李成林

( 東營市利津縣中心醫(yī)院，山東 利津 257000 )

作為常見的骨科疾病，四肢長管骨創(chuàng)傷骨折的發(fā)生和多種原因(意外交通事故、高空墜落傷等)有關，表現(xiàn)為劇烈疼痛、肢體功能障礙、局部組織腫脹等表現(xiàn)，限制患者日常生活活動行為，降低生活質量[1-2]。所以，積極治療四肢長管骨創(chuàng)傷骨折具有重要的臨床意義。關于四肢長管骨創(chuàng)傷骨折的治療，以外科手術為主，多數(shù)情況下選擇內(nèi)固定技術。近些年，隨著當前醫(yī)學技術的快速發(fā)展，以及內(nèi)固定材料的不斷改進，越來越多新型、有效的治療方法開始用于治療骨折疾病。根據(jù)骨折的治療，可分為外固定法、內(nèi)固定法，前者主要用于身體外部的固定，包括為外展架、石膏固定等；后者是指身體內(nèi)部的固定，是在手術基礎上閉合復位/開放復位后用生物材料、金屬固定物將骨折斷端、骨折末端固定在儀器上的一種方法。隨著相關研究報道的增多，以及結合近些年臨床實踐，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定治療方式可對骨組織血運進行最大限度的保留，促進骨痂形成快、骨折愈合，從而可有效降低內(nèi)固定失敗率[3-4]。螺絲釘固定、鋼板螺絲內(nèi)固定是目前臨床上最常用的內(nèi)固定技術，二者均可取得一定的臨床療效，但是螺絲釘固定價格較昂貴，而鋼板螺絲內(nèi)固定更有利于骨折愈合及患者術后早期下床活動。為此，本研究隨機選擇我院骨科2019年2月-2021年2月接診的82例患者作為研究對象，通過觀察患者臨床情況，探究、分析鋼板螺釘內(nèi)固定治療的價值效果(優(yōu)良率、手術相關情況、運動功能、并發(fā)癥、生活質量等)，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：現(xiàn)抽取我院2019年2月-2021年2月符合研究篩選條件的四肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者開展研究，隨機納入82例，按照隨機數(shù)字表法分為以下2組：對照組41例，男25例，女16例，年齡為18-71(51.47±10.20)歲；致傷原因為19例高處墜落傷、14例交通事故傷、8例其他；骨折類型為14例肱骨干骨折、12例尺橈骨骨折、10例脛骨干骨折、5例其他。觀察組41例，男23例，女18例，年齡為20-71(52.19±11.05)歲；致傷原囚為17例高處墜落傷、15例交通事故傷、9例其他；骨折類型為13例肱骨干骨折、11例尺橈骨骨折、11例脛骨干骨折、6例其他。經(jīng)比較，上述2組基線資料(平均年齡、性別結構、骨折類型等)比較差異無統(tǒng)計學意義(P均值>0.05)，具有可比性。(1)入選標準：①新鮮閉合性骨折；②意識清楚，依從性良好；③結合臨床表現(xiàn)，經(jīng)影像學檢查，可確診為四肢長管骨創(chuàng)傷骨折；④知曉此研究且簽署同意書。(2)排除標準：①具有認知功能障礙；②肝、腎功能不全、凝血功能障礙等；③病理性骨折；④研究期間因自身原因而主動退出。

