邵 文 夏玉軍(通訊作者)

(1青島大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系,山東 青島 266067;2青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院)

復(fù)雜的骨盆和髖臼骨折是高能量的骨盆損傷, 傷情往往較重,死亡率高,因其臨床解剖應(yīng)用復(fù)雜,骨折位置深,骨盆周?chē)∪饧绊g帶強(qiáng)大為切口暴露及準(zhǔn)確復(fù)位帶來(lái)很大難度,并常伴周?chē)K器神經(jīng)血管損傷。髖臼是人體負(fù)重最為重要的關(guān)節(jié)之一,術(shù)中如不能解剖復(fù)位,術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等致殘的后遺癥發(fā)生率高。預(yù)后與髖臼損傷程度及復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)質(zhì)量正相關(guān)。目前,髖臼開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定是治療復(fù)雜髖臼的金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)及3D打印技術(shù)的廣泛開(kāi)展為術(shù)者術(shù)前計(jì)劃,術(shù)中精確復(fù)位,加速手術(shù)后康復(fù)(ERAS)提供條件[1]。病人骨盆3D打印標(biāo)本可作為干骨解剖研究,找到大部分雙柱骨折的復(fù)位關(guān)鍵點(diǎn),髖臼雙柱骨折主要應(yīng)力位于前側(cè),通過(guò)準(zhǔn)確的前方入路復(fù)位內(nèi)固定,大多不需要前后路聯(lián)合手術(shù)[2]。本研究將我院2010年1月-2020年10月78例雙柱髖臼骨折患者隨機(jī)分為未做3D打印(對(duì)照組)、3D打印(觀察組),分析這2組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后3、6、9個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Charnley功能評(píng)分、前后路聯(lián)合手術(shù)比例等結(jié)果,重點(diǎn)觀察3D打印輔助術(shù)者在術(shù)前找到髖臼骨折復(fù)位的關(guān)鍵點(diǎn),做好手術(shù)時(shí)復(fù)位的順序及如何利用復(fù)位工具的計(jì)劃?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2010年1月-2020年10月收治的78例髖臼雙柱骨折病人,受傷原因65例為車(chē)禍傷,13例為高處墜落及其他損傷。術(shù)式為前方髂腹股溝入路或前后聯(lián)合入路。依照病人術(shù)前是否做3D打印研究,把病人分為未做3D打印(對(duì)照組)30例、3D打印(觀察組)48例。比較2組患者一般資料,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。髖臼雙柱骨折為研究納入標(biāo)準(zhǔn),不管病人手術(shù)為單純髂腹股溝切口或者髂腹股溝切口聯(lián)合K-L切口,2組病人使用的內(nèi)固定包括普通骨盆重建鋼板、重建鎖定鋼板及橋接鋼板,內(nèi)固定材料不作為分組條件。手術(shù)時(shí)間為傷后3-34天。

