蔡澤燕 李金玲 羅海珠 蔣春燕 王 丹

(贛州市中醫(yī)院骨四科,江西 贛州 341000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種膝關(guān)節(jié)骨和軟骨的退行性疾病?；颊邥?huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性消失,關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨變性,患者的炎癥癥狀相對(duì)較輕,也稱為退行性膝關(guān)節(jié)炎[1]。患者的主要臨床癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛、蹲下困難,負(fù)重和活動(dòng)下會(huì)加重,中老年人較高,病程增加,年齡增加會(huì)導(dǎo)致病情加重,它對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成了極大的威脅[2]。在步入老年的時(shí)代,骨關(guān)節(jié)炎已成為全球最嚴(yán)重的殘疾之一。所謂人老腳老,膝骨關(guān)節(jié)炎是最典型的一種常見的流行性疾病,以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)。對(duì)老年人的身心健康和生活品質(zhì)產(chǎn)生了很大的影響。由于青海地處偏遠(yuǎn),人們對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)知有很多錯(cuò)誤,很多膝骨關(guān)節(jié)炎的病人,對(duì)于如何預(yù)防,如何保護(hù)受傷的關(guān)節(jié),以及如何治療,都不了解。這為膝骨關(guān)節(jié)炎的防治提出了很多問題。關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化、囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等是其病理特征。OA常見于中老年人,女性比男性多。60歲及75歲以上的老年人中有50%的發(fā)病率。這種疾病的致殘率很高。膝關(guān)節(jié)負(fù)重大,活動(dòng)頻繁,是最容易發(fā)生病變的關(guān)節(jié)。大多數(shù)早期的膝骨性關(guān)節(jié)炎,可以根據(jù)個(gè)人的情況,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等進(jìn)行個(gè)性化的治療,不需要打針,不需要吃藥,也可以緩解疼痛和運(yùn)動(dòng)的不適。因此,必須學(xué)會(huì)正確的鍛煉方式。那些以為膝蓋骨關(guān)節(jié)炎是因?yàn)槿鄙龠\(yùn)動(dòng),越是痛苦,就需要鍛煉,或者是為了保護(hù)關(guān)節(jié)不受傷而保持不動(dòng)的想法都是錯(cuò)誤的。膝關(guān)節(jié)軟骨是由關(guān)節(jié)中的液體提供養(yǎng)分,在運(yùn)動(dòng)過程中,由于軟骨受到間斷性的壓力而產(chǎn)生的“磕碰作用”,從而在軟骨中形成了一個(gè)循環(huán)。長(zhǎng)期不活動(dòng)的膝蓋會(huì)引起軟骨的營(yíng)養(yǎng)不良,從而使其過早的發(fā)生退化。相反,患有膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者,若繼續(xù)進(jìn)行不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),則會(huì)使病情惡化。在進(jìn)行體育鍛煉時(shí),要堅(jiān)持“不負(fù)重”的原則,以增強(qiáng)肌肉力量,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高耐受性,減輕疲勞,增強(qiáng)對(duì)疾病的綜合抗性,預(yù)防疾病的發(fā)生。