田德宇 劉廣鵬(通訊作者)

(山東玲瓏英誠醫(yī)院骨二科,山東 招遠(yuǎn) 265400)

跗跖關(guān)節(jié)(Lisfranc關(guān)節(jié))損傷是臨床較為少見的一種骨折類型,有數(shù)據(jù)指出[1],Lisfranc關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率為1/55000,而近幾年有上升趨勢。Lisfranc關(guān)節(jié)屬于足弓的重要組成部分,是連接中前足的主要橋梁,一旦出現(xiàn)損傷,則勢必會影響患者的足部運動功能和負(fù)重能力,給患者的生活帶來不利影響[2]。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的主要方法,前者無需切口皮膚組織,可直接在影像學(xué)的輔助下完成復(fù)位和固定,但容易造成復(fù)位、固定不成功,增加并發(fā)癥和再次手術(shù)的風(fēng)險;后者能直視骨折部位,有效復(fù)位損傷部位,并準(zhǔn)確固定跖骨,有利于足部功能的恢復(fù)[3]。為進(jìn)一步探究切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果,本次研究為我院收治的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者分別實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,并將2種結(jié)果進(jìn)行對比,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析2015年5月-2020年5月我院收治的60例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料,按手術(shù)方式的不同將其分為對照組和觀察組,每組30例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT、磁共振等檢查確診為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷者;②新鮮損傷者;③單足損傷者;④符合手術(shù)指征者;⑤患者對于本次研究均有知情權(quán),簽署知情同意書;⑥院倫理委員會準(zhǔn)許本次研究展開;⑦患者思維正常,與醫(yī)護(hù)人員溝通無障礙。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他部位骨折者;②皮膚伴有嚴(yán)重感染者;③有精神病史者;④心、腎、肝功能嚴(yán)重障礙者;⑤凝血功能異常者;⑥納入資料與我院標(biāo)準(zhǔn)不相符者;⑦采取其他方式治療者;⑧陳舊性骨折;⑨患有慢性疾病者。對照組中,男患者12例,女患者18例;年齡24-75歲,平均年齡為(46.32±8.25)歲;損傷原因:高空墜落致傷9例,交通事故致傷10例,重物砸傷8例,其他3例。觀察組中,男患者14例,女患者16例;年齡23-75歲,平均年齡為(46.85±8.45)歲;損傷原因:高空墜落致傷10例,交通事故致傷8例,重物砸傷11例,其他1例。2組的年齡、性別比、損傷原因等資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2 方法:對照組給予閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,方法為:患者保持仰臥位,行麻醉后,由醫(yī)師為患者進(jìn)行足部持續(xù)抗?fàn)恳麖?fù),在透視下了解損傷情況,從第2跖骨開始復(fù)位,復(fù)位之后置入2.0-3.0mm的克氏針,穿過骨基底,固定在中間楔骨處;透視下確保無誤后,再置入1-2根克氏釘(2.0mm)于第4、第5跖骨基底外側(cè),將骰骨一同固定;確保復(fù)位和固定成功后,埋好克氏釘尾部即可。觀察組給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),方法為:患者保持仰臥位,行麻醉后,以其跗跖關(guān)節(jié)線為中心,于第1、第2跖骨間的足背處行縱向切口(2.5-3.5cm),逐漸剝離皮下組織,充分暴露骨折部位;先清理骨折碎片和壞死組織,解除嵌入組織,進(jìn)行復(fù)位,之后用導(dǎo)針從內(nèi)側(cè)的楔骨經(jīng)第2跖骨基底部穿入,作為臨時固定,確保復(fù)位無誤之后植入空心螺釘;然后進(jìn)行第3跖骨關(guān)節(jié)復(fù)位,由中間楔骨放入導(dǎo)針和空心螺釘完成固定;若發(fā)現(xiàn)患者的第4、第5跖骨關(guān)節(jié)并未復(fù)位,可在其近端外側(cè)放入克氏釘固定,最后縫合傷口即可。(1)術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)前檢查:術(shù)前進(jìn)行患足CT檢查,必要時實施MRI檢查,并且予以患者常規(guī)術(shù)前檢查,排除患者身上攜帶慢性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等),檢查出上述病癥到相應(yīng)科室調(diào)整,血壓控制在150/100mmHg以下,血糖采取短效期胰島素調(diào)整,血糖控制在8.5mmol/L左右;冠心病患者實施心電圖檢查等排除手術(shù)禁忌。術(shù)前,在患者患足進(jìn)行冰敷,采取石膏固定,并且觀察末梢血運情況,防止壓力過大使得血液循環(huán)不暢,致使神經(jīng)壞死,采取甘露醇等藥物消腫;對于存在軟組織損傷以及開放性骨折患者實施清創(chuàng)手術(shù);對于長期臥床患者,預(yù)防血栓治療,選擇藥物為低分子肝素鈣。另外,可根據(jù)患者嚴(yán)重程度實施影像學(xué)檢查是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。等待患者足部出現(xiàn)皮紋顯現(xiàn),皮膚條件準(zhǔn)許后展開手術(shù)治療。此外,告知患者及家屬本次手術(shù)帶來的風(fēng)險,操作,2種術(shù)式差別,術(shù)后并發(fā)癥等,做好患者與家屬心理工作。(2)術(shù)后處理:術(shù)后適當(dāng)抬高患足,石膏固定,冰敷,實施甘露醇等藥物消腫處理,抗生素服用來預(yù)防感染,觀察足趾末梢血運情況,對患者實施疼痛評估,觀察切口是否感染、腫脹等。采取低分子肝素預(yù)防患者雙腿出現(xiàn)血栓,每天注射1次,并且指導(dǎo)患者做相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練,如鍛煉股四頭肌,髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)鍛煉,指導(dǎo)踝泵等,采取支具固定患足6-8周,攜帶支具期間指導(dǎo)患者實施背伸跖屈踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。在1個半月后去除外側(cè)克氏針,依據(jù)影像學(xué)檢查情況制定患者負(fù)重訓(xùn)練程度。在患者出院后,進(jìn)行電話、微信等方式聯(lián)系,指導(dǎo)患者康復(fù),通知患者復(fù)診時間。

