彌金霞 和 暉 任宏巍 楊文珅 王雅靜

( 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150001 )

快速康復(fù)外科(Enhanced recoveryafter surgery，ERAS)是丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet 2001年提出的[1]，根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)原理，以優(yōu)化手術(shù)方式、麻醉方式、營養(yǎng)管理、疼痛、術(shù)后康復(fù)及護理等降低應(yīng)激反應(yīng)，達到減少各種并發(fā)癥的目的，有效促進術(shù)后快速康復(fù)的新興學(xué)科[2]。近年來，快速康復(fù)外科的理念也開始在骨科領(lǐng)域運用，在應(yīng)用過程中，外科醫(yī)生們往往更為重視減輕患者的疼痛，優(yōu)化麻醉方式，優(yōu)化手術(shù)方法，血栓的預(yù)防等方面的問題，營養(yǎng)管理方面卻是最容易被忽視的一環(huán)。國內(nèi)外的研究表明，如果手術(shù)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，會直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)效果，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長患者的住院時間，降低生活質(zhì)量[3-4]?，F(xiàn)在，隨著中國人口老齡化進程的加快，老年人口構(gòu)成比的增加，骨科老年患者的數(shù)量呈明顯上升趨勢，特別是老年患者的數(shù)量逐年增加。根據(jù)Guigoz[5]的研究，平均100例老年住院患者中30%-60%處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[6]，這些老年患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率隨著他們生活自理能力的降低而逐漸增加。同時老年患者一旦出現(xiàn)營養(yǎng)不良其免疫力會迅速下降，手術(shù)切口會出現(xiàn)滲血、滲液，延遲愈合，也會面臨感染風(fēng)險[7-8]。治療周期的延長一方面增加住院治療費用，另一方面也提高了老年患者住院期間的心理焦慮狀況，更嚴(yán)重的是死亡率也隨之上升。加強對住院患者尤其是老年人的營養(yǎng)狀況的分析和介入，對保證住院期間的健康狀態(tài)和改善預(yù)后的狀況非常重要。因此，對2019年1-12月864例在本科進行手術(shù)治療的老年患者實施全面的營養(yǎng)管理，取得了較好的效果，具體內(nèi)容報告如下。

資料和方法

1 營養(yǎng)管理團隊的設(shè)立：(1)團隊成員標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。首先，對營養(yǎng)管理團隊成員的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)是必須與患者密切相關(guān)。因此，我們的營養(yǎng)管理團隊引進了臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師3個方面的醫(yī)務(wù)人員，臨床護士有5年以上的臨床經(jīng)驗，要求擁有營養(yǎng)師或健康管理師的資質(zhì)。另外，由于熟悉患者自身的飲食習(xí)慣和性格特征，本營養(yǎng)支持小組也納入患者家屬[9]，要求患者家屬有良好的理解能力和自愿參加患者的營養(yǎng)管理。(2)營養(yǎng)管理制度的制定。根據(jù)老年骨科患者的特點，營養(yǎng)管理小組全體人員共同制定了有關(guān)營養(yǎng)管理的制度。該制度包括如何評價患者的營養(yǎng)，制定相應(yīng)的營養(yǎng)管理方案，實施營養(yǎng)管理，效果評價4個方面。(3)加強團隊成員關(guān)于營養(yǎng)管理知識的培訓(xùn)?，F(xiàn)在，營養(yǎng)管理已經(jīng)被認可并重視，但是包括骨科在內(nèi)的很多外科的營養(yǎng)管理的實際發(fā)展?fàn)顩r不理想[10]。因此，在對老年患者正式開展?fàn)I養(yǎng)管理的1個月前，必須對營養(yǎng)管理團隊的人員進行結(jié)合專業(yè)狀況的營養(yǎng)知識相關(guān)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)學(xué)習(xí)共計進行4次，每周進行1-2項內(nèi)容，包括老年患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀、骨科老年患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀、骨科老年患者營養(yǎng)管理的重要意義、骨科老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險評價、骨科老年患者的住院期間的有效手術(shù)期營養(yǎng)管理等內(nèi)容。