膝骨性關(guān)節(jié)炎作為臨床醫(yī)學(xué)中的常見病,嚴(yán)重影響人們的心理健康,多見于中老年人群,近年來(lái)呈逐年增加趨勢(shì)。目前,西醫(yī)止痛等藥物多用于臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。雖然能在一定程度上控制患者病情,改善關(guān)節(jié)疼痛,但治療效果并未達(dá)到預(yù)期水平。本研究分析了中藥熏洗及中藥燙熨、推拿三聯(lián)序貫中醫(yī)護(hù)理對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2020年6月-2021年11月老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者共70例,數(shù)字表隨機(jī)分2組,每組35例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合老年膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②對(duì)本研究方案簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜60歲;②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;③合并凝血功能障礙;④合并精神疾病;⑤合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病;⑥中醫(yī)治療禁忌。其中,對(duì)照組男23例,女12例,年齡61-78(65.21±2.81)歲;病程2-13年,平均為(8.12±2.21)年。觀察組男24例,女11例,年齡61-79(65.58±2.34)歲。病程2-13年,平均為(8.12±2.35)年。2組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示P＞0.05。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法:對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。(1)常規(guī)給予布洛芬緩釋膠囊口服,每次0.3g,每天2次,治療10天,并給予患者心理疏導(dǎo)、體位護(hù)理等常規(guī)護(hù)理。(2)另外患者取側(cè)臥位,患側(cè)在下,選擇L3/4間隙為穿刺點(diǎn),其操作方法、進(jìn)針路徑與硬膜外麻醉完全一致,經(jīng)落空感、回抽、注空氣無(wú)阻力,證實(shí)已達(dá)硬膜外間隙后,穿刺針勺狀面斜向病變側(cè)向頭側(cè)置管3.5cm并固定。先給予20ug/mlO33-5ml,再給予鎮(zhèn)痛復(fù)合液(2%利多卡因2ml+維生素B121ml+復(fù)方倍他米松1.75mg,用0.9%氯化鈉配成5ml)緩慢注入,臭氧每天1次,鎮(zhèn)痛復(fù)合液每隔2天1次,7d/1個(gè)療程。于第2天用1次性鎮(zhèn)痛泵行硬膜外持續(xù)治療,鎮(zhèn)痛合劑配方:0.15%-0.2%羅哌卡因+維生素B122mg,以0.9%氯化鈉稀釋成100ml,輸注速度為2ml/h,至1個(gè)療程畢。觀察組在該基礎(chǔ)上增加中藥熏洗,中藥燙熨及推拿三聯(lián)序貫中醫(yī)護(hù)理。(1)中藥熏洗:中藥方劑包括雞血藤、海風(fēng)藤、桂枝、紅花、蒼木、靈仙、透骨草、五加皮、紫荊皮、黃柏、艾葉、大黃、蘇木各30 g,煎煮后將藥液熏洗患處,每天1次。(2)中藥燙熨:將炒萊服子、鹽補(bǔ)骨子、鹽菟絲子、制吳茱萸、炒芥子各100 g,將上述各種藥裝入袋內(nèi),加熱并自然冷卻到可承受溫度,燙熨患處,可反復(fù)使用,一般每次20分鐘,每天2次,每包藥物用3天。(3)推拿治療:中藥熏洗完畢10分鐘后,患者取平臥位,護(hù)理人員對(duì)患者的股四頭肌進(jìn)行按摩,推拿承山穴、鶴頂、梁丘穴、足三里等穴位,并牽拉膝關(guān)節(jié)和按揉髕骨。

