趙苗苗
(河南理工大學第一附屬醫(yī)院(焦作市第二人民醫(yī)院),河南 焦作 454000)
乳腺癌(Breast cancer,BC)為常見惡性腫瘤,約占女性惡性腫瘤的20%,且發(fā)病率受生活方式、生育延遲等因素影響呈上升趨勢,且趨于年輕化,表現(xiàn)為乳房異常腫塊、皮膚潰爛等[1,2]。目前BC 治療方法較多,如放化療、內(nèi)分泌治療、外科手術(shù)等,而手術(shù)仍是目前臨床治療BC 的主要手段,早期外科手術(shù)主張手術(shù)切除,但該術(shù)式雖能切除病灶,但組織分離嚴重,創(chuàng)傷較高[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,外科治療方式也在發(fā)生變化,腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為外科治療乳腺癌患者常用方式之一,能預防淋巴結(jié)遠端轉(zhuǎn)移,延長患者生存時間,但術(shù)后患者術(shù)后肢體功能異常、上肢淋巴水腫、腋窩塌陷畸形、淋巴瘺等并發(fā)癥發(fā)生風險較高,嚴重破壞女性第二性征,對患者造成嚴重離心創(chuàng)傷[4]。有研究報道,乳腺癌在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻實施乳房重建對恢復患者第二性征、改善患者生活質(zhì)量具有積極作用[5]。為進一步探究腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻進行腋周組織瓣修復的臨床優(yōu)勢,該研究選取本院53 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或即刻進行腋周組織瓣重建患者與術(shù)后未進行腋周組織瓣重建的53 例BC 患者進行對照研究。
選取2019 年1 月至2021 年5 月于我院接受乳腺癌淋巴結(jié)節(jié)清掃術(shù)的106 例BC 患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組,各 53 例。實驗組年齡 38~55 歲,平均47.53±3.44 歲;體重指數(shù)20.3~26.9 kg?m-2,平均23.61±1.53 kg?m-2;患病乳房:左側(cè)25 例,右側(cè)29 例;腫瘤位置(象限):外上25 例,外下9例,內(nèi)上14 例,內(nèi)下5 例;淋巴清掃數(shù)量11~26枚,平均18.96±3.22枚;臨床分期Ⅰ期15例,Ⅱ期26例,Ⅲa期12例。對照組年齡39~56歲,平均48.19±3.65 歲;體重指數(shù)20.5~27.6 kg?m-2,平均24.03±1.55 kg?m-2;患病乳房:左側(cè)27 例,右側(cè)26例;腫瘤位置(象限):外上22例,外下10 例,內(nèi)上15 例,內(nèi)下6 例;淋巴清掃數(shù)量13~27枚,平均19.61±3.06枚;臨床分期Ⅰ期16例,Ⅱ期28 例,Ⅲa期9 例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
納入標準:經(jīng)乳腺病史、觸診、乳腺彩超、X 線及病灶組織活檢聯(lián)合診斷,符合《腋窩陽性管理的證據(jù)審查:早期和局部晚期乳腺癌:診斷和管理》中BC 相關診斷,且臨床分期≤Ⅲa期[6];均為單側(cè)發(fā)病;生命指征穩(wěn)定,符合手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌癥者;病灶與皮膚、肌肉無粘連者;術(shù)前未接受其他相關治療者;患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:認知功能異?;蚓窦膊∮绊戓t(yī)患溝通者;腋窩肌外傷或手術(shù)史者;晚期BC 且病灶轉(zhuǎn)移重要器官、侵及肋骨、胸骨者;免疫功能、血液功能異常者;臟器功能異常者、嚴重代謝性疾病患者。
患者入院后完成凝血功能、心電圖、血常規(guī)、臟器功能、影像學及病灶活檢等相關內(nèi)容;設計皮瓣:患者站立,測量乳房高度,對患側(cè)腋前線、鎖骨中線、乳房下皺襞線進行標記,設計手術(shù)切口,依據(jù)情況設計腋周組織瓣;患者均由同一醫(yī)師團隊于無菌環(huán)境下進行手術(shù)。
對照組淋巴結(jié)清掃術(shù)后采用非即時腋周組織瓣重建:術(shù)前患側(cè)乳房皮下注射亞甲藍;患者全身麻醉取仰臥位,消毒鋪無菌巾;麻醉起效后依照設計行切口,清掃藍染淋巴結(jié)進行,切除病灶組織,進行病理檢查;確認藍染淋巴結(jié)徹底清除,置入負壓引流裝置,逐層縫合切口并進行加壓包扎。
實驗組淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻進行腋周組織瓣重建:取位、麻醉、病灶切除均同對照組,但術(shù)中保留胸大肌筋膜、后間隙脂肪組織,待病灶切除,以胸小肌帶蒂肌瓣將裸露腋靜脈覆蓋并與鄰近組織縫合固定;依照設計皮瓣游離第4、5 肋間附著點,切開胸小肌向上直至腋靜脈根部,操作過程中避免胸小肌神經(jīng)及血管損傷;對腋窩皮膚松弛采用真皮或皮下脂肪組織填充固定并進行腋窩塑形;確認滿意,縫合切口,置入引流裝置,常規(guī)進行包扎。
1.3.1 手術(shù)指標
記錄手術(shù)住院相關指標,包括引流時間、引流量、住院天數(shù)。
