吳 恒

(遼寧省北鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院骨科,遼寧 北鎮(zhèn) 121308)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年人常見(jiàn)的骨折形式,也是退行性病變的重要標(biāo)志。隨著我國(guó)老齡化的加劇,該疾病的發(fā)生率高,并在臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性的背部疼痛,以及脊柱后凸畸形,對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。在現(xiàn)階段的治療中PVP和PKP的治療措施可以緩解病痛,給予患者治療上的支持。在微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)的應(yīng)用上效果顯著,能夠針對(duì)持續(xù)性背部疼痛,椎體幾何學(xué)畸形等疾病進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)于重癥的骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折,其指的是受累節(jié)段椎體高度不足1/3,在治療期間穿刺難度大,骨水泥滲透風(fēng)險(xiǎn)率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步可以選擇更多的手術(shù)治療方案。本次實(shí)驗(yàn)選取了2019年1月-2019年7月前來(lái)本院就診的患者,其均為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折人群,在自愿參與實(shí)驗(yàn)調(diào)查的基礎(chǔ)上選取了60例患者作為調(diào)研對(duì)象。通過(guò)分析臨床手術(shù)成效,進(jìn)一步對(duì)比不同手術(shù)方案的實(shí)施差異性,以及如何開(kāi)展安全性治療。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:本次實(shí)驗(yàn)選取了2019年1月-2019年7月前來(lái)本院就診的患者,其均為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折人群,在自愿參與實(shí)驗(yàn)調(diào)查的基礎(chǔ)上選取60例患者作為調(diào)研對(duì)象。其中觀察組男性17例,年齡55-76歲,均值為(65.63±4.72)歲,平均病程為(2.5±0.4)個(gè)月;女性13例,年齡56-78歲,均值為(67.51±4.93)歲,平均病程為(2.4±0.9)個(gè)月。對(duì)照組男性16例,年齡57-76歲,均值為(68.43±4.52)歲,平均病程為(2.4±0.6)個(gè)月;女性14例,年齡56-77歲,均值為(66.73±5.09)歲,平均病程為(2.4±0.3)個(gè)月。所有患的傷椎位置包括3大處,即Ts-10、T11-12、L1-2,從2組整體情況上看,分別為13人、30人和17人。對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)者,首先由主治醫(yī)師和家屬進(jìn)行口頭或者書(shū)面的溝通,針對(duì)患者的病情進(jìn)行梳理,并且講解疾病治療的措施、措施的優(yōu)勢(shì)、治療的目的,通過(guò)對(duì)以上方面的溝通,確保患者在圍術(shù)期能夠積極配合?；颊咴诮?jīng)過(guò)檢查后實(shí)施不同的手術(shù)方案。2組在年齡、性別、病程等一般資料上無(wú)明顯差異,具有可比性(P＞0.05)。手術(shù)的方式得到了患者的同意,并經(jīng)過(guò)了院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。與此同時(shí),排除了患有腫瘤、手術(shù)不耐受、治療隨訪期間患者資料不完整等特殊情況。

2 治療方法:所有患者均在心電機(jī)的監(jiān)測(cè)下實(shí)施手術(shù),并采用局部浸潤(rùn)麻醉措施,對(duì)椎體均為單側(cè)進(jìn)針。對(duì)照組患者采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP),即需在工作通道置入可擴(kuò)張球囊。并在G型臂X線機(jī)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,并采用低壓緩慢擴(kuò)張球囊[2]。在椎體部分復(fù)位之后,或者球囊已經(jīng)擴(kuò)張到終板的時(shí)候,可以停止并取出。在透視下完成低壓骨水泥的注入,隨后可以在填充滿意之后取出骨水泥推入管。腰椎主要采取的是經(jīng)椎弓根入路穿刺。