許小志 李偉強 曾文磊 杜紹龍 羅學(xué)輝

(1廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院,廣東 佛山 528100;2廣東省佛山市中醫(yī)院)

股骨頭缺血性壞死(osteonecrisisofthefemoralhead,ONFH)主要原因是股骨頭滋養(yǎng)血管供血功能丟失,骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞逐漸缺血凋亡,炎性刺激導(dǎo)致了髖關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生[1]。目前研究[2]認(rèn)為本病的早期治療主要為口服藥物及物理治療。中晚期以手術(shù)介入為主,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則是壞死晚期、髖關(guān)節(jié)炎的主要治療方法[3]。藥物對本病的早期治療主要為口服降脂藥、抗凝藥和雙磷酸鹽藥物等,但療效欠佳,且易引起胃腸道及肝腎功能損害等不良反應(yīng);中晚期以手術(shù)治療為主,在晚期多數(shù)股骨頭缺血性壞死患者中,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、有效緩解疼痛的主要措施[4]。每年有超過50余萬人因髖關(guān)節(jié)的疾患,接受關(guān)節(jié)置換術(shù),中國每年有3-5萬患者接受類似的治療,手術(shù)創(chuàng)傷及髖臼處理的復(fù)雜,術(shù)后有較多的并發(fā)癥。而在手術(shù)干預(yù)后,正確的、有效的、簡便的功能鍛煉是影響患肢康復(fù)的重點[5],是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵,對患者重返正常的生活功能有重要影響。針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練,目前開展時段以術(shù)后為主,由于術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛、局部髖關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌肉損傷的影響,患者很難在良好的關(guān)節(jié)狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,從而影響最終的手術(shù)效果。因此,在術(shù)前患者相對良好的狀態(tài)下進(jìn)行有效的術(shù)前的康復(fù),將有助于患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能康復(fù)。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量在不斷發(fā)展,如何做好圍術(shù)期的康復(fù),以期減少并發(fā)癥,獲得更良好的髖關(guān)節(jié)功能尤為重要。針對骨科術(shù)后的康復(fù)方面,早在1997年丹麥教授Kehlet提出術(shù)后加速康復(fù)(Eras)的理念,通過圍術(shù)期的多模式干預(yù)方案提高患者術(shù)后的功能恢復(fù),減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。股骨頭壞死是骨傷科常見疑難病,好發(fā)于中青年患者,常隱匿性起病,晚期的主要表現(xiàn)為病變髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限,嚴(yán)重者生活難以自理,致殘率極高。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量在不斷發(fā)展,如何做好圍術(shù)期的康復(fù),以期減少并發(fā)癥,獲得更良好的髖關(guān)節(jié)功能尤為重要。股骨頭缺血性壞死術(shù)前仍然具有一定的髖關(guān)節(jié)功能,不同于其他類型的創(chuàng)傷骨折。這在一定程度上,留下了術(shù)前超前康復(fù)訓(xùn)練的空間以及可能性。目前關(guān)于術(shù)前的超前康復(fù)訓(xùn)練,相關(guān)研究基本處于空白領(lǐng)域。本研究將超前快速康復(fù)理念應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中,旨在改進(jìn)醫(yī)療工作水平,優(yōu)化圍術(shù)期康復(fù)方案,充分利用和開拓有限的醫(yī)療資源,使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)最小化,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率,減少患者住院時間,以達(dá)到提高醫(yī)療工作效率和滿意度。本研究將從股骨頭缺血性壞死患者術(shù)前、術(shù)后時段進(jìn)行康復(fù)干預(yù),研究超前快速康復(fù)訓(xùn)練在股骨頭缺血性壞死患者行全髖關(guān)節(jié)術(shù)后中的應(yīng)用效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2020年3月-2021年3月行因股骨頭缺血性壞死行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者60例,根據(jù)隨機數(shù)字表進(jìn)行隨機分配為對照組(常規(guī)ERAS組)和觀察組(超前康復(fù)訓(xùn)練+ERAS訓(xùn)練組),每組30例患者。術(shù)前所有患者均被充分告知研究的知情同意內(nèi)容,簽署臨床研究知情同意書,配合康復(fù)訓(xùn)練治療。其中,對照組中男性8例,女性22例,平均年齡為(59±8.6)歲;觀察組中男性11例,女性19例,平均年齡為(58±7.7)歲,平均年齡及性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(平均年齡:t=0.47,P=0.64＞0.05;性別:x2=0.31,P=0.58＞0.05),認(rèn)為2組基線一致,實驗具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛、畸形及功能障礙要求手術(shù)患者;②X線片或者CT提示股骨頭塌陷,不伴關(guān)節(jié)間隙變窄;可見分界的硬化帶;軟骨下骨X線提示新月征或者軟骨下骨折存在。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或者既往有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者;②存在相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,不能耐受手術(shù)患者;③患者臨近關(guān)節(jié)功能障礙、重度骨質(zhì)疏松患者;④不能配合功能鍛煉患者。

