趙苗苗

（河南理工大學第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院），河南 焦作 454000)

乳腺癌（Breast cancer，BC）為常見惡性腫瘤，約占女性惡性腫瘤的20%，且發(fā)病率受生活方式、生育延遲等因素影響呈上升趨勢，且趨于年輕化，表現(xiàn)為乳房異常腫塊、皮膚潰爛等[1,2]。目前BC 治療方法較多，如放化療、內(nèi)分泌治療、外科手術等，而手術仍是目前臨床治療BC 的主要手段，早期外科手術主張手術切除，但該術式雖能切除病灶，但組織分離嚴重，創(chuàng)傷較高[3]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，外科治療方式也在發(fā)生變化，腋窩淋巴結(jié)清掃術已成為外科治療乳腺癌患者常用方式之一，能預防淋巴結(jié)遠端轉(zhuǎn)移，延長患者生存時間，但術后患者術后肢體功能異常、上肢淋巴水腫、腋窩塌陷畸形、淋巴瘺等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，嚴重破壞女性第二性征，對患者造成嚴重離心創(chuàng)傷[4]。有研究報道，乳腺癌在腋窩淋巴結(jié)清掃術后即刻實施乳房重建對恢復患者第二性征、改善患者生活質(zhì)量具有積極作用[5]。為進一步探究腋窩淋巴結(jié)清掃術后即刻進行腋周組織瓣修復的臨床優(yōu)勢，該研究選取本院53 腋窩淋巴結(jié)清掃術或即刻進行腋周組織瓣重建患者與術后未進行腋周組織瓣重建的53 例BC 患者進行對照研究。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月于我院接受乳腺癌淋巴結(jié)節(jié)清掃術的106 例BC 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各 53 例。實驗組年齡 38～55 歲，平均47.53±3.44 歲；體重指數(shù)20.3～26.9 kg?m-2，平均23.61±1.53 kg?m-2；患病乳房：左側(cè)25 例，右側(cè)29 例；腫瘤位置（象限）：外上25 例，外下9例，內(nèi)上14 例，內(nèi)下5 例；淋巴清掃數(shù)量11～26枚，平均18.96±3.22枚；臨床分期Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲa期12例。對照組年齡39～56歲，平均48.19±3.65 歲；體重指數(shù)20.5～27.6 kg?m-2，平均24.03±1.55 kg?m-2；患病乳房：左側(cè)27 例，右側(cè)26例；腫瘤位置（象限）：外上22例，外下10 例，內(nèi)上15 例，內(nèi)下6 例；淋巴清掃數(shù)量13～27枚，平均19.61±3.06枚；臨床分期Ⅰ期16例，Ⅱ期28 例，Ⅲa期9 例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：經(jīng)乳腺病史、觸診、乳腺彩超、X 線及病灶組織活檢聯(lián)合診斷，符合《腋窩陽性管理的證據(jù)審查：早期和局部晚期乳腺癌：診斷和管理》中BC 相關診斷，且臨床分期≤Ⅲa期[6]；均為單側(cè)發(fā)??；生命指征穩(wěn)定，符合手術指征且無手術禁忌癥者；病灶與皮膚、肌肉無粘連者；術前未接受其他相關治療者；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：認知功能異常或精神疾病影響醫(yī)患溝通者；腋窩肌外傷或手術史者；晚期BC 且病灶轉(zhuǎn)移重要器官、侵及肋骨、胸骨者；免疫功能、血液功能異常者；臟器功能異常者、嚴重代謝性疾病患者。

1.2 方法

患者入院后完成凝血功能、心電圖、血常規(guī)、臟器功能、影像學及病灶活檢等相關內(nèi)容；設計皮瓣：患者站立，測量乳房高度，對患側(cè)腋前線、鎖骨中線、乳房下皺襞線進行標記，設計手術切口，依據(jù)情況設計腋周組織瓣；患者均由同一醫(yī)師團隊于無菌環(huán)境下進行手術。

對照組淋巴結(jié)清掃術后采用非即時腋周組織瓣重建：術前患側(cè)乳房皮下注射亞甲藍；患者全身麻醉取仰臥位，消毒鋪無菌巾；麻醉起效后依照設計行切口，清掃藍染淋巴結(jié)進行，切除病灶組織，進行病理檢查；確認藍染淋巴結(jié)徹底清除，置入負壓引流裝置，逐層縫合切口并進行加壓包扎。

實驗組淋巴結(jié)清掃術后即刻進行腋周組織瓣重建：取位、麻醉、病灶切除均同對照組，但術中保留胸大肌筋膜、后間隙脂肪組織，待病灶切除，以胸小肌帶蒂肌瓣將裸露腋靜脈覆蓋并與鄰近組織縫合固定；依照設計皮瓣游離第4、5 肋間附著點，切開胸小肌向上直至腋靜脈根部，操作過程中避免胸小肌神經(jīng)及血管損傷；對腋窩皮膚松弛采用真皮或皮下脂肪組織填充固定并進行腋窩塑形；確認滿意，縫合切口，置入引流裝置，常規(guī)進行包扎。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標

