fù)能有效改善引流情況，提高腋窩美觀度及舒適度，降低淋巴瘺發(fā)生風(fēng)險，提高上肢運(yùn)動動能，生活質(zhì)量較好，且安全性較高。