2 方法：(1)術前準備?；颊呷朐汉螅瑢ζ溥M行常規(guī)檢查(心電圖、凝血4項、生化檢驗、CT/MRI檢查等)，及時排除其他疾病，制定手術方案；安排同一組醫(yī)生進行手術操作；帶鎖髓內(nèi)針、鋼板螺釘。(2)手術操作。對照組采用髓內(nèi)針固定技術。如下：①對患者骨折處進行閉合、復位；②無需將骨折端顯露，骨折閉合、復位后，于長骨一端進針部位作一小切口，或是在三焦及筋膜取切口，確定大結節(jié)的位置，于電視X線機或攝片的指導下，將髓內(nèi)針打入髓腔，穿過骨折部、至所需深度，并回擊主釘，在骨折端稍稍加壓并鎖牢近端鎖釘。觀察組采用鋼板螺釘內(nèi)固定技術，如下：①復位骨折，確定復位效果滿意；②按照鋼板大小，剝離機體局部骨膜，再套入骨折固定器；③取鋼板放在骨面上，并加壓骨折斷端壓，將骨折固定器滑動的區(qū)域擰緊，繼續(xù)妥善固定鋼板、骨折部位；④操作過程中，注意顯露鋼板孔，以垂直鋼板孔中心形式，于鋼板兩端、各鉆1個小孔，將骨折斷端兩側的皮質鉆透，再對骨直徑進行測量，選擇適合的螺釘，以鉆孔順時針方向，將其擰入，再按鋼板各孔鉆骨孔，將螺釘擰入，依次擰緊。對于短斜面骨折，借助加壓螺釘作用，透過鋼板孔斜穿骨折線，以強化固定效果；⑤術后進行常規(guī)治療，包括抗感染、改善血液循環(huán)藥物等；拆線后進行上肢部分持重練習及下肢扶雙拐部分負重，復查X線檢查可見骨愈合影像，即可進行單拐負重練習及持重練習，1-2個月后棄拐行走。(3)術后處理。出院后，要求患者定期進行為期12個月的隨訪觀察，了解骨折斷端恢復情況。

3 觀察指標：(1)優(yōu)良率。以WTO提出 hner-Wruhs 分級標準為依據(jù)，療效判定標準如下：①優(yōu)秀。骨折完全愈合，關節(jié)活動正常，無畸形,患者已恢復正常的工作及生活；②良。骨折基本愈合,關節(jié)活動受限,無明顯畸形，影響正常的生活及工作；③可。骨折部分愈合，關節(jié)活動受限明顯，伴輕度畸形，影響正常的生活及工作；④差.骨折愈合差，關節(jié)活動明顯受限，畸形嚴重，嚴重影響日常生活、工作。優(yōu)良率為(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)手術相關情況。包括手術時間、下床活動時間、骨折愈合時間、關節(jié)功能恢復時間等。(3)運動功能。采用Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA)為工具，評價患者術前、術后肢體運動功能。該量表包括上肢(66分)、下肢(34分)，分值越高，肢體運動功能越好。(4)術后并發(fā)癥。包括骨不連、骨折愈合延遲等。術后并發(fā)癥發(fā)生率= 出現(xiàn)的并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)生活質量。以生活質量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory 74，GQOLI-74)[5]為工具，共4個維度，涵蓋74個條目，計分范圍為80-400分，即評分越高，生活質量越理想，呈正比。

5 結果

5.1 2組優(yōu)良率對比：對患者優(yōu)良率進行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)良率為95.12%，明顯高于對照組的78.05%，比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組優(yōu)良率對比(n，%，n=41)

5.2 2組手術相關情況的比較:對患者手術相關情況進行比較,觀察組手術時間、下床活動時間、骨折愈合時間及關節(jié)功能恢復時間較對照組更短，比較差異顯著(P<0.05)。見表2.

表2 2組手術相關情況的比較

5.3 2組運動功能對比：對患者運動功能進行比較，術前，2組上肢、下肢FMA評分比較差異無顯著性(P均值>0.05)；術后，2組上肢、下肢FMA評分較術前增高，且觀察組術后上肢、下肢FMA評分高于對照組，比較差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 2組運動功能對比分,n=41)

5.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比:對患者術后并發(fā)癥發(fā)生率進行比較,發(fā)現(xiàn)觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，較對照組的19.52%更低，比較差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%，n=41)