2 手術(shù)方法及康復(fù)訓(xùn)練方案:(1)手術(shù)方法。采用硬膜外麻醉加股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。麻醉起效后,取健側(cè)臥位,體位架固定,常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚,鋪無菌巾單。采用傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,長約12-15cm,逐層切開皮膚、皮下組織,電凝止血。切開闊筋膜,顯露大粗隆,于大粗隆后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙,保護(hù)坐骨神經(jīng),牽開臀中肌,顯露外旋肌群,于轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群(梨狀肌、上子肌、閉孔內(nèi)肌及下子肌)。T型切開髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊,充分暴露股骨頭、頸及基底;通過屈曲內(nèi)旋,使用髖關(guān)節(jié),采用電鋸截斷股骨頸,保留約5mm股骨距,清理股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)面增生炎性組織及骨贅,依次用44-54mm髖白鐘保持外翻45°前傾15°磨削憂門,達(dá)髓白真白底,并見軟骨下骨廣泛滲血,徹底止血沖洗干凈,以髖口試模測試髓白大小、方向良好,選擇合適的髖臼及股骨頭假體,安裝并復(fù)位。沖洗切口、逐層縫合關(guān)節(jié)囊、外旋肌群,筋膜、皮下及皮膚,術(shù)畢。訓(xùn)練方案[6-7]。對照組:術(shù)前1周進(jìn)行預(yù)約手術(shù),但未進(jìn)行特殊指導(dǎo)及訓(xùn)練干預(yù)。術(shù)前1天給予塞來昔布100 mg,口服1天2次,醫(yī)師給予心理性的輔導(dǎo),包括手術(shù)的方案、手術(shù)時間、手術(shù)后的功能恢復(fù)以及介紹以往手術(shù)病人恢復(fù)的事例,提高患者的精神心理的接受程度。術(shù)后1-3天,常規(guī)給予靜脈注射特耐(國藥準(zhǔn)字J20130044)40 mg,12小時1次,口服塞來昔布片(國藥準(zhǔn)字J20170072)100mg,口服1天2次。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動,200次/d;指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的股四頭肌、臀大肌、腘繩肌等長收縮訓(xùn)練,10次/組,1天10組;指導(dǎo)患者主動行直腿抬高運動,要求患者患肢抬高與水平地面約為30°,力竭后緩慢放下,每天15次;使用5 kg沙袋壓腿,每天2次,1次30分鐘。術(shù)后第2天,指導(dǎo)患者在助行器下進(jìn)行行走鍛煉。2周后術(shù)口拆線并進(jìn)行功能評分。觀察組術(shù)前1周進(jìn)行預(yù)約手術(shù)?？祻?fù)醫(yī)師根據(jù)患者全身狀況進(jìn)行系統(tǒng)評估,為患者制定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練方案。通過干預(yù)疼痛進(jìn)行肌力及步態(tài)訓(xùn)練,主要以股四頭肌及臀肌等長收縮訓(xùn)練、踝泵運動以及步態(tài)行走為主[5]。術(shù)前1周在門診隨診,醫(yī)師立即予心理輔導(dǎo);術(shù)前1周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動,200次/d;指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的股四頭肌、臀大肌、腘繩肌等長收縮訓(xùn)練,10次/組,1天10組;指導(dǎo)患者主動行直腿抬高運動,要求患者患肢抬高與水平地面約為30°,力竭后緩慢放下,每天15次;指導(dǎo)患者提前掌握術(shù)后正確的輔助器行走姿勢,以先邁患側(cè)腿再邁健側(cè)腿的模式進(jìn)行。1周后入院,同樣術(shù)前1天給予塞來昔布100 mg,口服1天2次,醫(yī)師給予心理性的輔導(dǎo),包括手術(shù)的方案、手術(shù)時間、手術(shù)后的功能恢復(fù)以及介紹以往手術(shù)病人恢復(fù)的事例,提高患者的精神心理的接受程度。術(shù)后1-3天,常規(guī)給予靜脈注射特耐(國藥準(zhǔn)字J20130044)40 mg,12小時1次,口服塞來昔布片(國藥準(zhǔn)字J20170072)100 mg,口服1天2次。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動,200次/d;指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的股四頭肌、臀大肌、腘繩肌等長收縮訓(xùn)練,10次/組,1天10組;指導(dǎo)患者主動行直腿抬高運動,要求患者患肢抬高與水平地面約為30°,力竭后緩慢放下,每天15次;使用5kg沙袋壓腿,每天2次,1次30分鐘。術(shù)后第2天,指導(dǎo)患者在助行器下進(jìn)行行走鍛煉。2周后術(shù)口拆線并進(jìn)行功能評分。