記錄手術住院相關指標，包括引流時間、引流量、住院天數(shù)。

1.3.2 上肢功能障礙程度、腋窩外形、腋窩舒適度

以GEPI 法評估患側(cè)肢體活動百分比，包含前屈、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋及后伸等動作，百分比越高表示肢體活動障礙程度越高[7]；采用腋窩外形McCarthy 評分評估腋窩外形，包括兩側(cè)腋窩對稱程度、皮膚彈性、腋窩凹陷度及皮膚觸感硬度，分值范圍：0～25 分。得分與腋窩外形呈正相關；以腋窩舒適度Kolcaba 評分評估腋窩舒適度，包含心理舒適度及生理舒適度兩個方面，其中生理舒適度分為：牽拉及緊繃感、麻木等，分值范圍：0～50 分，得分與腋窩舒適度呈正相關。

1.3.2 并發(fā)癥

觀察并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括切口感染、皮下積液、淋巴瘺。

1.3.4 生活質(zhì)量滿意度

以BREAST-Q量表進行評估，包含社交、體型、焦慮3 個量表，每個量表得分依據(jù)相應轉(zhuǎn)換得出0～100 分制，滿意：70～100 分，不滿意＜70 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較

相較于對照組，實驗組引流時間較短，引流量、住院天數(shù)較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（，n=53）

表1 兩組手術指標比較（，n=53）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 兩組患側(cè)肢體活動百分比、McCarthy 評分、Kolcaba 評分比較

實驗組術后患側(cè)肢體活動百分比明顯低于對照組，McCarthy、Kolcaba 評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 患側(cè)肢體活動百分比、McCarthy、Kolcaba 評分（，n=53）

表2 患側(cè)肢體活動百分比、McCarthy、Kolcaba 評分（，n=53）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）；實驗組淋巴瘺發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較（例（%），n=53）

2.4 兩組生活質(zhì)量滿意度比較

相較于對照組，實驗組焦慮占比較低，社交、體型滿意度較高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量滿意度比較（例（%），n=53）

3 討論

外科手術作為主要治療手段，成功關鍵在于淋巴結(jié)清除是否徹底[8]。腋窩淋巴結(jié)清掃術是BC 常用淋巴結(jié)清掃方式，該操作清掃范圍較大，能升高靜脈壓，損傷上肢淋巴通路，加快結(jié)締組織增生，淋巴瘺、淋巴管炎發(fā)生風險較高，影響淋巴管縮張和新生功能[9,10]。隨著臨床研究深入，淋巴結(jié)清掃中進行乳房重建為BC 的臨床治療提供了新的選擇，該術能彌補傳統(tǒng)手術缺陷，確保乳房生理形態(tài)，在改善患者預后方面展現(xiàn)了良好的應用前景。多項研究顯示，腋窩淋巴清掃術中進行乳房重建在預防腋窩組織塌陷，減少術后并發(fā)癥發(fā)生等方面的優(yōu)勢[11,13]。

本研究BC 淋巴結(jié)清掃術后嘗試即刻進行腋周組織瓣修復，結(jié)果顯示，相較于對照組，實驗組引流時間較短，住院天數(shù)、引流量較少，提示BC 淋巴結(jié)清掃術后即刻進行腋窩創(chuàng)面修復能改善引流情況，有助于術后恢復，可能與腋周組織瓣修復能促進組織液吸收、加快淋巴通道恢復有關。上肢功能障礙、腋窩外形與舒適度是是造成患者術后生活質(zhì)量下降的主要原因，本研究顯示，實驗組患側(cè)肢體活動百分比低于對照組，腋窩外形McCarthy 評分、舒適度Kolcaba評分均高于對照組，提示BC 患者術后即刻修復腋周組織瓣，能改善上肢功能，提高腋窩外形美觀度及術式度，究其原因是活體組織瓣進行修復能形成組織墊效應，腋窩組織厚度，進而改善腋窩外形及減輕腋窩瘢痕纖維化。本研究還顯示，術后兩組并發(fā)癥總發(fā)生率間無顯著差異，提BC 患者術后即刻修復腋周組織瓣具有較好安全性，但實驗組淋巴瘺發(fā)生率低于對照組，與趙北永等研究基本一致[14]，提示BC 術后即刻進行腋周組織瓣修復在降低淋巴瘺風險方面具有顯著優(yōu)勢，考慮原因為帶蒂組織瓣中的毛細血管有助于局部循環(huán)建立，為淋巴管新生創(chuàng)造良好條件，促進淋巴通道恢復正常。本研究還顯示，即刻進行腋窩組織修復能提高患者術后生活質(zhì)量。

綜上所述，BC 患者行淋巴清掃術后即刻行腋周組織瓣修復能有效改善引流情況，提高腋窩美觀度及舒適度，降低淋巴瘺發(fā)生風險，提高上肢運動動能，生活質(zhì)量較好，且安全性較高。