楊淑璇，杜小麗，毋朝霞，陳偉健，梁肖霞，文先杰

(佛山市第二人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

由于畏懼疼痛、緊張情緒及無(wú)法安靜配合，小兒接受眼瞼腫物刮除手術(shù)一般需要采取全身麻醉[1-2]。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)、麻醉藥物快速發(fā)展，小兒眼瞼手術(shù)可采取保留自主呼吸的全身麻醉，常用丙泊酚和七氟烷麻醉。丙泊酚是目前應(yīng)用最廣泛的靜脈全身麻醉藥，具有起效快、作用強(qiáng)、蘇醒快等優(yōu)勢(shì)，但其呼吸抑制和注射痛的發(fā)生率較高。七氟烷具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)和蘇醒快，常用于小兒麻醉誘導(dǎo)和維持，但其導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較靜脈麻醉藥高，同時(shí)，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高[3-5]。鹽酸艾司氯胺酮是氯胺酮右旋異構(gòu)體，主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和阿片受體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是鹽酸氯胺酮的2倍且不良反應(yīng)發(fā)生率更低、代謝速度更快[6-9]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于鹽酸艾司氯胺酮在小兒眼瞼腫物手術(shù)麻醉效果的報(bào)道較少，艾司氯胺酮能否減少術(shù)后疼痛、降低蘇醒躁動(dòng)和惡心嘔吐的發(fā)生率尚不清楚。本研究通過(guò)觀察鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于小兒眼瞼腫物刮除術(shù)的術(shù)后疼痛評(píng)分、蘇醒躁動(dòng)和惡心嘔吐的發(fā)生率以及血流動(dòng)力學(xué)和呼吸等指標(biāo)，評(píng)價(jià)鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在小兒眼瞼腫物刮除術(shù)麻醉中的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者家屬簽署書(shū)面同意書(shū)后。選擇2020年11月至2021年7月在佛山市第二人民醫(yī)院擇期行眼瞼腫物刮除術(shù)患兒70例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)I級(jí)，年齡1～10歲，隨機(jī)分為A組和B組(n=35)，A組采用七氟烷聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉，B組采用鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能異常；先天性心臟?。唤诔霈F(xiàn)上呼吸道感染者；肝腎功能異常；凝血功能異常；麻醉手術(shù)史或存在本研究相關(guān)藥物禁忌證或過(guò)敏史；神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；蛘J(rèn)知功能障礙。

1.2 麻醉方法

兩組患兒常規(guī)禁食禁飲，均在病房行靜脈留置針穿刺。進(jìn)入手術(shù)室等候區(qū)后由父母陪伴，麻醉醫(yī)生在等候區(qū)實(shí)施靜脈注射丙泊酚2 mg/kg基礎(chǔ)麻醉。進(jìn)入手術(shù)間后常規(guī)面罩吸氧，采用飛利浦監(jiān)護(hù)儀(飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)伯布林根有限公司，型號(hào)：IntelliVue MX500)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NBP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、脈搏(pulse rate，PR)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)。兩組患兒均采用非插管靜脈全身麻醉或麻醉機(jī)[德?tīng)柛襻t(yī)療設(shè)備(上海)有限公司，型號(hào)：Fabius plus]面罩七氟醚全憑吸入麻醉，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。A組采用丙泊酚聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉，使用丙泊酚2 mg/kg聯(lián)合8%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：17091731)(新鮮氧流量5 L/min)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待七氟醚呼末濃度達(dá)到4%后調(diào)整吸入濃度，使其維持在4%濃度，縫皮時(shí)將七氟醚濃度降至2%。B組采用丙泊酚聯(lián)合鹽酸艾司氯胺酮(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：201222BL)復(fù)合麻醉，使用丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：E21051607)2 mg/kg聯(lián)合鹽酸艾司氯胺酮0.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)過(guò)程如出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)追加鹽酸艾司氯胺酮0.25 mg/kg。兩組患兒術(shù)中均使用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS；COVIDIEN)麻醉深度監(jiān)測(cè)，維持BIS值在45～55。兩組患兒術(shù)畢時(shí)停用麻醉藥物，同時(shí)由術(shù)者使用1%利多卡因1 mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉預(yù)防術(shù)后疼痛，并送至麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇觀察，在蘇醒期出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng)的，使用丙泊酚2 mg/kg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒誘導(dǎo)時(shí)間(從給藥到患兒意識(shí)消失的總時(shí)長(zhǎng))、手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束的總時(shí)長(zhǎng))、蘇醒時(shí)間(從終止麻醉藥物的給予至患兒睜眼并對(duì)外界刺激做出反應(yīng)的總時(shí)長(zhǎng))、復(fù)蘇總時(shí)間(從終止麻醉藥物的給予至患兒恢復(fù)正常的意識(shí)和認(rèn)知能力返回病房的總時(shí)長(zhǎng))；監(jiān)測(cè)兩組患兒麻醉前、麻醉5 min后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)及手術(shù)完成時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及呼吸頻率變化，記錄兩組患兒蘇醒后即刻、返回病房即刻的東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分量表(Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS)疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、惡心嘔吐評(píng)分。統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