3 觀察指標(biāo):對比2組治療前后的美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分(AOFAS)、站立相足底壓力值,并比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(筋膜間室綜合征、創(chuàng)口感染、患肢水腫、關(guān)節(jié)炎)、再手術(shù)率。AOFAS評分[4]:該評分主要評定患者的疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分),總分100分,總分?jǐn)?shù)越高則說明患者的足部功能越好。

4 統(tǒng)計學(xué)處理:利用SPSS22.0統(tǒng)計包處理數(shù)據(jù),用計數(shù)資料(%)表示并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率,用x2檢驗,用計量資料(±s)表示AOFAS評分、站立相足底壓力值,用t檢驗,若P＜0.05則有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組的AOFAS評分、站立相足底壓力值對比:治療前,2組的AOFAS評分、站立相足底壓力值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組的AOFAS評分、站立相足底壓力值均高于對照組(P＜0.05),見表1。

表1 2組的AOFAS評分、站立相足底壓力值對比(±s,n=30)

表1 2組的AOFAS評分、站立相足底壓力值對比(±s,n=30)

注:與本組治療前相比,#P＜0.05

組別AOFAS評分(分) 站立相足底壓力值(N)治療前 治療后 治療前 治療后對照組68.63±7.52 86.32±10.25# 26.54±16.26 40.58±15.26#觀察組69.36±8.00 92.63±8.62# 26.14±15.74 51.26±18.63#t 0.74 2.36 0.68 3.58 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.2 2組的并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率對比:觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,但結(jié)果相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組的再手術(shù)率低于對照組(P＜0.05),見表2。

表2 2組的并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率對比(n,%,n=30)

討論

Lisfranc關(guān)節(jié)是有效連接跖骨、跖跗、跗骨的一個復(fù)合體,也是足弓的重要組成部分,其在足部運動功能中有著不可或缺的作用。Lisfranc關(guān)節(jié)只與韌帶、關(guān)節(jié)囊連接,生理結(jié)構(gòu)脆弱,一旦發(fā)生損傷,則會嚴(yán)重影響患者的足部功能,降低其生活質(zhì)量[5]。因此,臨床應(yīng)采用有效、安全的手術(shù)方法提升Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的足部負(fù)重、活動功能,改善其預(yù)后。

