楊衛(wèi)紅，陸維莎，張成，李文獻，譚放

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031)

麻醉監(jiān)測管理(monitored anesthesia care，MAC)目前已廣泛應用于手術(shù)中[1-2]，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)難度大、時間長、操作精細，且要求手術(shù)鎮(zhèn)痛完全，患者充分安靜，這也對眼科MAC如何實施提出了更高的要求[3-4]。右美托咪定作為新一代高度選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用而無呼吸抑制的特性，在臨床應用上日益引起重視[5-6]。本研究擬通過與傳統(tǒng)MAC藥物咪唑安定比較，觀察右美托咪定行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中應用的效果、安全性，探討其應用可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

收集復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院2019年3月至2019年9月期間擬行視網(wǎng)膜手術(shù)的患者。入選標準：選擇擇期行視網(wǎng)膜手術(shù)患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)I～II級，29～76歲，男16例，女24例。患者被隨機分為咪唑安定組(M組，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031071，規(guī)格信息：5 mL:5 mg)和右美托咪定組(D組，揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20183219，規(guī)格信息：2 mL:0.2 mg)，每組各20例，同時采用雙盲法進行實驗，即麻醉師和患者均不知道所用麻醉誘導藥品名稱和分組的情況下進行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)麻醉和數(shù)據(jù)記錄。排除標準：術(shù)前合并有嚴重心肝腎功能異常、聽力障礙、對麻醉藥物過敏及精神異常不能配合的患者。

本研究獲得復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準(批號2019007-1)，符合《赫爾辛基宣言》。所有患者充分告知后簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)訪視，禁食禁飲，無任何術(shù)前麻醉用藥?；颊呷胧中g(shù)室后開放外周靜脈，應用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)平均動脈血壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，同時行腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀監(jiān)測。手術(shù)期的麻醉誘導：D組先使用右美托咪定0.8 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完成，單次推注追加劑量0.3 μg/kg；M組先使用單次推注咪唑安定30 μg/kg，追加劑量10 μg/kg，同時監(jiān)測和調(diào)整麻醉深度并維持BIS值在70～90間，BIS值高于90追加右美及咪唑安定的劑量。根據(jù)術(shù)中患者的疼痛需求酌情使用羥考酮0.05 mg/kg靜脈注射。手術(shù)結(jié)束后患者進入復蘇室后均觀察30 min后送返病房。

1.3 觀察和評價指標

1.3.1 一般資料

年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病史、近期(2周內(nèi))上呼吸道感染史等。記錄手術(shù)時間和麻醉時間。

1.3.2 血流動力學和呼吸變化

無創(chuàng)MAP、HR、RR、SpO2和BIS分別于麻醉前、給藥即刻(0 min)、給藥后每隔5 min記錄相應數(shù)據(jù)持續(xù)至1 h以及復蘇期30 min的記錄。

1.3.3 麻醉效果評價

Ramsay鎮(zhèn)靜評分：患者焦慮或激動不安為1分；患者平靜合作，具有定向力為2分；患者嗜睡，能聽從指令為3分；患者入睡，大聲呼喚反應敏捷為4分；患者入睡，大聲呼喚反應遲鈍為5分；患者入睡，對刺激無反應為6分。分別于麻醉前、給藥即刻、給藥后每隔5 min記錄持續(xù)至1 h、以及復蘇30 min期間每隔5 min的多次評價，如果評分＜2或BIS＞90則使用同種藥物進行維持補救，記錄補救劑量和次數(shù)。

疼痛數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale，NRS疼痛評分)：將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0分表示無痛，1～2分代表輕度疼痛(能忍受，無需止痛處理)，3～4分代表中度疼痛(較難忍受，需要適當止痛處理)，5～10分重度及劇烈疼痛(無法忍受，必須立即止痛處理)，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。在手術(shù)期間的麻醉前、給藥即刻、給藥后每隔5 min評價記錄持續(xù)至1 h(即手術(shù)期每個患者共有13個時間點的評分，每組共260次評分)，在復蘇期間每隔5 min評價記錄持續(xù)至30 min(即復蘇期每個患者共有7個時間點的評分，每組共140次評分)。如果出現(xiàn)評分3及以上情況則使用羥考酮0.05 mg/kg靜脈注射補救，記錄補救劑量和次數(shù)。