采用修訂的CHEOPS法記錄患兒術(shù)后拔管即刻、患兒送返病房前的疼痛評(píng)分(記錄最高分值)。本疼痛行為評(píng)分包含6項(xiàng)疼痛行為類型：哭鬧、面部表情、言語(yǔ)、腿部運(yùn)動(dòng)、軀體活動(dòng)、傷口可觸摸程度。每個(gè)類別的分值為0～2或者是1～3，分值4～13分，總分低于6分認(rèn)為沒(méi)有疼痛。當(dāng)CHEOPS評(píng)分＞6分時(shí)，靜脈給予曲馬多1 mg/kg并間隔至少10 min給予相同劑量直至疼痛緩解。

采用4分法對(duì)各組患兒麻醉誘導(dǎo)分離焦慮及躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定：1分為小兒處于平靜狀態(tài)中無(wú)需進(jìn)行任何干預(yù)措施；2分為小兒只需采取簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行安慰，可離開(kāi)父母；3分為尖叫激動(dòng)；4分為侵略性小兒，必須限制小兒，避免受到傷害。

采用4分法記錄小兒術(shù)后惡心嘔吐情況：1分為無(wú)惡心嘔吐；2分為僅有惡心；3分為嘔吐1次；4分為嘔吐2次及以上。每隔5 min記錄惡心嘔吐的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=35)Table 1 General information between the two groups (n=35)

2.2 麻醉過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)水平及呼吸頻率變化比較

兩組患兒麻醉前、麻醉5 min后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)及手術(shù)完成時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及呼吸頻率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患兒麻醉血流動(dòng)力學(xué)水平變化及呼吸頻率比較(n=35，)Table 2 The haemodynamics and respiratory frequency changes during the anaesthetic process between the two groups (n=35，)

表2 兩組患兒麻醉血流動(dòng)力學(xué)水平變化及呼吸頻率比較(n=35，)Table 2 The haemodynamics and respiratory frequency changes during the anaesthetic process between the two groups (n=35，)

2.3 兩組麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇情況比較

兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組患兒蘇醒時(shí)間為(18.71±4.15) min，與A組比較，B組蘇醒時(shí)間顯著降低。B組復(fù)蘇總時(shí)間為(45.09±8.62) min，明顯低于A組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇情況比較(n=35，)Table 3 Anesthesia induction and recovery time between two groups (n=35，)

表3 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇情況比較(n=35，)Table 3 Anesthesia induction and recovery time between two groups (n=35，)

與A組比較，*P＜0.05。Compared with group A,*P＜0.05.

2.4 兩組患兒蘇醒后即刻、返回病房即刻的CHEOPS疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、惡心嘔吐評(píng)分比較

B組患兒蘇醒后即刻及返回病房即刻CHEOPS疼痛評(píng)分為7.23±1.80和5.74±1.01，顯著低于A組患兒CHEOPS疼痛評(píng)分(P＜0.05)。B組患兒蘇醒后即刻及返回病房即刻躁動(dòng)評(píng)分為1.43±0.74和1.14±0.36，顯著低于A組患兒躁動(dòng)評(píng)分(P＜0.05)。B組患兒蘇醒后即刻及返回病房即刻惡心嘔吐評(píng)分為1.34±0.68和1.11±0.32，明顯低于A組患者(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患兒蘇醒后即刻、返回病房即刻的CHEOPS疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、惡心嘔吐評(píng)分比較Table 4 Comparison of CHEOPS pain scores,agitation scores and nausea and vomiting scores immediately after the patients awakened and sent back to the ward between the two groups

2.5 兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率比較

根據(jù)4分法記錄的兩組患兒蘇醒后即刻及出室送返病房時(shí)惡心嘔吐評(píng)分，進(jìn)行比對(duì)統(tǒng)計(jì)，顯示B組患兒蘇醒后即刻及出室送返病房時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐(評(píng)分為2分及以上)的概率明顯低于A組(P＜0.05，表5)。