而胸椎則為經(jīng)椎弓根外入路穿刺。要根據(jù)患者傷椎的殘留部分來(lái)選擇進(jìn)針?lè)较?如果上終板壓縮明顯,則需要穿刺時(shí)尾針?lè)较虺^側(cè),如果下中板壓縮明顯則在尾針?lè)较蛏蠎?yīng)偏向尾側(cè)。如果上下中板均存在壓縮情況,則殘留部分主要在中側(cè)以水平方式進(jìn)針。在手術(shù)中需要結(jié)合透視器來(lái)顯示針刺尖端到達(dá)椎體后壁時(shí)的情況。觀察組則為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP),即需要在C型臂X線機(jī)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察,將骨水泥注入到椎體內(nèi),促使椎體大部分被壓縮,但是不能過(guò)度填充。在手術(shù)中低壓緩慢擴(kuò)張球囊,當(dāng)椎體部分復(fù)位或球囊已經(jīng)到達(dá)終板的時(shí)候,則需要停止并取出球囊,在透視下灌入骨水泥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥完成浸潤(rùn),并出現(xiàn)椎體后緣外滲之后可以停止推注。具體而言,可分為以下幾個(gè)步驟:(1)指導(dǎo)患者采取俯臥位,將腹部懸空,根據(jù)患者狀態(tài)及手術(shù)程度給患者局部麻醉或是全麻。(2)利用C臂X線對(duì)傷椎進(jìn)行透視定位,確定好具體的位置與適宜的進(jìn)針點(diǎn)后,做好標(biāo)記,選擇正位椎弓根外上和矢狀面15°左右的位置進(jìn)行經(jīng)皮穿刺,進(jìn)針至傷椎前1/3處,位置確診后,拔出穿刺針的針芯,及時(shí)轉(zhuǎn)換套管,插入骨鉆。沿著套管將骨鉆插到椎體至椎體前臂的2-3mm處,如此,操作通道便全部準(zhǔn)備完成。(3)去除骨鉆,用導(dǎo)針探查確定無(wú)誤后,將球囊沿操作通道置入,用顯影劑來(lái)擴(kuò)張球囊,當(dāng)椎體的高度恢復(fù)后,及時(shí)將顯影劑抽出,退出球囊。(4)將預(yù)先調(diào)制的甲基丙烯酸甲酯骨水泥推入傷椎,直至骨皮質(zhì)時(shí)停止。待骨水泥完全硬化后,拔出穿刺針。需要注意的一點(diǎn)是,在推注骨水時(shí),一定要密切注視X線下的影像,一旦發(fā)現(xiàn)水泥已經(jīng)浸潤(rùn)到椎體后緣時(shí)或是發(fā)生滲漏時(shí),要即刻停止[3]。手術(shù)結(jié)束后需要患者在病房?jī)?nèi)休息,并在6-24小時(shí)后進(jìn)行下床活動(dòng),定期對(duì)骨密度情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。患者平臥硬板床,指導(dǎo)協(xié)助患者軸線翻身,防止椎體移位、壓縮加重;保持大小便通暢,每天順時(shí)針沿臍周按摩腹部,每次3-4分鐘,每天5-6次,飲食予以高熱量、高蛋白、富含豐富纖維素、維生素、易消化飲食,囑患者多飲水,每天飲水量2500ml左右,預(yù)防便秘及泌尿系感染,指導(dǎo)正確使用便器、練習(xí)床上排便;術(shù)前1天,指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練,以適應(yīng)術(shù)中體位。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)本次實(shí)驗(yàn)需要進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)間和患者住院時(shí)間的統(tǒng)計(jì)對(duì)比。在隨訪時(shí)間上為1年期。(2)對(duì)患者進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)。該量表一共涉及到10個(gè)方面的問(wèn)題。包括腰痛腿痛程度,個(gè)人是否有生活料理能力,舉重物情況,行走情況,坐立情況,站立情況,睡眠情況,社會(huì)生活情況及旅行狀況。(3)對(duì)比VAS評(píng)分,如果疼痛較高有強(qiáng)烈疼痛感,則為7-10分。如果疼痛并且會(huì)影響到睡眠,則記為4-6分。若有輕微的疼痛且可以忍受,則為1-3分,無(wú)痛則為0分。(4)將對(duì)比術(shù)前,術(shù)后1天的傷椎前緣高度以及Cobb角比較結(jié)果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS19.0專業(yè)計(jì)算軟件進(jìn)行結(jié)果分析。其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述;計(jì)數(shù)資料通過(guò)頻數(shù)和百分比(n,%)進(jìn)行描述,分別用t和x2進(jìn)行檢驗(yàn)。