手術(shù)期及復蘇期不良反應，包括術(shù)中體動躁動、低氧、呻吟多話、術(shù)中遺忘及術(shù)后口干、惡心、眩暈、昏睡等。

手術(shù)醫(yī)生及患者麻醉效果評分：將麻醉滿意程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示最不滿意，10代表最滿意。手術(shù)結(jié)束時分別記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料和等級資料以例(%)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

兩組年齡、性別、BMI、ASA級別相關(guān)基礎(chǔ)疾病發(fā)生率、手術(shù)時間、麻醉時間和近期2周上呼吸道感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05，表1)。兩組麻醉前的心率、MAP、呼吸頻率、SpO2、BIS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

表1 患者基本資料的比較(n=20)Table 1 Comparison of basic data of patients (n=20)

2.2 麻醉手術(shù)期及復蘇期的監(jiān)測指標比較

與麻醉前比較，D組用藥后10 min內(nèi)的心率、血壓下降差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且用藥后10 min內(nèi)D組心率下降幅度較M組更大(P＜0.05；圖1，2)。兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分在術(shù)中和復蘇期間差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。手術(shù)期間D組的NRS疼痛評分顯著低于M組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)；復蘇期間，D組的NRS疼痛評分顯著低于M組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001；表2)。

表2 手術(shù)期和復蘇期NRS疼痛評分比較(n=20)Table 2 Comparison of NRS pain score during the operation and resuscitation (n=20)

圖1 手術(shù)過程中不同時間點的HR(A)、MAP(B)、RR(B)、SpO2(D)、BIS(E)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(F)的波動差異Figure 1 Changes in HR (A),MAP (B),ventilatory frequency (C),SpO2 (D),BIS (E) and Ramsay sedation score (F) during the operation

2.3 術(shù)中不良反應和麻醉效果比較

D組術(shù)中患者體動躁動發(fā)生率、羥考酮使用率低于M組(P＜0.05)，D組患者口干的發(fā)生率高于M組(P＜0.05)。M組有3例低氧(SpO2＜95 mmHg)，但與D組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術(shù)醫(yī)生和患者的麻醉效果評價D組顯著高于M組(P＜0.001，表3)。

表3 麻醉不良反應及麻醉效果情況比較(n=20)Table 3 Comparison of adverse reactions and surgeon’s &patient’s anesthesia effect score (n=20)

圖2 復蘇過程中不同時間點的HR(A)、MAP(B)、RR(C)、SpO2(D)、BIS(E)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(F)的波動差異Figure 2 : Changes in HR (A),MAP (B),RR (C),SpO2 (D),BIS (E) and Ramsay sedation score (F) during the resuscitation

3 討論

本研究針對眼科手術(shù)MAC的臨床應用，進行前瞻性、隨機化雙盲對照研究設(shè)計，選擇具有臨床應用潛力的新型藥物右美托咪定和傳統(tǒng)藥物咪唑安定進行對照，從MAC管理的多個時間點進行動態(tài)監(jiān)測和評價鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、呼吸循環(huán)狀態(tài)的客觀指標，以及手術(shù)醫(yī)生和患者的主觀感受，探討一種更為合理高效的MAC方案。

視網(wǎng)膜手術(shù)時間長、操作精細，要求患者充分安靜、合作、制動，僅在球后或球旁神經(jīng)阻滯麻醉下進行，牽拉、切割等手術(shù)操作刺激常使患者感到疼痛[3,7]，而手術(shù)鋪巾覆蓋患者頭面部，也加重其緊張焦慮，而全身麻醉插管操作較為煩瑣,費用也高[8-9]。右美托咪定作為新一代高度選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)及維持交感與副交感的平衡的作用[10-11]。據(jù)文獻[12]報道，右美托咪定作用于腦和脊髓的α2-AR，通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的轉(zhuǎn)導。在手術(shù)中，右美托咪定組(D組)的NRS疼痛評分低于M組，羥考酮使用率顯著低于咪唑安定組(M組)，表明右美托咪定術(shù)中鎮(zhèn)痛效果完善，可大大減少了羥考酮的使用量。在復蘇期間，D組的NRS疼痛評分顯著低于M組，也表明右美托咪定術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果較好。