2 方法

2.1 營養(yǎng)評價：營養(yǎng)方案制定的重要前提是首先為患者進行科學(xué)的營養(yǎng)評價[11]，所以如何實施科學(xué)、有效、正確的評價尤其重要。所有老年患者住院當(dāng)天臨床護士根據(jù)簡易營養(yǎng)狀態(tài)評價表(MNA-FF)[12]評價患者的營養(yǎng)狀況，項目包括患者的身高、體質(zhì)指數(shù)?；顒幽芰υu價；有無過去3個月食欲不振、消化問題、咀嚼和吞咽困難。過去3個月里，體質(zhì)量有沒有下降。有無心理創(chuàng)傷、有無急性疾病、精神心理問題?？偣?個條目，每個條目設(shè)置0-3個點，總分12-14分正常，8-11分營養(yǎng)不良風(fēng)險，0-7分營養(yǎng)不良。評估后，將評估結(jié)果報告給臨床醫(yī)生和營養(yǎng)師。

2.2 營養(yǎng)計劃的制定：護士將評價結(jié)果報告給臨床醫(yī)生和營養(yǎng)師后，首先營養(yǎng)師根據(jù)評價結(jié)果結(jié)合患者的年齡、文化背景、生化指標(biāo)等制定出相應(yīng)的營養(yǎng)方案。之后，護士與臨床醫(yī)生和營養(yǎng)師合作與患者家屬進行溝通，在詳細說明營養(yǎng)方案具體內(nèi)容的同時，根據(jù)其家屬提供的患者飲食習(xí)慣，盡量選擇更多的食物，進一步改善和補充日常飲食、營養(yǎng)支持等方面內(nèi)容。

2.3 營養(yǎng)方案的實施：營養(yǎng)方案制定后，患者住院期間的日常飲食管理由護士督促完成。具體實施為：(1)改變以往患者術(shù)前至少需要停止進食8-12小時的要求，在與臨床醫(yī)生和負責(zé)麻醉醫(yī)生溝通后，根據(jù)老年患者自身的身體狀況及麻醉方式的選擇，在術(shù)前2小時內(nèi)服用糖類清液補給劑[13-14]；術(shù)后也提倡早期飲食[15]，術(shù)后進食時間由以前的術(shù)后6小時才可進食進水的要求，更改為術(shù)后3小時進適量溫水，6小時進軟食。(2)有基礎(chǔ)疾病的老年人，例如糖尿病，每天的飲食遵循少食多餐的原則，在保證蛋白質(zhì)、碳水化合物、各種維生素的均衡攝取的前提下，必須定期測量血糖，在合理的范圍內(nèi)控制血糖水平。(3)有些老年患者由于自身生理原因和食欲的差異飲食較少，食物攝取不足，不能保證身體充分的營養(yǎng)素需求，可以根據(jù)生化指標(biāo)指導(dǎo)患者口服營養(yǎng)素。(4)老年患者便秘和消化不良的程度有很多不同，可以根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑使用口服微生物制劑來改善，如乳酸菌等[16]。(5)口服無法滿足機體需要量時，營養(yǎng)團隊根據(jù)生化指標(biāo)的情況給予靜脈營養(yǎng)輸入補充。在飲食和營養(yǎng)管理的過程中，護士在遵從醫(yī)生的醫(yī)囑正確執(zhí)行有關(guān)飲食和營養(yǎng)管理的前提下，必須經(jīng)常和患者、家屬溝通，對每天實施個性化營養(yǎng)支持的患者確認營養(yǎng)方案的有效執(zhí)行情況。如果患者出現(xiàn)了營養(yǎng)輔助治療不耐受或相關(guān)并發(fā)癥，需要分析原因，及時向營養(yǎng)師匯報，進行營養(yǎng)方案的調(diào)整。