表5 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率對(duì)比(n=35)Table 5 Nausea and vomiting after curettage of eyelid tumors between two groups (n=35)

3 討論

兒科手術(shù)時(shí)通?；純翰荒芘浜希枰砺樽韥?lái)完成各類手術(shù)。小兒眼瞼腫物手術(shù)時(shí)間比較短，要求患者麻醉誘導(dǎo)迅速、起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、蘇醒快、復(fù)蘇平穩(wěn)、對(duì)呼吸循環(huán)影響小，以往眼瞼手術(shù)通常采用七氟醚吸入麻醉或丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥[3]。七氟烷作為一種血?dú)夥峙湎禂?shù)低、麻醉效能強(qiáng)的吸入麻醉藥，麻醉誘導(dǎo)快，蘇醒迅速，是小兒麻醉誘導(dǎo)和維持的常用吸入麻醉藥之一[10]。七氟醚等吸入麻醉雖能提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但對(duì)于一些短小手術(shù)，面罩吸入七氟醚時(shí)麻醉深度不易調(diào)控，且易造成環(huán)境污染，同時(shí)七氟醚麻醉蘇醒期易發(fā)生躁動(dòng)、譫妄，影響患兒蘇醒質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生墜床、氣道損傷、引發(fā)傷口出血等不良。七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)，一方面與患兒年齡小，心理及生理發(fā)育不成熟，對(duì)陌生環(huán)境容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理有關(guān)，另一方面，七氟醚蘇醒期肺泡濃度下降過(guò)快、術(shù)后疼痛也是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的重要原因。丙泊酚等靜脈麻醉藥雖具有良好的鎮(zhèn)靜作用，但因其無(wú)鎮(zhèn)痛作用，且本身注射痛發(fā)生率高，有呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其單獨(dú)用于小兒非插管靜脈麻醉。阿片類藥物雖具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但其呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高，用于小兒麻醉存在一定安全隱患[11]。

鹽酸艾司氯胺酮是一種具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，通過(guò)阻斷NMDA受體達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，與普通氯胺酮比較，精神癥狀、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率更低[12-13]。本研究觀察了鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚與七氟烷聯(lián)合丙泊酚的兩種麻醉方法在小兒眼瞼腫物刮除術(shù)中的臨床應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間無(wú)顯著差異，B組患兒蘇醒后即刻及返回病房即刻CHEOPS疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、惡心嘔吐評(píng)分均明顯低于A組。上述研究結(jié)果表明：鹽酸艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛作用和降低蘇醒期躁動(dòng)以及惡心嘔吐發(fā)生率的作用，這可能與其阻斷NMDA受體有關(guān)[14-16]。艾司氯胺酮可以通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NMDA受體，抑制中樞神經(jīng)敏感化，在急慢性疼痛治療中有較好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)鹽酸艾司氯胺酮對(duì)呼吸影響較小，艾司氯胺酮可通過(guò)增加二氧化碳敏感性通氣而刺激呼吸，使用安全性較高。

鹽酸艾司氯胺酮在國(guó)內(nèi)上市后被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期麻醉和鎮(zhèn)痛，多項(xiàng)研究[17-19]表明在圍手術(shù)期各階段使用鹽酸艾司氯胺酮，均能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，并可作為區(qū)域阻滯阻滯不全的補(bǔ)充，有良好應(yīng)用前景。同時(shí)也應(yīng)注意鹽酸艾司氯胺酮的一些不良反應(yīng)，如呼吸道分泌物增多、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用過(guò)程中注意及時(shí)吸引避免誤吸。艾司氯胺酮一定程度導(dǎo)致多夢(mèng)、噩夢(mèng)等精神方面不良反應(yīng)以及血壓、顱內(nèi)壓和眼壓升高，心率增快等不良反應(yīng)[19-21]。兩組患兒麻醉前、麻醉5 min后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)及手術(shù)完成時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及呼吸頻率比較無(wú)顯著差異，提示鹽酸艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行小兒麻醉，能提供良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，較丙泊酚聯(lián)合七氟烷安全性更高，可避免醫(yī)務(wù)人員吸入揮發(fā)性麻醉氣體，威脅人體健康。

綜上所述，鹽酸艾司氯胺酮應(yīng)用于小兒眼瞼腫物刮除術(shù)，能提供良好麻醉鎮(zhèn)痛效果，降低躁動(dòng)反應(yīng)和惡心嘔吐的發(fā)生。

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