2 方法:(1)3D打印方法:將骨盆的CT平掃DICOM薄層數(shù)據(jù)(層厚0.5mm)導(dǎo)入到Mimics醫(yī)學(xué)建模軟件中,對(duì)圖像中的骨盆進(jìn)行提取,具體步驟是先建立1個(gè)Threshoid,然后RegionGrow選中骨盆,運(yùn)用Splitmask工具分離與骨盆相連的腰椎,選中骨盆后填充骨盆建模,計(jì)算出與人體1∶1大小的骨盆模型。將建好的模型導(dǎo)入3-matic軟件進(jìn)行修復(fù)去除破片,然后將骨盆模型轉(zhuǎn)換成STL文件導(dǎo)入到建模軟件中進(jìn)行切片,最后導(dǎo)入打印機(jī)進(jìn)行打印。(2)術(shù)前處理:所有病人均行CT檢查,對(duì)照組大部分病人有CT三維重建,觀察組病人除常規(guī)CT三維重建外,都有1:1比例術(shù)前骨盆或者髖臼3D打印模型,部分患者術(shù)后也有3D打印模型。術(shù)前糾正貧血,改善身體一般情況。除2例病人術(shù)前髖關(guān)節(jié)脫位無(wú)法閉合復(fù)位,其余髖關(guān)節(jié)脫位,均急癥手法復(fù)位,不做牽引處理。術(shù)前常規(guī)討論,研究3D打印模型,找出復(fù)位關(guān)鍵點(diǎn),術(shù)前做手術(shù)計(jì)劃,包括復(fù)位的順序,鋼板放置的位置、解剖鋼板類(lèi)型、長(zhǎng)度、各部位所需螺釘?shù)姆较蚝烷L(zhǎng)度。術(shù)前可以把病人的3D打印模型按照手術(shù)體位擺放,術(shù)者使用骨盆骨折內(nèi)固定器材進(jìn)行手術(shù)演練,通過(guò)放置預(yù)彎好的鋼板測(cè)量出鋼板放置的位置,可以植入的螺釘位置、長(zhǎng)度和方向,并在3D模型上做好記錄或者標(biāo)記。術(shù)前可在3D標(biāo)本上反復(fù)演練使用持骨鉗等復(fù)位工具,并復(fù)習(xí)解剖確認(rèn)可以置入工具的安全路徑。(3)手術(shù)方法:氣管插管或者喉罩全麻,體位早期為仰臥位,需做后路2次鋪巾擺俯臥位,后改用側(cè)臥“搖擺體位”。手術(shù)入路先行髂腹股溝切口,完成前路手術(shù)后透視評(píng)價(jià)復(fù)位效果,如感覺(jué)后柱后壁同時(shí)復(fù)位良好,則結(jié)束手術(shù),如術(shù)中評(píng)價(jià)后柱復(fù)位不良或者伴有后壁骨折塊移位,則在前路手術(shù)完成后采用后路K-L入路,如果病人全身情況不能耐受進(jìn)一步手術(shù),可以擇期行后路手術(shù)。有2個(gè)病例前路術(shù)后復(fù)查3D打印認(rèn)為后路手術(shù)復(fù)位可以進(jìn)一步提高髖臼復(fù)位治療,因此擇期行后路手術(shù),2次手術(shù)未列入統(tǒng)計(jì)。術(shù)中使用自體血回輸。(4)術(shù)后患肢不做牽引固定,麻醉清醒后即可坐起,早期在陪護(hù)保護(hù)下屈伸髖關(guān)節(jié)等功能訓(xùn)練。定期拍片或者CT檢查,單側(cè)髖臼骨折病人6周可扶拐限制負(fù)重行走,3個(gè)月一般可完全負(fù)重。術(shù)后多次復(fù)查血常規(guī)、下肢血管彩超,治療并發(fā)癥。出院后一般在3、6、9個(gè)月隨訪并記錄評(píng)分。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),服從正態(tài)分布的資料運(yùn)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,記作±s;不服從正態(tài)分布的資料則用中位數(shù)和下、上4分位數(shù)表示,記作M(P25-P75);由于大多數(shù)定量資料不服從正態(tài)分布且方差不齊,2組間差異的比較將每個(gè)變量的數(shù)值進(jìn)行編秩,對(duì)編秩后的數(shù)據(jù)進(jìn)行Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)分析。定性資料采用頻數(shù)和百分比(n,%)表示,組間差異的比較采用卡方(x2)檢驗(yàn)。以上統(tǒng)計(jì)分析均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P＜0.05時(shí)則可認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果:(1)2組手術(shù)時(shí)間對(duì)比。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組用的手術(shù)時(shí)間更少(手術(shù)時(shí)間為低優(yōu)指標(biāo),編秩次后秩和越低越好)。(2)2組出血量對(duì)比。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組的出血量更少(出血量為低優(yōu)指標(biāo),編秩次后秩和越低越好)。(3)2組3個(gè)月評(píng)分對(duì)比。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組的評(píng)分更高(評(píng)分屬于高優(yōu)指標(biāo),編秩次后秩和越高越好)。(4)6個(gè)月評(píng)分對(duì)比。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組的評(píng)分更高(同3個(gè)月評(píng)分)。(5)2組9個(gè)月評(píng)分對(duì)比。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組的評(píng)分更高(同3個(gè)月評(píng)分)。(6)2組其他并發(fā)癥對(duì)比。2組的并發(fā)癥發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(7)2組術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組用的手術(shù)時(shí)間更少(手術(shù)時(shí)間為低優(yōu)指標(biāo),編秩次后秩和越低越好)。(8)2組前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)比。對(duì)照組9例占比30%,觀察組5例占比10.42%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。見(jiàn)圖1-8。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、其他并發(fā)癥對(duì)比