3 觀察指標(biāo):比較2組疼痛消失時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹消失時(shí)間、治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分(0-100分,越高越好)和視覺模擬評(píng)分VAS(0-10分,越低越好)、總有效率。

4 療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀體征消失,不影響生活工作;有效:關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀改善,對(duì)工作生活產(chǎn)生輕微影響;無(wú)效:病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。排除無(wú)效率計(jì)算總有效率[3]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:在SPSS22.0軟件中,計(jì)數(shù)樣本用(n,%)表示,實(shí)施x2檢驗(yàn),計(jì)量樣本用(±s)表示,取t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 2組疼痛消失時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹消失時(shí)間比較:觀察組疼痛消失時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹消失時(shí)間短于對(duì)照組,P＜0.05,見表1。

表1 2組疼痛消失時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹消失時(shí)間比較(±s,d)

表1 2組疼痛消失時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹消失時(shí)間比較(±s,d)

組別 例數(shù) 疼痛消失時(shí)間 腫脹消失時(shí)間對(duì)照組 35 9.16±2.21 11.21±3.18觀察組 35 6.24±1.01 8.01±2.51 t - 8.744 7.991 P - 0.000 0.000

6.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分和視覺模擬評(píng)分(VAS)比較:治療前2組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分和視覺模擬評(píng)分(VAS)比較,P＞0.05,而治療后2組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分和視覺模擬評(píng)分(VAS)均改善,而觀察組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組,視覺模擬評(píng)分(VAS)顯著低于對(duì)照組,P＜0.05。見表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分和視覺模擬評(píng)分(VAS)比較(±s,分)

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分和視覺模擬評(píng)分(VAS)比較(±s,分)

組別例數(shù)時(shí)期 膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分視覺模擬評(píng)分(VAS)觀察組35治療前 46.13±4.91 7.25±1.11治療后 78.56±6.21 2.19±0.12對(duì)照組35治療前 46.21±4.96 7.27±1.13治療后 65.21±6.44 5.12±0.23

6.3 2組總有效率比較:觀察組總有效率高于對(duì)照組,P＜0.05。見表3。

表3 2組總有效率比較(n,%)

討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于膝關(guān)節(jié)和軟骨退行性疾病,患者多為中老年人。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)為活動(dòng)困難、膝關(guān)節(jié)疼痛難忍等。該病病程長(zhǎng),難以治愈。膝骨性關(guān)節(jié)炎作為臨床常見病,對(duì)患者的生活影響很大。為保證患者的臨床治療效果,需探索有效的治療方案。膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種年齡相關(guān)性疾病,其病程進(jìn)展較慢,在中老年肥胖患者中較為常見[4-5]。