盡早對Lisfranc關(guān)節(jié)損傷作為準(zhǔn)確的診斷,為醫(yī)生后續(xù)治療提供可靠的參考依據(jù)對提高治療效果、改善術(shù)后康復(fù)質(zhì)量有著重要的意義,特別是出現(xiàn)多發(fā)性損傷患者,若是不及時治療或是延緩治療,輕則患者可能出現(xiàn)扁平足、行走時負(fù)重疼痛以及關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥而導(dǎo)致跛行,重則癱瘓終生臥床,對心理健康造成嚴(yán)重影響。在早期實施準(zhǔn)確的診斷可降低誤診率,減少因誤診、漏診而造成殘疾,甚至癱瘓。影像學(xué)主要診斷第2跖骨基底是否存在關(guān)節(jié)缺損或是不穩(wěn)[6]。在進(jìn)行Lisfranc關(guān)節(jié)損傷診斷時候,一要詢問患者出現(xiàn)這類損傷的原因,二是為患者進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查,結(jié)合影像學(xué)檢查來明確受損程度,損傷類型等,為患者提供一個適當(dāng)?shù)闹委煼桨?并將與患者詳細(xì)講解。此外,需要記住的是不能將Lisfranc損傷誤認(rèn)為骨折,單純骨折就僅僅只是骨折,只有合并關(guān)節(jié)、韌帶損傷,才歸類于Lisfranc損傷。對于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷實施解刨時要對 韌帶實施觀察,Lisfranc韌帶處于足部背部的位置上,其他韌帶大多數(shù)處于骨間、足底部。對此,Lisfranc關(guān)節(jié)損傷病癥多數(shù)來自于足底部,出現(xiàn)撕脫骨折后,可見皮膚呈現(xiàn)深淺不一的黑紫色瘀斑,同時這樣瘀斑也是Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的主要表現(xiàn)。通常診斷方式采取X線,CT及MRI。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷發(fā)病機制為2種:直接暴力損傷和間接暴力損傷。(1)直接暴力損傷:當(dāng)外界的力直接作用在Lisfranc關(guān)節(jié)處,促使足背側(cè)承受力度超出正常范圍。外力來自于不同的方位,存在著明顯的差異,出現(xiàn)不同程度損傷,脫位,可能會伴隨著嚴(yán)重足部軟組織損傷,若是出現(xiàn)足部軟組織損傷,則會出現(xiàn)嚴(yán)重血液循環(huán)不暢,促使患足肌肉壞死,可能會出現(xiàn)患足骨筋膜室綜合征,延緩治療,則可能造成足趾無法保留,造成殘疾,使得生活質(zhì)量呈現(xiàn)下降趨勢[7]。(2)間接暴力損傷:①當(dāng)作用力超出第2跖骨承受范圍,可導(dǎo)致其發(fā)生骨折情況,同時還會出現(xiàn)第2-5跖骨的脫位。因此,第2跖骨出現(xiàn)損傷很有可能引起相連組織損傷。②足過度跖屈時所受到的軸向負(fù)荷暴力:如用腳尖站立時,中、后足具備一些堅韌的韌帶和肌腱為其提供穩(wěn)定的固定,但Lisfranc關(guān)節(jié)足背韌帶薄弱且缺乏強健肌肉、肌腱等解剖組織結(jié)構(gòu)的保護(hù),由第2跖骨為其穩(wěn)定性提供支持,如軸向負(fù)荷過度增加會造成跖過度屈曲最終導(dǎo)致其關(guān)節(jié)脫位。在臨床中,通常Lisfranc損傷被定義為范圍內(nèi)的Lisfranc損傷,此范圍第1-5跖跗關(guān)節(jié),韌帶組織等。Lisfranc關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定,活動頻率較低的關(guān)節(jié)組織。當(dāng)跖跗關(guān)節(jié)遭受到外界嚴(yán)厲的擊打或是扭傷等,致使出現(xiàn)足部損傷,使得患者無法站立或是站立不穩(wěn),若是不加以重視,及時尋得正確的治療患者,有很大概率導(dǎo)致后續(xù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跛腳等,甚至留下后遺癥,對患者生活造成嚴(yán)重影響。由此可以看出對Lisfranc關(guān)節(jié)實施恰當(dāng)診斷,同時實施合適的治療措施是至關(guān)重要的。隨著市場經(jīng)濟不斷的發(fā)展,促使交通行業(yè)的發(fā)展有了顯著的提高,給患者帶來便利的同時,潛在著不少的風(fēng)險,導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)損傷呈現(xiàn)直線上升趨勢。另外,影像學(xué)技術(shù)同樣也得到很大空間的發(fā)展,診斷的準(zhǔn)確率在不斷提高,但首診醫(yī)生在Lisfranc損傷患者就診時,因未發(fā)現(xiàn)其損傷并未做特殊處理,最終導(dǎo)致漏診,且臨床首診漏診率達(dá)到15%。對于治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷多數(shù)認(rèn)為實施切開復(fù)位內(nèi)固定可以起到良好的效果,該術(shù)式將損傷組織構(gòu)造在醫(yī)生視野中,便于醫(yī)生對損傷部位實施解剖復(fù)位,進(jìn)而達(dá)到持久且內(nèi)部固定的效果,提高患者術(shù)后優(yōu)良率,減少其并發(fā)癥的發(fā)生[9]。臨床上所采取的Lisfranc損傷的固定裝置種類眾多,經(jīng)常使用的為克氏針固定、螺釘固定以及各種微型接骨板固定,是因為跖跗關(guān)節(jié)受傷的因素不同,加之患者自身因素,所以需要考慮多種固定裝置方案。本次研究結(jié)果顯示,觀察組的AOFAS評分、站立相足底壓力值均高于對照組,而再手術(shù)率低于對照組(P＜0.05),這提示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷能提升患者足部功能,避免患者再次手術(shù)。