圖1 病例1術(shù)前DR片

圖2 病例1術(shù)前CT片

圖3 病例1術(shù)后DR片

圖4 病例1術(shù)前3D打印

圖5 病例1術(shù)后3D打印

圖6 病例2腦外傷后18天手術(shù)的髖臼骨折

圖7 病例23D打印

圖8 病例2術(shù)后片

討論

2 組病人結(jié)果差異很明顯。(1)手術(shù)時(shí)間:2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組用的手術(shù)時(shí)間更少。(2)出血量:2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組的出血量更少。(3)3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月Charnley評(píng)分:觀察組最高。(4)其他并發(fā)癥:2組的并發(fā)癥發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(5)術(shù)后住院時(shí)間:2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組用的手術(shù)時(shí)間更少。(6)前后路聯(lián)合手術(shù):對(duì)照組9例占比30%,觀察組5例占比10.42%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

復(fù)雜骨盆髖臼的手術(shù)是難度很大的骨科手術(shù),術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多,甚至有危及生命的并發(fā)癥,手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)不成熟,預(yù)后往往較差,為病人帶來(lái)災(zāi)難性的結(jié)果。復(fù)雜髖臼骨折術(shù)前計(jì)劃根據(jù)傳統(tǒng)影像學(xué)資料,包括二維及三維圖像,但不能為術(shù)者提供立體、直觀的解剖[3]。3D打印模型帶來(lái)遠(yuǎn)比圖像更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí),有時(shí)候同1個(gè)病例僅使用影像資料和觀察3D打印標(biāo)本不同醫(yī)生會(huì)得到截然不同的認(rèn)識(shí)。這是因?yàn)橐獜钠聊簧系亩S或者三維圖像得到準(zhǔn)確的結(jié)論,對(duì)醫(yī)生的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、解剖知識(shí)、基礎(chǔ)理論、空間構(gòu)圖想象能力有很高的要求。而3D打印模型等同于實(shí)物,對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求比較低。筆者在臨床工作中多次遇到平片和CT影像沒(méi)有強(qiáng)烈的手術(shù)指征,但是3D打印模型觀察到髖臼明顯結(jié)構(gòu)紊亂,髖臼和股骨頭的同心圓匹配關(guān)系破壞的情況。所以3D打印影響到我們對(duì)決定病人是否手術(shù),手術(shù)中哪些部位的骨折需要處理的判斷。在觀察病人骨盆3D打印模型時(shí),醫(yī)生一定要同時(shí)復(fù)習(xí)和結(jié)合局部解剖,了解重點(diǎn)臟器、神經(jīng)、血管,和骨折的毗鄰關(guān)系,從而更安全有效地制定手術(shù)入路。很多病人入院時(shí)病情危重,有時(shí)候合并其他嚴(yán)重的外傷,導(dǎo)致骨盆髖臼術(shù)前時(shí)間過(guò)長(zhǎng),骨折會(huì)因粘連變得難以復(fù)位,術(shù)中增加出血,剝離的過(guò)程容易損傷毗鄰結(jié)構(gòu),3D打印模型給我們提供術(shù)前模擬截骨機(jī)會(huì)[4],超過(guò)2周甚至3周以上的骨盆髖臼骨折對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是真正的挑戰(zhàn),因?yàn)榇罅狂：酆驮缙诠丘璧男纬蓵?huì)讓術(shù)者有一種骨折位置良好,骨折非常穩(wěn)定的錯(cuò)覺(jué),在手術(shù)當(dāng)中往往無(wú)法通過(guò)骨折線或者其他骨性標(biāo)志來(lái)指導(dǎo)復(fù)位。