膝關(guān)節(jié)退行性改變后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受到限制,屬于膝骨性關(guān)節(jié)炎。臨床上非手術(shù)治療以減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高關(guān)節(jié)功能、盡量延遲病程、降低致殘率和手術(shù)成功率為目標(biāo)。雖然目前有很多非手術(shù)療法,但是單用一種療法的效果不理想,而采用多種綜合療法可以明顯改善療效。L3神經(jīng)根和L4神經(jīng)根是膝關(guān)節(jié)和周邊的主要支配者,通過神經(jīng)阻滯可以減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛。由于老年人的腰椎退行性變化和椎間盤病變,壓迫的神經(jīng)根及控制的肌肉韌帶受到拉長(zhǎng),使患肢處于收縮狀態(tài),關(guān)節(jié)面軟骨的過度磨損導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致疼痛。我們?cè)贚3/4硬膜外腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛復(fù)合物,能消除和減輕炎癥、水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和疼痛。硬膜外鎮(zhèn)痛可以快速減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛,同時(shí)可以促進(jìn)血管的擴(kuò)張,促進(jìn)局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥和水腫的吸收。目前,OA的西醫(yī)一系列療法主要局限于緩解疼痛和改善患者的功能,各種藥物的機(jī)制總的來(lái)說作用有,比如:(1)調(diào)整身體的新陳代謝,促進(jìn)骨骼的形成;通過抑制破骨細(xì)胞的吸收,加速骨再建,可以在一定程度上恢復(fù)骨量;(2)能加速骨痂的生成,加速骨痂的新陳代謝,加速骨痂的礦化,加速再塑;(3)可以通過保護(hù)性腺、增加性荷爾蒙水平來(lái)恢復(fù)由于性荷爾蒙降低而喪失的骨質(zhì);(4)具有止痛效果。而對(duì)于該病的病情的發(fā)展卻沒有顯著的影響。中醫(yī)作為中華文明的一種,有著悠久的歷史,有著豐富的中醫(yī)治病經(jīng)驗(yàn),有著較為完備的理論體系。中醫(yī)的理論部分,在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上,通過對(duì)中醫(yī)的理論進(jìn)行分析,保持身體各部位的結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)功能的協(xié)調(diào)。在此背景下,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作,充分發(fā)揮中藥的特色,確保現(xiàn)代護(hù)理學(xué)與中醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合,體現(xiàn)出中醫(yī)的特色。中醫(yī)特色的形成,有助于我們弘揚(yáng)中華傳統(tǒng),強(qiáng)化護(hù)理,促進(jìn)中醫(yī)特色的形成,使患者的身心得到充分的發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為,OA多是由于身體虛弱,導(dǎo)致氣血、肝、腎兩方面的原因。中醫(yī)認(rèn)為,膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”范疇,與生活環(huán)境、體質(zhì)、飲食、氣候有關(guān)。在臨床治療中采用中藥熏洗及中藥燙熨、推拿護(hù)理能有效改善病情,對(duì)患者的遠(yuǎn)期康復(fù)非常有利。在治療上,借助中藥熏洗和推拿、中藥燙熨護(hù)理,可以達(dá)到通絡(luò)止痛、祛風(fēng)散寒的效果,從而達(dá)到活血化瘀、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎的效果[6]。中藥熏洗能迅速將中藥作用于患處,充分發(fā)揮中藥消腫化瘀、止痛利水、清涼解熱的作用。在此基礎(chǔ)上,患者采用推拿治療,能迅速起到活血通絡(luò)、消腫止痛的作用[7]。研究顯示,中醫(yī)中藥對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)的作用,可減少膝關(guān)節(jié)的壓力,增加滑膜炎的吸收,改善神經(jīng)、血管的壓迫,緩解疼痛,緩解膝關(guān)節(jié)和局部肌肉的痙攣。中藥熏洗治療是在中醫(yī)的總體理念和辯證法的指導(dǎo)下,在內(nèi)外、婦科、兒科得到了廣泛的應(yīng)用。在手術(shù)中,熏洗的作用是疏通氣血,疏通淤血,祛除毒素,消除腐肉,減輕痛苦。局部熏洗是利用藥物直接作用于局部,從而提高了局部的藥物濃度。它的溫?zé)嶙饔每梢詳U(kuò)張局部的血管,促進(jìn)血液和淋巴的循環(huán)。同時(shí),它還可以通過潮濕的環(huán)境來(lái)調(diào)節(jié)血液中的氧張力和血管新生,從而使壞死組織和纖維蛋白的溶解,從而促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放,從而加快創(chuàng)面愈合,減輕疼痛。熏洗中藥物的吸收機(jī)制是由汗腺通道、角質(zhì)層運(yùn)輸(包括細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞之間)和深層的運(yùn)輸被吸收。表皮細(xì)胞經(jīng)水分和作用后,可擴(kuò)張為多孔結(jié)構(gòu),容易滲透,使?jié)B透率提高4-5倍,隨著皮膚溫度的升高,滲透速度也隨之提高。中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎,以“益氣扶正,活血化瘀”為核心,通過改善病人的血液循環(huán),有效地修復(fù)受損部位,清除壞死的組織,促進(jìn)損傷部位的愈合,從而達(dá)到康復(fù)的目的。