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)操作便捷,且無需切開皮膚組織暴露病灶,能有效減少醫(yī)源性創(chuàng)傷,促使骨骼在封閉空間愈合。但該術(shù)式無法暴露骨折部位,僅通過透視輔助利用抗?fàn)恳麖?fù)完成復(fù)位,再利用克氏釘固定,容易出現(xiàn)復(fù)位不充分的現(xiàn)象,增加再次手術(shù)風(fēng)險。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能打開手術(shù)視野,有效清除壞死組織和碎骨,良好復(fù)位韌帶、骨骼、關(guān)節(jié)囊,復(fù)位準(zhǔn)確性高,能提升固定針的力學(xué)穩(wěn)定性。同時,在直視下完成各項手術(shù)操作,能避免內(nèi)固定材料損傷血管和神經(jīng),防止出現(xiàn)復(fù)位不充分,有利于患者骨折部位的快速恢復(fù),提升其站立相足底壓力值,對患者足部功能改善有積極影響。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以及時糾正骨頭錯位現(xiàn)象,促使骨折愈合,有效避免關(guān)節(jié)炎、患肢水腫、筋膜間室綜合征的發(fā)生,最終可進(jìn)一步降低再手術(shù)率的風(fēng)險。此外,通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,患者術(shù)后的足底生理解剖結(jié)構(gòu)能持續(xù)性保持正常,克氏釘?shù)裙潭ú牧夏荛L時間支撐骨折端,強效維持足部結(jié)構(gòu),可有效降低愈合不良的危險,減少并發(fā)癥的發(fā)生。故本文觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%,低于對照組的20.00%,但結(jié)果相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),這也進(jìn)一步說明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的安全性。王勇[8]指出,采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷,患者的AOFAS評分為(89.24±4.72)分,明顯高于閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者的(78.44±4.95)分,而且患者的近期并發(fā)癥發(fā)生率較低,這一結(jié)果與上述結(jié)論相一致。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖能達(dá)到治療效果,但其創(chuàng)傷大,預(yù)后瘢痕明顯,因切開受到損傷的軟組織環(huán)境容易使骨折不愈合或延遲愈合,且患者骨組織本身會影響螺絲固定情況,容易導(dǎo)致患者預(yù)后效果較差。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定可靠、住院時間短、對肌肉和肌腱的損傷較小,同時克氏釘易于拔除,防止2次手術(shù)的創(chuàng)傷,有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),能夠很好的維持關(guān)節(jié)和骨折穩(wěn)定[9]?？耸厢斒且环N適用于骨骼生物力學(xué)特征的微創(chuàng)內(nèi)固定治療系統(tǒng),經(jīng)由中間楔骨插入、骨折部位的弧形彎曲和骨內(nèi)支點,實現(xiàn)髓內(nèi)3點支撐,可抵抗骨折的角力、軸向壓縮力和旋轉(zhuǎn)力[10]。通過彈性釘撬撥復(fù)位和配合石膏托外固定使骨折斷端能夠維持良好的對位對線關(guān)系,有效避免骨再次移位。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對損傷周圍骨膜的傷害小,針進(jìn)入髓內(nèi)時,不需再次擴髓,對髓內(nèi)產(chǎn)生的破壞微小,利于損傷部位的愈合。另外采取克氏針固定為患者節(jié)省醫(yī)療費用。克氏針內(nèi)固定不僅能為患者節(jié)省費用,同時克氏針對關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨破壞范圍小,較少破壞解剖組織結(jié)構(gòu)并能保護(hù)骨膜的完好性,并且很少出現(xiàn)異物排斥反應(yīng),具有術(shù)后取出簡單、快捷等優(yōu)勢,但由于自身圓柱體存在對受傷組織結(jié)構(gòu)無把持力、無螺紋導(dǎo)致抗旋轉(zhuǎn)能力差、軸向加壓力固定能力弱等缺點,如手術(shù)過程中因損傷結(jié)構(gòu)復(fù)雜或主刀醫(yī)生經(jīng)驗不足導(dǎo)致反復(fù)更換、退出克氏針,在一定程度上會破壞Lisfranc關(guān)節(jié)面導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷的可能,因此會造成醫(yī)源性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,需要借助C臂X線機輔助透視的前提下,需要有足夠經(jīng)驗的外科醫(yī)生主刀或在其指導(dǎo)下完成其治療[11]。如超過克氏針承受的負(fù)荷范圍可造成斷針的可能性等劣勢,術(shù)后常規(guī)配合使用醫(yī)用高分子石膏加強固定并限制活動。

綜上所述,采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷,能明顯改善患者的足部功能,提高患者的站立相足底壓力值,減少再手術(shù)率,而且并發(fā)癥少,手術(shù)安全性好。