本次實(shí)驗(yàn)在手術(shù)治療用時(shí),功能障礙評(píng)價(jià)以及VAS疼痛度分析上均使用了計(jì)量統(tǒng)計(jì)方案,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果:(1)從手術(shù)結(jié)果看,觀察組患者的手術(shù)(PVP)用時(shí)為(30.3±2.7)分鐘,對(duì)照組為(37.2±3.1)分鐘,組間存在差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在住院時(shí)間對(duì)比中,觀察組為(2.1±0.3)天,對(duì)照組則為(2.4±0.7)天,組間對(duì)比未見(jiàn)差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)在Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)上,也以觀察組患者的改善程度更好。即在手術(shù)之后,觀察組評(píng)分為(28.3±10.2)分,對(duì)照組則為(31.2±10.1)分,組間差異顯著(P＜0.05)。(3)在手術(shù)疼痛度VAS評(píng)分中,手術(shù)后觀察組患者為(2.1±1.2)分,對(duì)照組則為(3.5±1.6)分,差異顯著(P＜0.05)。通過(guò)綜合分析,我們認(rèn)為觀察組的手術(shù)治療效果更為優(yōu)秀。其具體見(jiàn)表1。(4)患者術(shù)前,術(shù)后1天的傷椎前緣高度以及Cobb角比較結(jié)果。在術(shù)前,觀察組患者以上指標(biāo)分別為(0.85±0.11)cm和30.5°±3.2°,對(duì)照組則為(0.86±0.13)cm和29.98°±3.3°2組對(duì)比P＞0.05;在術(shù)后1天,對(duì)照組為(0.87±0.23)cm和25.45°±3.02°,觀察組則為(1.22±0.28)cm和19.09°±3.21°,觀察組治療下指標(biāo)結(jié)果更優(yōu)(P＜0.05)。(5)在手術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比中,觀察組患者的骨水泥滲透率為13.33%(4/30),對(duì)照組則為26.67%(8/30),差異較大(P＜0.05)。而在繼發(fā)鄰近椎體骨折率上,2組均有發(fā)生,差異不大。在隨訪期間未見(jiàn)骨水泥移位、感染等其他不良事件。

表1 2組患者VAS評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表1 2組患者VAS評(píng)分對(duì)比(±s,分)

組別例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后1天 手術(shù)后7天對(duì)照組30 7.3±1.1 3.5±1.6 2.4±2.1觀察組30 7.1±1.2 2.1±1.2 0.9±1.0 t - 0.415 3.245 3.569 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

討論

在我國(guó),社會(huì)老齡化已經(jīng)逐步凸顯,這就會(huì)增加骨質(zhì)疏松患病人群的比例。而患者在骨微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性破壞后,其骨量則會(huì)出現(xiàn)減少,表現(xiàn)為骨脆性的增加[4]。在這種狀態(tài)下則容易產(chǎn)生骨折類疾病。對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者其腕部、椎體都有較高的骨折概率。鈣質(zhì)流失是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的一大原因,會(huì)導(dǎo)致患者背部感到疼痛,進(jìn)而全身具有明顯的疼痛癥狀,嚴(yán)重影響日常生活,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重情況與疼痛癥狀成正比,一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松,很容易骨折,其中以腕、髖關(guān)節(jié)骨折最為常見(jiàn)[5]。在中老年患者中,由于上了歲數(shù),骨折極為常見(jiàn),特別是在進(jìn)入老齡化之后,骨組織、骨小梁物質(zhì)減少,抗壓性差。從大數(shù)據(jù)來(lái)看,近年來(lái)由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折人群成直線上升趨勢(shì),甚至?xí)?dǎo)致非常嚴(yán)重的后果,導(dǎo)致生命危險(xiǎn),再者長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)量不足也是導(dǎo)致患有骨質(zhì)疏松的人群年齡較高的原因。