本研究中兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分無顯著差異，但D組術(shù)中患者無意識體動躁動發(fā)生率顯著低于M組。M組有3例低氧(SpO2＜95 mmHg)，但與D組相比差異無統(tǒng)計學意義。既往臨床研究[13]報道，在臨床用藥范圍內(nèi)右美托咪定可達到與咪達唑侖相同的鎮(zhèn)靜效果，但其有自身的獨特性，它無明顯呼吸抑制作用及術(shù)中遺忘作用。本研究中D組患者口干的發(fā)生率顯著高于M組，這與右美托咪定α2受體激動藥效有關(guān)[14]。本研究表明手術(shù)醫(yī)生及患者對D組麻醉效果評分顯著高于M組，說明右美托咪定更有利于眼科手術(shù)的安靜制動，減少了患者的體動呻吟，明顯減輕了患者的疼痛，讓患者在淺睡眠中舒適配合度過手術(shù)，有效緩解了患者的焦慮及不安，提高了手術(shù)醫(yī)生的滿意度。

右美托咪定可減輕手術(shù)刺激及麻醉所引起的應激反應，維持血流動力學平穩(wěn)[15]。右美托咪定作用于突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低了血漿中兒茶酚胺的濃度，通過激動突觸后膜受體，右美托咪定抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降，Allam等[16]研究顯示：右美托咪定作用于延髓孤束核，可產(chǎn)生抗交感的作用，造成低血壓和心動過緩。本研究中在手術(shù)剛開始時，在開瞼器突然加壓于眼眶，牽引眼肌等手術(shù)刺激下，D組的HR較術(shù)前有明顯下降，MAP有一過性明顯上升后下降，但HR和MAP仍在正常范圍內(nèi)，這提示患者處于較為放松的狀態(tài)，也有利于減少手術(shù)應激，有助于術(shù)中穩(wěn)定血流動力學指標。既往研究[17-18]表明：右美托咪定相關(guān)的血流動力學的改變會產(chǎn)生降低眼內(nèi)壓的效果，有助于提高手術(shù)成功率，對圍手術(shù)期視力恢復有保護性作用。

本研究中M組發(fā)生3例低氧血癥伴鎮(zhèn)靜過深，呼喚患者后恢復正常。MAC中最常見和最危險的并發(fā)癥是通氣不足，常規(guī)監(jiān)測中SpO2有一定滯后性，很難從監(jiān)護儀上及時反應出來，而鼻導管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)準確性差，因此要求麻醉醫(yī)生術(shù)中連續(xù)觀察患者的胸廓活動，呼吸頻率的運動等情況，以防止呼吸意外的發(fā)生。MAC期間對鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測也很重要，臨床上常用的評估方法分評分系統(tǒng)和麻醉深度監(jiān)測儀兩大類，評分系統(tǒng)類包括Ramsay評分、警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)、NRS疼痛評分等[19]。BIS監(jiān)測儀的使用不可或缺，它可以及時判斷麻醉的深度并及時進行調(diào)整，增加了麻醉醫(yī)生的可操作性，技術(shù)的提高大大提升了MAC麻醉在眼科手術(shù)中應用的安全性[20]。

本研究尚存在一些不足。首先，監(jiān)測時間較短，隨訪僅至術(shù)后第2天出院時，信息不夠詳盡，如術(shù)后睡眠情況，有無多夢入睡困難等，本研究未進一步統(tǒng)計分析；其次，本研究樣本量較小、且納入年齡29～76歲的研究對象，對于其他人群如更高齡患者、青少年人群是否存在同樣的研究結(jié)果需要進一步的研究來證實。

綜上所述，在視網(wǎng)膜手術(shù)中應用右美托唑定實施監(jiān)護麻醉，可達到較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和降低血壓的目的，減少術(shù)中牽拉反射，為手術(shù)創(chuàng)造了較穩(wěn)定的血流動力學，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，患者圍手術(shù)期的不良反應少，在麻醉效果的主觀評價上獲得了患者和手術(shù)醫(yī)生的認可。

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