3 療效評定:分別于手術(shù)前、術(shù)后7天、14天及1個月采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的治療效果進(jìn)行評價,Harris評分標(biāo)準(zhǔn)總分0-100分,評價指標(biāo)包括關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、下肢畸形,其中Harris評分＞80分為顯效;Harris評分70-80分為有效;Harris評分＜70分則判斷為治療無效。顯效及有效患者總和判定為本次手術(shù)治療療效確切患者。利用視覺模擬評分法,分別評估術(shù)前、術(shù)后24小時、術(shù)后7天、術(shù)后14天和術(shù)后1個月的疼痛評分;其他指標(biāo):術(shù)后脫拐下地時間、住院時間及療效滿意度。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,研究為計數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗;計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,進(jìn)行方差齊性檢驗,若正態(tài)分布則采用配對t;非正態(tài)分布采用方差檢驗分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較:2組患者在術(shù)前的功能比較上,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在手術(shù)治療后,2組患者隨著時間的推進(jìn),Harris評分逐步升高,手術(shù)后的功能恢復(fù)越好。在術(shù)后1個月的時間段上,對照組與觀察組Harris評分在術(shù)后第7天(t=5.32,P=0.00＜0.05)、14天(t=2.38,P=0.02＜0.05)的Harris評分比較,均有統(tǒng)計學(xué)意義。其結(jié)果見表1。

表1 2組實驗前后Harris評分比較(±s)

表1 2組實驗前后Harris評分比較(±s)

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7天術(shù)后14天 術(shù)后1個月觀察組30 43.3±7.2 71.7±3.6 81.5±6.8 85.2±5.7對照組30 45.1±6.2 66.4±4.1 77.0±7.8 83.1±4.9 t - 1.04 5.32 2.38 1.53 P - 0.30 0.00 0.02 0.13

5.2 2組實驗前后VAS評分比較:2組患者術(shù)后VAS評分可見隨著時間推移,疼痛緩解明顯,手術(shù)療效良好。對照組與觀察組比較在術(shù)后24小時、術(shù)后7天,患者的VAS評分有差異(P＜0.05);在術(shù)后14天及1個月后2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組實驗前后VAS評分比較

5.3 2組行走訓(xùn)練及手術(shù)恢復(fù)滿意度比較:在本研究中,所有患者要求術(shù)后第2天開始在助行器下進(jìn)行行走訓(xùn)練,根據(jù)實際的可單獨使用下地行走時間進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)計算。在早期下地時間及住院時間上,觀察組均優(yōu)于對照組。在并發(fā)癥方面,觀察組有1例產(chǎn)生深靜脈血栓,2例便秘;對照組有2例出現(xiàn)深靜脈血栓,1例便秘,1例出現(xiàn)尿路感染。其結(jié)果見表3。

表3 2組實驗脫拐下地時間、住院時間及手術(shù)滿意度比較(n,%,±s)

表3 2組實驗脫拐下地時間、住院時間及手術(shù)滿意度比較(n,%,±s)

組別 例數(shù) 下地時間(d)) 住院時間(d) 總并發(fā)癥 滿意 不滿意對照組 30 3.6±0.8 16±3.5 4(13.30) 22 8觀察組 30 1.7±0.6 10±2.3 3(10.00) 28 2 t-10.41 7.85 x2=0.16 x2=4.32 P -0.00 0.00 0.68 0.038

討論

臨床研究表明,約90%-95%的患者通過全髖關(guān)節(jié)置換,可以明顯緩解疼痛,改善髖關(guān)節(jié)功能,恢復(fù)患者的行走功能,提高生活質(zhì)量[8-9]。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在臨床逐漸普及,臨床上越來越多的髖關(guān)節(jié)疾患患者選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),改善其生活質(zhì)量,但低于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥也越來越多,其中最為嚴(yán)重的術(shù)后假體脫位發(fā)生率約為0.2%-6%[10-11]。但人工髖關(guān)節(jié)功能的最終康復(fù)情況,取決于手術(shù)的技術(shù)及術(shù)后的康復(fù)鍛煉兩大因素。髖關(guān)節(jié)是極其復(fù)雜的關(guān)節(jié),周圍韌帶、組織共同協(xié)調(diào)平衡,形成有效的運動。手術(shù)中關(guān)節(jié)關(guān)系不良,往往是導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換失敗的主要因素。但是術(shù)后未能進(jìn)行有效的功能訓(xùn)練,同樣容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、步態(tài)不良,從而影響人工髖關(guān)節(jié)的最終預(yù)后的重要因素之一。