1.3.2 上肢功能障礙程度、腋窩外形、腋窩舒適度
以GEPI 法評估患側(cè)肢體活動百分比,包含前屈、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋及后伸等動作,百分比越高表示肢體活動障礙程度越高[7];采用腋窩外形McCarthy 評分評估腋窩外形,包括兩側(cè)腋窩對稱程度、皮膚彈性、腋窩凹陷度及皮膚觸感硬度,分值范圍:0~25 分。得分與腋窩外形呈正相關;以腋窩舒適度Kolcaba 評分評估腋窩舒適度,包含心理舒適度及生理舒適度兩個方面,其中生理舒適度分為:牽拉及緊繃感、麻木等,分值范圍:0~50 分,得分與腋窩舒適度呈正相關。
1.3.2 并發(fā)癥
觀察并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括切口感染、皮下積液、淋巴瘺。
1.3.4 生活質(zhì)量滿意度
以BREAST-Q量表進行評估,包含社交、體型、焦慮3 個量表,每個量表得分依據(jù)相應轉(zhuǎn)換得出0~100 分制,滿意:70~100 分,不滿意<70 分。
數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料采用Ridit檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。
相較于對照組,實驗組引流時間較短,引流量、住院天數(shù)較少(P<0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)指標比較(,n=53)
表1 兩組手術(shù)指標比較(,n=53)
注:與對照組相比,*P<0.05。
實驗組術(shù)后患側(cè)肢體活動百分比明顯低于對照組,McCarthy、Kolcaba 評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 患側(cè)肢體活動百分比、McCarthy、Kolcaba 評分(,n=53)
表2 患側(cè)肢體活動百分比、McCarthy、Kolcaba 評分(,n=53)
注:與對照組相比,*P<0.05。
兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異(P>0.05);實驗組淋巴瘺發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。見表3。
表3 兩組并發(fā)癥情況比較(例(%),n=53)
相較于對照組,實驗組焦慮占比較低,社交、體型滿意度較高(P<0.05)。見表4。
表4 兩組生活質(zhì)量滿意度比較(例(%),n=53)
外科手術(shù)作為主要治療手段,成功關鍵在于淋巴結(jié)清除是否徹底[8]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是BC 常用淋巴結(jié)清掃方式,該操作清掃范圍較大,能升高靜脈壓,損傷上肢淋巴通路,加快結(jié)締組織增生,淋巴瘺、淋巴管炎發(fā)生風險較高,影響淋巴管縮張和新生功能[9,10]。隨著臨床研究深入,淋巴結(jié)清掃中進行乳房重建為BC 的臨床治療提供了新的選擇,該術(shù)能彌補傳統(tǒng)手術(shù)缺陷,確保乳房生理形態(tài),在改善患者預后方面展現(xiàn)了良好的應用前景。多項研究顯示,腋窩淋巴清掃術(shù)中進行乳房重建在預防腋窩組織塌陷,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面的優(yōu)勢[11,13]。
本研究BC 淋巴結(jié)清掃術(shù)后嘗試即刻進行腋周組織瓣修復,結(jié)果顯示,相較于對照組,實驗組引流時間較短,住院天數(shù)、引流量較少,提示BC 淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻進行腋窩創(chuàng)面修復能改善引流情況,有助于術(shù)后恢復,可能與腋周組織瓣修復能促進組織液吸收、加快淋巴通道恢復有關。上肢功能障礙、腋窩外形與舒適度是是造成患者術(shù)后生活質(zhì)量下降的主要原因,本研究顯示,實驗組患側(cè)肢體活動百分比低于對照組,腋窩外形McCarthy 評分、舒適度Kolcaba評分均高于對照組,提示BC 患者術(shù)后即刻修復腋周組織瓣,能改善上肢功能,提高腋窩外形美觀度及術(shù)式度,究其原因是活體組織瓣進行修復能形成組織墊效應,腋窩組織厚度,進而改善腋窩外形及減輕腋窩瘢痕纖維化。本研究還顯示,術(shù)后兩組并發(fā)癥總發(fā)生率間無顯著差異,提BC 患者術(shù)后即刻修復腋周組織瓣具有較好安全性,但實驗組淋巴瘺發(fā)生率低于對照組,與趙北永等研究基本一致[14],提示BC 術(shù)后即刻進行腋周組織瓣修復在降低淋巴瘺風險方面具有顯著優(yōu)勢,考慮原因為帶蒂組織瓣中的毛細血管有助于局部循環(huán)建立,為淋巴管新生創(chuàng)造良好條件,促進淋巴通道恢復正常。本研究還顯示,即刻進行腋窩組織修復能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。
綜上所述,BC 患者行淋巴清掃術(shù)后即刻行腋周組織瓣修復能有效改善引流情況,提高腋窩美觀度及舒適度,降低淋巴瘺發(fā)生風險,提高上肢運動動能,生活質(zhì)量較好,且安全性較高。