2.4 飲食營養(yǎng)教育：由于老年人的日常飲食都由家屬負責(zé)，護士在健康宣教上改變了傳統(tǒng)的單一無聊的宣教方式，鼓勵家屬加入飲食知識學(xué)習(xí)和飲食方案制定過程中。采用宣傳資料的分發(fā)、口頭說明、圖像教育、實物模型等方式向患者和家屬說明、解答疾病和飲食關(guān)系及飲食對藥物影響方面的問題。教會家屬日常食物的最佳烹飪方法，怎樣給患者吃、吃什么，才能在不影響治療的情況下有效地攝取各種營養(yǎng)素。出院前，護士和營養(yǎng)師、臨床醫(yī)生溝通后，為患者制定家庭內(nèi)個性的飲食菜單。出院后，通過電話、錄像、微信等溝通方式與患者或家屬進行跟蹤、指導(dǎo)、反饋。

3 營養(yǎng)評價

3.1 評價工具的選擇：目前，臨床上常用的營養(yǎng)風(fēng)險評價工具和指標(biāo)有很多種類，僅憑指標(biāo)而言，各評價方法各有側(cè)重，各指標(biāo)都可以從某個方面反映患者的營養(yǎng)狀況，但不能反映患者的綜合狀態(tài)?，F(xiàn)在臨床上，關(guān)于老年患者的營養(yǎng)狀況的評價，在骨科通常的工作中，多使用MNA-FSF對老年患者進行動態(tài)營養(yǎng)狀況的評價，對于高齡患者、伴有嚴(yán)重或多種基礎(chǔ)疾病患者、圍術(shù)期的患者通過進一步檢查一些生物化學(xué)指標(biāo)，可以作為MNA-FF評價結(jié)果的補充，這樣可以動態(tài)地全面地把握老年患者的營養(yǎng)狀況變化。同時，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)措施，為臨床治療打下堅實的基礎(chǔ)，可以促進疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的預(yù)后[17]。因此，在本次的營養(yǎng)管理中，使用MNA-FSF結(jié)合患者的生化指標(biāo)、術(shù)后活動時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生狀況、平均住院日等指標(biāo)進行評價。

3.2 重復(fù)評價的重要性：護士應(yīng)與主管醫(yī)生、患者、營養(yǎng)師保持密切聯(lián)系，及時監(jiān)控老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)。每天評估患者的飲食攝取狀況，同時監(jiān)控一些正常的營養(yǎng)指標(biāo)。制定的營養(yǎng)方案不是不變的，而是要根據(jù)患者營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果不斷調(diào)整。如果患者的營養(yǎng)支持順利有效的話，可以繼續(xù)維持。營養(yǎng)評價指標(biāo)如有變化，應(yīng)考慮與醫(yī)生、營養(yǎng)師、患者家屬迅速溝通，制定新的營養(yǎng)方案。

3.3 多邊形評價：患者的床頭懸掛著一張快速康復(fù)的關(guān)注點統(tǒng)計卡，每天家屬都要填寫患者當(dāng)天的睡眠、疼痛、飲食、功能訓(xùn)練情況。護士根據(jù)每天登記在卡上的問題，詳細詢問，調(diào)查原因。例如，患者受疼痛、睡眠差等問題的影響，出現(xiàn)飲食攝入不足，立即聯(lián)系負責(zé)醫(yī)生解決疼痛和睡眠問題，改善這樣的要素對營養(yǎng)攝取的影響。

3.4 出院評價：護士在每天常規(guī)查房知曉患者當(dāng)天出院時，立即聯(lián)系負責(zé)醫(yī)生確認后進行營養(yǎng)評價，營養(yǎng)評價工具是MNA-FSF。同時進行常規(guī)的出院滿意度調(diào)查，收集并統(tǒng)計術(shù)后肢體功能恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4 營養(yǎng)管理的實施效果