在治療過(guò)程中,不僅要對(duì)疾病進(jìn)行改善治療,也要提醒患者在日常生活中多加注意,提升生活質(zhì)量。椎體成形術(shù)屬于微創(chuàng)類型手術(shù),手術(shù)時(shí)間大約在半個(gè)小時(shí)左右,短時(shí)間的手術(shù)可以降低患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率,術(shù)后24小時(shí)患者即可在外固定保護(hù)下離床恢復(fù)正常生活,避免了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺炎、壓瘡、尿路感染、DVT等并發(fā)癥[6]。但是任何手術(shù)對(duì)于患者而言都是一種嚴(yán)重的應(yīng)激源,尤其是接受可能產(chǎn)生后遺癥的脊柱類手術(shù)的患者更加需要護(hù)理和關(guān)懷,要積極鼓勵(lì)家庭成員參與患者手術(shù)前后的生理和心理護(hù)理,為患者提供家庭社會(huì)支持。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者開(kāi)展非手術(shù)治療,其一定程度上可以減輕手術(shù)治療所帶來(lái)的疼痛感。特別是對(duì)于年齡大,骨質(zhì)疏松情況嚴(yán)重以及合并其他內(nèi)科疾病的患者。但保守治療會(huì)導(dǎo)致傷椎高度丟失,骨折難以愈合,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。特別是在治療中由于長(zhǎng)期臥床,也會(huì)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等,此時(shí)患者也會(huì)出現(xiàn)抗藥性反饋,這個(gè)時(shí)候則有肢體功能部分性喪失的不良結(jié)局。對(duì)于手術(shù)形式的開(kāi)展,其主要的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)骨折椎體高度穩(wěn)定性的支持,即患者治療后的整體狀況好,也可以防止由于骨折位置所產(chǎn)生的對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激。在近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)提升,對(duì)骨水泥滲透的認(rèn)識(shí)越來(lái)越高,也提出了多種形式來(lái)治療。骨水泥滲透是手術(shù)治療下常有的并發(fā)癥,特別是對(duì)于重癥骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者及傷椎多有塌陷,上下終板損傷情況明顯[7]。在治療過(guò)程中,骨水泥滲透率的發(fā)生與手術(shù)期間骨水泥注入量有關(guān)。同時(shí)由于手術(shù)中球囊撐開(kāi),可能導(dǎo)致椎體四壁裂隙,而增加骨水泥滲透。也有學(xué)者在調(diào)研中提出,骨水泥在椎體內(nèi)沿著阻力低的部位進(jìn)行填充,但是填充的量和骨水泥離散情況與療效的關(guān)系不大,即使少量填充也能夠取得較好效果,過(guò)量注射,有可能增加骨水泥滲透。與此同時(shí),在研究中骨水泥強(qiáng)化后的椎體強(qiáng)度增加,骨小梁分散力的作用下降,這也會(huì)增加臨近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn),如果骨水泥滲透在了椎間盤部位,則會(huì)增加發(fā)生率[8]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于快速緩解疼痛且有助于恢復(fù)椎體高度,在臨床實(shí)踐中所引起的鄰近椎體骨折較為多見(jiàn),主要是與骨水泥注入后而導(dǎo)致的脊柱生物力學(xué)改變有關(guān)。除此之外關(guān)于椎體成形術(shù)的治療要進(jìn)一步分析椎體壓縮程度。目前,PVP的止痛機(jī)制在于骨折椎體力學(xué)強(qiáng)度的恢復(fù)。很多學(xué)者在該手術(shù)中骨水泥注入了多少上存在爭(zhēng)議[9]。如有盡量多的注入骨水泥,可促使椎體擁有較高的填充率,有助于恢復(fù)椎體強(qiáng)度。也有學(xué)者認(rèn)為較小劑量的骨水泥可恢復(fù)骨折椎體的力學(xué)特點(diǎn)。從止痛作用上看,主要和骨水泥強(qiáng)化后恢復(fù)椎體穩(wěn)定性有關(guān)。PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,已經(jīng)取得了較為滿意的臨床療效。