5.5 2組生活質量的比較:對患者生活質量進行比較,發(fā)現(xiàn)觀察組GQOLI-74總評分高于對照組，比較差異顯著(P<0.05),見表5。

表5 2組生活質量的比較

討 論

近些年來，我國交通事業(yè)、建筑事業(yè)的快速發(fā)展，骨折發(fā)生數(shù)量明顯增多，作為常見的一種骨折類型，四肢長管骨創(chuàng)傷骨折給我國居民健康安全帶來了極大損害[6]。四肢長管骨創(chuàng)傷骨折包括多個部位，分別為小腿骨、尺骨、橈骨等，針對該病的治療，傳統(tǒng)療法是在復位骨折部位基礎上輔以石膏固定技術，雖然此方法能夠取得一定程度的臨床效果，但是患者局部組織容易出現(xiàn)血液循環(huán)不暢現(xiàn)象，甚至造成嚴重并發(fā)癥，如肌肉萎縮等，影響病情恢復，降低生活質量水平。所以，外科手術成為治療四肢長管骨創(chuàng)傷骨折的首選方法。

隨著眾多學者對四肢長管骨創(chuàng)傷骨折生理、病理特點認識程度的加深，建議在治療過程中結合其軟組織覆蓋率低、血供不充足、愈合時間長等特點，建議治療原則為保證骨連續(xù)性、骨生理功能，盡可能恢復機體關節(jié)功能[7]。針對四肢長管骨創(chuàng)傷骨折的治療，是在向病變部位植入具有韌性、機械強度、抗疲勞性能較高等特點的金屬承力器件，借助外固定、內(nèi)固定、內(nèi)外固定結合的固定方式干預骨折部位，以保護骨折部位的同時減少2次傷害，以促進骨折處組織的修復、再生，以及減輕骨折部位的受力負荷，改善關節(jié)功能。鋼板螺釘固定技術主要以骨折復位為基礎，通過鋼板螺釘作用，對骨折部位加以固定的治療方式，不僅可以降低骨骼畸形概率，還可借助金屬的韌性、強度、抗疲勞性能等特點，保護機體骨折部位，以防骨折斷端再次受損，促進骨折部位組織修復及再生，此外，鋼板韌性、抗張力性良好，可降低骨折部位的受力負荷，加速愈合速度[8]。本研究選擇我院四肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者開展研究，對其臨床情況展開研究，探究鋼板螺釘固定技術的價值效果，包括手術相關情況、優(yōu)良率、關節(jié)功能、生活質量、術后并發(fā)癥、肢體功能等，發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘固定技術的整體效果更高，且安全可靠。該研究結果顯示，觀察組優(yōu)良率較對照組高，說明鋼板螺釘固定技術的臨床療效更高，可以確保更多患者從中受益。該研究結果顯示，觀察組手術時間、下床活動時間、骨折愈合時間及關節(jié)功能恢復時間較對照組更短，說明鋼板螺釘固定技術的手術操作時間更短，還可促進患者骨折的早期愈合，進而改善關節(jié)功能，減短下床活動時間。原因如下：(1)鎖定鋼板螺釘?shù)牟牧蠟殁伜辖?，具有良好的生物力學穩(wěn)定性，既能促進骨折快速愈合，又能抵消骨折部位的剪切力、扭轉力及彎曲應力目的，促進機體康復進程。該研究結果顯示，觀察組術后上肢、下肢FMA評分高于對照組，說明鋼板螺釘內(nèi)固定技術更有助于改善患者肢體功能。原因如下：鎖定鋼板螺釘?shù)牟馁|具有較強的機械強度、韌性、抗疲勞性，所以能夠促進骨折部位組織的再生、修復，加上鋼板自身具備一定程度的韌性、抗張力，能夠有效保證骨折部位不受壓迫，加速骨折愈合；(2)鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定技術可以在充分利用鋼板性能基礎上較好地分擔患肢受力，以促進骨折愈合，縮短患者恢復時間，改善關節(jié)功能。骨不連、骨折延遲愈合作為患者的常見并發(fā)癥，延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療費用，尤其是骨不連，與以下原因有關：(1)骨折類型及部位，如粉碎性骨折，由于斷端血供受損較重，且存在骨缺損現(xiàn)象，因此術后骨折端穩(wěn)定性不理想，影響骨折的愈合；股骨頸骨折，因血運受損，所以骨不愈合發(fā)生風險更高；(2)內(nèi)固定物的選擇/放置不當，如內(nèi)固定物過短、過薄、過弱，或是螺釘太短，導致術后內(nèi)固定出現(xiàn)松動/斷裂現(xiàn)象，不利于骨折愈合。