大量瘢痕和骨痂讓手術(shù)野大量滲血,骨折斷端的移動(dòng)也很困難。通過(guò)術(shù)前對(duì)骨折類(lèi)型和程度的充分認(rèn)識(shí),在術(shù)前模擬復(fù)位并制定簡(jiǎn)單可行的手術(shù)計(jì)劃。術(shù)中要堅(jiān)定不移的執(zhí)行手術(shù)計(jì)劃,大范圍的切除或者剝離瘢痕,用術(shù)前練習(xí)用過(guò)的大復(fù)位鉗朝著既定的方向讓骨折復(fù)位,這時(shí)候容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是復(fù)位不充分,因?yàn)楣钦劬€因?yàn)楣丘枭L(zhǎng)肉眼下已經(jīng)變窄,要切除可能影響阻擋復(fù)位的骨折突起和小游離骨塊,以恢復(fù)髖臼和股骨頭的包容度“同心圓結(jié)構(gòu)”為最高目標(biāo)。復(fù)位的另外一個(gè)可見(jiàn)的間接指征是,牽引股骨頭時(shí),如果髖臼骨折移位比較大,髖臼容積是一個(gè)擴(kuò)大狀態(tài),股骨頭在髖臼內(nèi)“晃得比較厲害”,而一個(gè)復(fù)位良好的髖臼,股骨頭活動(dòng)是很穩(wěn)定的。為了加快手術(shù)速度,縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷[5-7],醫(yī)生必須對(duì)骨折有清晰的認(rèn)識(shí)和手術(shù)思路,避免在術(shù)中反復(fù)透視、嘗試各種復(fù)位方法、甚至拆除無(wú)效固定,重復(fù)動(dòng)作,這是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生很容易出現(xiàn)的問(wèn)題。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)無(wú)助于醫(yī)生更好地完成手術(shù),相反的情況是醫(yī)生因?yàn)槔速M(fèi)掉大量的寶貴時(shí)間,情緒變得急躁,體力的下降讓醫(yī)生對(duì)手術(shù)明智的規(guī)劃和操作變得困難。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),出血的增加,切口暴露帶來(lái)的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的增加都讓術(shù)者緊張。眾多的術(shù)者都不能在自己初次主刀髖臼和骨盆骨折手術(shù)前獲得足夠的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn),3D打印同比例骨盆髖臼模型為術(shù)者提供一個(gè)最安全的學(xué)習(xí)對(duì)象和術(shù)前演練機(jī)會(huì),通過(guò)反復(fù)地觀察演練,使陡峭的髖臼骨盆手術(shù)學(xué)習(xí)曲線變得平緩。我們?cè)谛g(shù)前對(duì)骨盆3D標(biāo)本分析和復(fù)位總結(jié)出:90%左右的雙柱骨折存在一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)(“key”點(diǎn)),一旦這個(gè)區(qū)域的骨折得到良好復(fù)位,整個(gè)髖臼的完整性就得到很大程度地恢復(fù),就像一個(gè)復(fù)雜拼圖中最大最重要的2片拼合在一起,其他位置的骨折圍繞這個(gè)核心復(fù)位也變得容易。這個(gè)“key”點(diǎn)位于髖臼頂部,貫通四面體近端和髖臼后壁上緣,它的形態(tài)多呈“T”或者“倒Y”型,是髂骨、恥骨、坐骨交匯區(qū),同時(shí)是髖關(guān)節(jié)負(fù)重最關(guān)鍵的區(qū)域,髖臼負(fù)重區(qū)通常以這一點(diǎn)為中心,向各個(gè)方向爆裂,可分為前柱、后柱、內(nèi)側(cè)壁,內(nèi)側(cè)壁通常向骨盆中線移位,內(nèi)側(cè)壁的骨折形態(tài)變化很多,有的是相對(duì)獨(dú)立骨塊,有的和前柱或者后柱相連續(xù)。