目前,熏洗療法可以說是一種很好的治療手段,但目前有關(guān)治療的理論文獻(xiàn)很少,并沒有形成一套完整、規(guī)范化的治療方案。通過推拿,可以幫助患者消除疲勞,改善局部血液循環(huán)和肌肉痙攣。同時(shí),推拿療法能有效緩解肌肉緊張,糾正膝關(guān)節(jié)脫位,促進(jìn)避免和減少肌肉萎縮。該病屬于中醫(yī)的“骨痹”和“筋痹”2種范疇。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為疼痛、屈伸不利,中醫(yī)認(rèn)為該病與年老體弱、長(zhǎng)期勞損、外感風(fēng)寒濕熱等因素有關(guān)。腎為先天之根,主骨,補(bǔ)髓,腎氣旺盛,腎精充足,身體健康,骨骼的外形和內(nèi)在構(gòu)造都是健康的;肝臟是血液的主要來(lái)源,血液充足,經(jīng)絡(luò)有力,能束縛骨骼,能讓骨骼變得靈活。人到中年,氣血衰弱,肝腎虧損,腎氣不足,故腎氣不能主宰骨骼,肝氣不能滋養(yǎng)筋脈。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的推拿手法主要是針對(duì)膝關(guān)節(jié)的經(jīng)絡(luò)、穴位進(jìn)行操作。辨證取經(jīng)定穴,能使經(jīng)脈暢通,解除粘連,改善膝關(guān)節(jié)的血流,促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收,加強(qiáng)股四頭肌的肌肉力量,預(yù)防肌肉萎縮。因此,可以有效地改善或消除膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),降低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力和骨內(nèi)壓,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的形成,促進(jìn)關(guān)節(jié)的良性修復(fù)。推拿主要是通過股四頭肌來(lái)加強(qiáng)肌肉的營(yíng)養(yǎng)和力量,緩解肌肉的酸痛和運(yùn)動(dòng)限制,從而達(dá)到松弛和抑制肌肉萎縮的作用。推拿因其靈活的特性,病人感覺不到疼痛,更易于在無(wú)意識(shí)的情況下,松開粘連狀態(tài),恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。在護(hù)理中,中藥燙熨的藥物有祛風(fēng)通脈、活血化瘀的作用。熨燙后可以充分發(fā)揮熱效應(yīng),使患者的血管擴(kuò)張,血液循環(huán)增強(qiáng),不僅吸收性能好,而且作用持久,治療效果明顯[8-9]。本研究的結(jié)果顯示,觀察組疼痛消失時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹消失時(shí)間短于對(duì)照組,治療后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組,視覺模擬評(píng)分(VAS)低于對(duì)照組,總有效率高于對(duì)照組,P＜0.05。這是因?yàn)?3種中醫(yī)方法聯(lián)合治療,大大提高了治療成效。中醫(yī)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于痹證,是由外邪侵入人體,導(dǎo)致血瘀、氣滯所致。因此,臨床上常采用推拿手法,針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的承山穴、鶴頂、梁丘穴、足三里等穴位進(jìn)行推拿,能改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的血瘀、氣滯現(xiàn)象,從而促進(jìn)血液的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。中藥熏蒸的方法,采取加熱容器內(nèi)的藥器,借助藥力治療患者的皮損部位,產(chǎn)生高滲透性,從而促進(jìn)患者皮損部位的血液循環(huán)改善,它還可以緩解肌肉的痙攣。而中藥燙熨的藥理作用也類似熱敷,通過藥物和熱敷聯(lián)合作用,可發(fā)揮活血化瘀、止痛等功效[10-12]。中醫(yī)最顯著的特征是:整體性、辨證性。在一定的理念引導(dǎo)下,促進(jìn)了護(hù)理措施的運(yùn)用,既能適應(yīng)實(shí)踐的需要,又能滿足中醫(yī)的護(hù)理規(guī)律。根據(jù)患者的不同病情,采取相應(yīng)的護(hù)理措施。在此期間,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分析、觀察,達(dá)到階段性評(píng)估。因此,根據(jù)中醫(yī)護(hù)理工作的實(shí)際情況,在一定的原則基礎(chǔ)上進(jìn)行治療,對(duì)于患者的身心健康起著十分重要的作用。中醫(yī)護(hù)理與普通護(hù)理是有區(qū)別的,其內(nèi)容也有其特殊性,要充分體現(xiàn)中醫(yī)整體護(hù)理的特點(diǎn),就必須在臨床實(shí)踐中不斷地總結(jié)、借鑒現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)、充分利用中醫(yī)的優(yōu)點(diǎn),并在現(xiàn)代化的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中,促進(jìn)了其自身的護(hù)理特色,為其提供多樣化的發(fā)展,在滿足一定的服務(wù)功能與需求的前提下,為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展提供一種新的護(hù)理模式。

綜上所述,中藥熏洗聯(lián)合中藥燙熨、推拿三聯(lián)序貫中醫(yī)護(hù)理對(duì)于老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理效果確切,可減輕關(guān)節(jié)疼痛腫脹,改善關(guān)節(jié)功能。