(3)術后外固定時間不足，過早負重，治療期間應當重視患者術后的功能鍛煉，結合骨折的愈合過程指導患者進行階段性的功能鍛煉，注意嚴格遵守各階段的循序漸進原則，確保患者在骨折愈合的早期階段可以完成活動范圍較大的功能鍛煉，避免內(nèi)固定松動/斷端移位[9]。該研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低明顯(P<0.05)，說明鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定技術安全性更高，原因在于鋼板螺釘固定技術在保證螺釘使用數(shù)量合理性的同時還可提高內(nèi)固定結構的彈性，以減少骨膜承受來自鋼板的壓力，進而促進骨折愈合，降低骨不連、骨折延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生概率。該研究結果顯示，觀察組GQOLI-74總評分較對照組高，表示鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定技術的遠期效果更高，有利于改善患者術后生活質量，原因為該內(nèi)固定技術操作簡便，可減短機體骨折斷端、外界空氣之間的接觸時間，加上骨面、鋼板之間的壓力較小，所以能夠提高骨折部位的穩(wěn)定性，以促進機體健康發(fā)展，優(yōu)化生活質量。結合上述分析，認為鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定技術對患者骨連續(xù)性、骨生理功能具有良好的改善作用，還可保證患者手術治療安全性。值得注意的是，在鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定技術實際操作過程中應當注意以下內(nèi)容：(1)重點分析患者影像學資料，結合不同骨折部位、不同骨折類型，選擇合適的鋼板類型，旨在提高治療的合理性、有效性，如股骨骨折、脛骨骨折、肱骨骨折，建議分別選用10孔、8孔、7孔的鋼板：(2)鎖定鋼板內(nèi)固定技術存在鋼板取出困難、鋼板彎曲、鋼板斷裂等一系列問題。因此，在實踐中建議綜合考慮患者具體病情狀況，以指導采取核實的內(nèi)固定技術。(3)鋼板、患者骨骼之間的彈性系數(shù)存在明顯的差異性，為此在鋼板螺釘內(nèi)固定條件下患者患肢應力主要經(jīng)鋼板和螺釘，進而增加固定部位骨萎縮癥狀，嚴重時造成固定部位的2次骨折，為此在進行內(nèi)固定技術期間需要嚴格遵守操作規(guī)范，加強管控生物力學穩(wěn)定性，以及盡量避免螺釘?shù)臑E用，合理分配螺釘，以達到獲取理想固定效果的同時減少對骨膜愈合的阻力目的[10-11]。

綜上所述，對于四肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者，采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療，治療有效率更高，還可減短手術時間，促進骨折愈合，以及促進患者關節(jié)功能的盡快恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善關節(jié)功能，提升生活質量水平，讓患者早日恢復工作及生活。所以，可將鋼板螺釘內(nèi)固定技術作為治療四肢長管骨創(chuàng)傷骨折的理想方法。介于本次研究樣本量不足、觀察指標不全面、隨訪觀察時間較短等方面的不足，建議在今后工作中繼續(xù)深入分析鋼板螺釘內(nèi)固定技術的價值效果，以期豐富研究成果，為其他研究的順利開展提供重要的數(shù)據(jù)支持，以及提升我國四肢長管狀骨創(chuàng)傷骨折患者治療發(fā)展水平。