一部分病人會(huì)因?yàn)橥鈧膽?yīng)力集中在這個(gè)區(qū)域內(nèi)上側(cè)出現(xiàn)三角形的骨折片,這個(gè)骨折片可以作為我們髖臼復(fù)位的骨性標(biāo)志。這個(gè)三角骨片是一個(gè)很好的標(biāo)志物,它的前方是骨盆髖臼的前柱,后方是骨盆后柱,下方是髖臼內(nèi)側(cè)壁。復(fù)位精確度提高的同時(shí)讓單一切口(髂腹股溝切口)完成髖臼的前后壁骨折成為可能[8-9]?！発ey”復(fù)位后后柱骨折大多數(shù)可以同時(shí)復(fù)位,如果沒(méi)有髖臼后壁骨折移位,大多不用加做后路手術(shù)。這個(gè)位置復(fù)位主要是利用髂腹股溝切口“中間窗”,需要把復(fù)位鉗放置在髖臼的前緣的髂前下棘內(nèi)側(cè),橫跨髂前上棘后復(fù)位鉗另一個(gè)著力點(diǎn)在髖臼后壁。鋼板可以通過(guò)恥骨梳表面固定,在經(jīng)過(guò)key點(diǎn)時(shí)鋼板螺釘必須長(zhǎng)度可以固定到后壁,后路骨折也可以通過(guò)前方單獨(dú)植入的螺釘固定,我們所說(shuō)的這個(gè)三角骨片所在的位置也就是Pierannunzii等所建議的后柱螺釘進(jìn)釘點(diǎn)約為骶髂關(guān)節(jié)前方1cm和骨盆緣上方2cm、5cm交點(diǎn),朝向坐骨棘和閉孔后緣的中點(diǎn)[10]。臨床使用的更加直接而且穩(wěn)定的鋼板固定前后柱的方式是通過(guò)真骨盆的內(nèi)側(cè)緣,這個(gè)位置的缺點(diǎn)是位置深在,不易顯露。優(yōu)點(diǎn)是暴露范圍進(jìn)一步增大,在此處可以復(fù)位髖臼內(nèi)側(cè)壁和后柱。越過(guò)髂前下棘復(fù)位相當(dāng)于從外側(cè)復(fù)位前后柱,從真骨盆復(fù)位前后柱相當(dāng)于從內(nèi)側(cè)復(fù)位,著力點(diǎn)是一樣的,只是途徑不同。鋼板預(yù)彎后放在真骨盆內(nèi)側(cè)緣,可以直接固定前后柱,如果鋼板從髂恥骨前方的恥狀梳放置要固定后柱,鋼板在經(jīng)過(guò)“key”時(shí)要向后柱方向植入長(zhǎng)的螺釘。就可靠性而言,真骨盆鋼板固定更為可靠。真骨盆也是髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折手術(shù)最常用的位置。內(nèi)側(cè)壁骨折塊是恢復(fù)髖臼同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的關(guān)鍵。髖臼骨折后內(nèi)側(cè)壁的骨折塊通常內(nèi)移,因?yàn)楣晒穷^小凹韌帶和關(guān)節(jié)囊的影響,股骨頭隨其內(nèi)移,偏離負(fù)重區(qū),髖臼容積擴(kuò)大也導(dǎo)致股骨頭在髖臼內(nèi)“多中心滾動(dòng)”,短時(shí)間就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)磨損。大部分內(nèi)側(cè)壁復(fù)位需要顯露真骨盆,固定內(nèi)側(cè)壁的鋼板通常需要放置在真骨盆內(nèi)緣,因?yàn)槭中g(shù)野很小,位置很深,復(fù)位鉗安放困難,是骨盆手術(shù)中的難點(diǎn)。內(nèi)側(cè)壁骨折的形態(tài)多變,我們可以通過(guò)3D打印模型清楚地看到內(nèi)側(cè)壁骨塊是否和前后柱是連續(xù)的,是否通過(guò)前后柱的復(fù)位達(dá)到內(nèi)側(cè)壁復(fù)位,理論上講內(nèi)側(cè)壁的骨折都可以通過(guò)真骨盆內(nèi)側(cè)復(fù)位,部分髖臼內(nèi)側(cè)壁可以通過(guò)后壁的復(fù)位而間接復(fù)位。術(shù)者可以根據(jù)手術(shù)計(jì)劃選擇前路或者后路復(fù)位內(nèi)側(cè)壁。內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位中,因內(nèi)壁直接放置鋼板有困難,術(shù)者經(jīng)常會(huì)使用所謂的內(nèi)側(cè)彈性支撐鋼板,鋼板的塑形和錨釘位置需要精確設(shè)計(jì)。