但是這也和任何一項(xiàng)新的技術(shù)相同,在大范圍的應(yīng)用下也會(huì)逐漸顯露并發(fā)癥。該手術(shù)的開(kāi)展,通過(guò)經(jīng)皮穿刺,促使工作套管在椎管內(nèi)植入可擴(kuò)張球囊,而且并非注入骨水泥后的都止痛的目的,同時(shí)通過(guò)打入造影劑,使球囊擴(kuò)張來(lái)恢復(fù)椎體高度。在手術(shù)中需要有清晰的視野,要減少反復(fù)穿刺的情況。防止骨水泥滲入椎管內(nèi)壓迫脊髓而產(chǎn)生一系列不良反應(yīng),椎體成形術(shù)治療該疾病的作用機(jī)制在于通過(guò)骨水泥結(jié)構(gòu)性填充來(lái)加固椎體,并促使椎體穩(wěn)定性提升,防止骨折進(jìn)一步壓迫脊髓。為了更好地預(yù)防不良事件發(fā)生,應(yīng)當(dāng)從以下幾點(diǎn)加強(qiáng)注意:(1)在手術(shù)前需要通過(guò)CT或MRI等影像資料進(jìn)行中板,椎弓根等結(jié)構(gòu)的完整性觀察。(2)提升穿刺成功率,減少反復(fù)穿刺。(3)根據(jù)骨折的部位和壓縮程度來(lái)調(diào)整骨水泥的用量,不能過(guò)多造成過(guò)大壓力導(dǎo)致滲漏,并在透視下觀察骨水泥彌散情況,在骨水泥進(jìn)入血管后必須停止注射。(4)骨水泥的粘稠度適中,如果過(guò)稠則不容易推出到椎體內(nèi),過(guò)稀也會(huì)發(fā)生骨水泥滲漏。相對(duì)來(lái)講,經(jīng)皮椎體成形術(shù)來(lái)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的方式,增強(qiáng)了椎體的支撐力與高度,對(duì)于椎體強(qiáng)度、剛度的恢復(fù)具有明顯效果。經(jīng)皮椎體成形術(shù)屬于常見(jiàn)的脊椎手術(shù)方案,通過(guò)影像學(xué)儀器的輔助,對(duì)患者的椎弓根位置注入骨水泥,從而增強(qiáng)了椎體的穩(wěn)定性。骨水泥的應(yīng)用可以提升抗壓性,在凝固后,防止在康復(fù)期發(fā)生2次骨折。不僅可以提升椎體內(nèi)部強(qiáng)度,還減少了傷椎炎癥介質(zhì)的釋放,故而緩解疼痛度。同時(shí),該手術(shù)方案也具有切口小、操作方便,利于患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),得到了業(yè)內(nèi)的認(rèn)可。此外,也有學(xué)者提出該手術(shù)模式手術(shù)用時(shí)短,對(duì)臟器功能的影響小,同時(shí)針對(duì)老年患者特別是耐受性差、體質(zhì)差的患者也相對(duì)更適合。也有學(xué)者在調(diào)研中對(duì)比了經(jīng)皮椎體成形術(shù)與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù),結(jié)果可見(jiàn),在經(jīng)皮椎體成形術(shù)下,能夠防止球囊擴(kuò)張擠壓骨小梁,而造成傷椎高度丟失的問(wèn)題。在本次調(diào)研中,觀察組患者ODI評(píng)分、VAS評(píng)分更低,在術(shù)后1天的傷椎前緣高度以及Cobb角比較結(jié)果中觀察組也優(yōu)于對(duì)照組,從手術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比中可見(jiàn)發(fā)生率較低。結(jié)合以上數(shù)據(jù),可說(shuō)明采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠達(dá)成預(yù)期的手術(shù)目標(biāo)。此外,在其他學(xué)者的研究中也針對(duì)這2種手術(shù)形式是否增加了鄰近椎體骨折發(fā)生率上的分析[10],其結(jié)果顯示,骨水泥強(qiáng)化后,椎體的硬度會(huì)增加,但是骨小梁的分散應(yīng)力能力下降,這個(gè)時(shí)候確實(shí)會(huì)增加鄰近椎體骨折發(fā)生率。這就需要結(jié)合患者的骨折情況做以具體的手術(shù)方案的制定,盡可能的保障手術(shù)的治療安全。

綜上所述,采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折效果顯著,可縮短手術(shù)用時(shí),緩解患者的手術(shù)疼痛,在復(fù)位、矯正上的效果更為理想,此外,PVP手術(shù)方案可以降低骨水泥滲透率。值得一提的是,此次研究樣本量較小,故而在整體數(shù)據(jù)的評(píng)估中不夠全面,可能存在誤差。最后,筆者也建議更多的學(xué)者能夠參與到調(diào)研中,進(jìn)行病例的收集,擴(kuò)大調(diào)研范圍和樣本量,這有助于減少數(shù)據(jù)誤差,更好地提供真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)。