隨著醫(yī)療器械及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,人們對于關(guān)節(jié)置換的認(rèn)識及了解,髖關(guān)節(jié)置換成為解決髖部疾病的一種重要的方法,也意識到手術(shù)干預(yù)后,有效的、簡便的功能鍛煉是影響患肢康復(fù)的重點[12]。目前加速康復(fù)理念越來越被廣泛的接受并應(yīng)用到臨床當(dāng)中,但是不可否認(rèn)的是多數(shù)臨床研究者的加速康復(fù)領(lǐng)域主要集中在術(shù)后時期的功能鍛煉、心理輔導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防以及無痛病房的管理層面上,少有涉及術(shù)前的超前康復(fù)鍛煉的干預(yù)。有相關(guān)隨機試驗分析表明[11],通過傳統(tǒng)訓(xùn)練及超前精細(xì)化訓(xùn)練方案干預(yù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,比較(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分,膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(VAS)評分以及膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍(ROM)評分,發(fā)現(xiàn)超前精細(xì)化訓(xùn)練和傳統(tǒng)訓(xùn)練均能有效改善TKA術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能,但超前精細(xì)化訓(xùn)練能更有效減輕患者術(shù)后痛苦,減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。因此,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者合理的術(shù)后鍛煉可提高手術(shù)療效,及時有效的康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。研究中,把患者術(shù)前時段納入到康復(fù)訓(xùn)練的環(huán)節(jié)中有幾點優(yōu)勢:患者術(shù)前未經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷,針對非負(fù)重狀態(tài)下的股四頭肌肌力訓(xùn)練,直腿抬高訓(xùn)練可快速有效的掌握,甚至部分患者在麻醉消退后即刻即可進(jìn)行肌力的鍛煉;股骨頭缺血性壞死疾病,是一種進(jìn)行性的疾病,疾病的發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷了早、中、晚期,患者的疼痛也隨之進(jìn)一步加重,患肢的肌肉等情況也會隨著廢用性而萎縮。有效的超前康復(fù),不但是注重患者術(shù)后的功能鍛煉技術(shù)的有效掌握,同時也是術(shù)前減少患者廢用性肌肉萎縮,加強下肢肌肉力量的有效途徑,也可以促進(jìn)下肢靜脈回流,減少深靜脈血栓的發(fā)生[13-14]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死患者療效確切的主要方法,術(shù)后10年的優(yōu)良率高達(dá)90%。術(shù)后加速康復(fù)在骨科圍術(shù)期已經(jīng)得到了充分的發(fā)展,證明其可有效降低術(shù)后的并發(fā)癥、提高療效。本研究結(jié)合快速康復(fù)理念,結(jié)合疾病本身特點探索及構(gòu)建人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速超前康復(fù)訓(xùn)練的方法,是符合“先治、先防”的理念,是我國基本國情,超前康復(fù)是基于快速康復(fù)理念基礎(chǔ)的部分,卻又超越了傳統(tǒng)的快速康復(fù)的方案。在本研究中,不同于以往的ERAS康復(fù)訓(xùn)練方案[15],在超前康復(fù)觀察組中增加了術(shù)前的肌力訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)以及術(shù)后的輔助器行走的步行訓(xùn)練。術(shù)前患者肌力評估情況開展主被動足背伸和足跖屈踝關(guān)節(jié)運動,并有效指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的收縮鍛煉、正確的下地行走姿勢,可具有明顯的優(yōu)勢:(1)早期在非手術(shù)情況下,患者易于掌握非負(fù)重行走下的功能鍛煉技巧,能在術(shù)后盡早下床活動,縮短患者臥床時間;(2)術(shù)前有效肢體的力量鍛煉,可以加速下肢血液循環(huán),減少DVT發(fā)生;(3)術(shù)前早期的功能鍛煉掌握,有利于減少術(shù)后因功能鍛煉不正確而導(dǎo)致的假體脫位、或者跌倒等情況的發(fā)生;(4)術(shù)前心理輔導(dǎo)及功能鍛煉的指導(dǎo),可增加患者的依從性,提高患者的手術(shù)療效滿意度[16]。

本研究結(jié)果顯示,在髖關(guān)節(jié)早期的功能恢復(fù)上,超前的康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后1個月內(nèi)具有更好的臨床效果,可以取得更好的髖關(guān)節(jié)功能,降低患者術(shù)后行走訓(xùn)練的過程中的主觀疼痛感覺?；颊咴诔翱祻?fù)的訓(xùn)練后,有效縮短了其下地時間及住院時間。本研究,創(chuàng)新性的把超前康復(fù)鍛煉應(yīng)用在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中,在門診提前干預(yù),不但能夠讓患者在術(shù)前具備良好的肌力及運動感覺的基礎(chǔ),而且術(shù)前的康復(fù)指導(dǎo)、更容易掌握方法并運用到術(shù)后的康復(fù)鍛煉中。因此,給予ERAS理念下的超前康復(fù)訓(xùn)練可加快全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),具有良好的臨床療效,有一定的推廣意義。