有些鋼板采取直接固定內(nèi)側(cè)壁的方式,髖臼內(nèi)側(cè)壁通常很薄,螺釘固定后容易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,術(shù)中透視有時(shí)也很難甄別螺釘長(zhǎng)度是否合適,術(shù)前3D打印下的計(jì)劃可以讓鋼板預(yù)彎后放在可靠的部位,并把螺釘植入安全位置。骨盆術(shù)中骨折復(fù)位的順序還是基本遵循“由近到遠(yuǎn)”“先前再后”的大原則,對(duì)于處于核心地位的雙柱髖臼骨折大部分病例復(fù)位的重點(diǎn)位于髖臼頂?shù)摹瓣P(guān)鍵點(diǎn)”,在術(shù)前3D打印模型模擬復(fù)位中多數(shù)確定了復(fù)位的順序,術(shù)中因暴露有限,術(shù)中不要輕易改變手術(shù)計(jì)劃和復(fù)位順序。通過(guò)術(shù)前對(duì)患者骨盆3D標(biāo)本的測(cè)量,我們也得到了很多病人“干骨”的數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)有利于術(shù)者對(duì)骨盆解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí),在內(nèi)固形物選擇和置入方面很有價(jià)值。比如用長(zhǎng)的7.3mm空心螺釘通過(guò)恥骨梳、四面體內(nèi)側(cè)壁可以固定髖臼內(nèi)側(cè)壁和后壁,不過(guò)有部分女性病人的恥骨梳骨性通道不足以容納7.3mm空心釘,而且女性的髖臼內(nèi)側(cè)壁弧度較男性更大,正常的男性恥骨支及髖臼內(nèi)上壁在骨折精確復(fù)位以后都可以容納7.3mm的空心釘。髖臼下緣和恥骨交界部位的骨折對(duì)于髖臼關(guān)節(jié)面本身的影響不大,但是牽扯到骨盆整體穩(wěn)定性,這個(gè)部位的骨折往往延伸到恥骨或者髖臼內(nèi)側(cè)壁,但是骨質(zhì)比較菲薄,多為粉碎性,比較適合鋼絲環(huán)扎,對(duì)于鋼絲環(huán)扎是否會(huì)影響到髖臼關(guān)節(jié)或者閉孔的重要結(jié)構(gòu),鋼絲環(huán)扎的有效部位術(shù)前的3D模型評(píng)估價(jià)值遠(yuǎn)大于其他數(shù)字影像。我們對(duì)所需鋼板放置路徑的研究,有助于我們對(duì)經(jīng)過(guò)髖臼及毗鄰髖臼螺釘長(zhǎng)度和方向的把控,有些部位鎖定螺釘術(shù)中不需要測(cè)量,再加上使用電動(dòng)改錐,可縮短了手術(shù)時(shí)間,減少出血,更減少對(duì)血管、神經(jīng)、肌肉的牽拉。對(duì)骨盆三維空間的理解,術(shù)前鋼板的預(yù)彎,都讓鋼板更加的貼合。術(shù)前拿到骨盆髖臼骨折復(fù)位工具,模擬復(fù)位,對(duì)工具的充分合理使用必然帶來(lái)骨折復(fù)位的準(zhǔn)確,也減少手術(shù)區(qū)域的損傷,縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后的3D打印模型也具備很高的價(jià)值,可以最直觀的總結(jié)手術(shù)的效果,我們有前路手術(shù)后CT評(píng)價(jià)擇期加做后路手術(shù)的病人,雖然在第1次手術(shù)之前決定因?yàn)椴∪松眢w情況較差不允許前后路聯(lián)合手術(shù),而且前路手術(shù)極有可能對(duì)后路的復(fù)位不理想,但是術(shù)后3D模型讓我們意識(shí)到加做后路手術(shù)的必要性。這種手術(shù)往往在病人骨折已經(jīng)數(shù)周的情況下,再次手術(shù)在沒(méi)有3D打印提供的透徹認(rèn)識(shí)下實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)是很高的。術(shù)后3D打印讓術(shù)者總結(jié)反思,有利于手術(shù)水平持續(xù)提高。

綜上所述,3D打印組比較二維影像和三維影像組明顯提高了手術(shù)醫(yī)師對(duì)復(fù)雜骨盆和髖臼雙柱骨折疾病本身的認(rèn)知,縮短了骨盆髖臼手術(shù)學(xué)習(xí)曲線,提高了復(fù)位技術(shù),提高了手術(shù)中復(fù)位的準(zhǔn)確性和效率,從而手術(shù)的預(yù)后及其他指標(biāo)普遍好于后二者,具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值。