4.1 營養(yǎng)支持完成情況：營養(yǎng)支持小組對864例老年患者實施了營養(yǎng)管理。在實行過程中，出院前完成營養(yǎng)管理的患者數(shù)量為835例，其中29例中途拒絕繼續(xù)進行營養(yǎng)支持治療進行去除，完成率為96.64%。

4.2 其他指標(biāo)的比較：對2019年1-12月進行營養(yǎng)管理的835例和2018年1-12月未進行營養(yǎng)管理的687例的平均住院日、滿意度調(diào)查、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進行了比較，見表1、表2。

表1 平均住院日與出院滿意度調(diào)查

表2 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

討 論

老年住院患者快速恢復(fù)的宗旨是圍繞手術(shù)期，通過科學(xué)的手術(shù)術(shù)式選擇、麻醉選擇、疼痛管理、血栓管理、早期離床活動、營養(yǎng)管理等全方位措施的綜合應(yīng)用，減少創(chuàng)傷壓力反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進器官功能的早期恢復(fù)。在老年患者的整個管理過程中，合理有效，不斷的營養(yǎng)介入是不可缺少的一環(huán)。營養(yǎng)不良會損害機體的防御機能，降低對感染的抵抗力和手術(shù)的耐性，合理有效的營養(yǎng)支持確實能逆轉(zhuǎn)由營養(yǎng)不良引起的病理變化，從而提高患者機體的免疫力，增加患者對手術(shù)的耐受。因此，科學(xué)的營養(yǎng)管理能夠促進老年患者術(shù)后機體各功能的早期恢復(fù)，縮短住院時間[9]。在本次營養(yǎng)管理實踐過程中，通過多次的評估可以發(fā)現(xiàn)老年住院患者術(shù)前或多或少都存在營養(yǎng)欠佳或營養(yǎng)不良的情況，具有極大的營養(yǎng)風(fēng)險，再經(jīng)過麻醉、手術(shù)、及術(shù)后進食受限，還有老年患者自身的消化吸收功能減弱，食欲下降及治療藥物使用過程中有可能阻礙營養(yǎng)代謝等因素，導(dǎo)致這個群體容易發(fā)生營養(yǎng)問題。特別是骨科的各種膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷大，失血多，在手術(shù)過程中血液大量喪失的同時伴隨著營養(yǎng)物質(zhì)的快速流失，對于骨科老年患者來說，需要圍繞手術(shù)期進行科學(xué)的營養(yǎng)管理。

臨床工作中，骨科治療中對老年患者營養(yǎng)管理的重視度逐年提高，營養(yǎng)治療理念不斷更新，臨床營養(yǎng)介入措施也不斷改善。近年來，外科免疫營養(yǎng)素的應(yīng)用是營養(yǎng)輔助治療的熱點之一。口服營養(yǎng)素具有維持機體適度的免疫反應(yīng)，保護腸粘膜屏障功能的完整性等作用[18-19]?？诜被岢煞置黠@有改善患者白蛋白、血紅蛋白和前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的作用。另一熱點就是在老年患者的營養(yǎng)支持中應(yīng)用腸道微生物，以往腸道微生物多用以便秘、功能性消化不良等消化系統(tǒng)問題方面的治療。近年來，微生物制劑在腸道的營養(yǎng)、代謝、免疫等過程中也發(fā)揮了重要作用。創(chuàng)傷及手術(shù)時腸道微生物平衡受損，腸道代謝及腸道免疫功能發(fā)生變化[20-21]。在治療過程中輔助乳酸菌治療，可以更有效地改善疼痛，加速功能恢復(fù)，加速骨折愈合[16]。圍術(shù)期如果應(yīng)用益生菌，可以有效地預(yù)防敗血癥、腸梗阻、術(shù)后傷口感染等急性外科并發(fā)癥。本次營養(yǎng)管理實踐在營養(yǎng)支持方面，大部分患者以食物營養(yǎng)攝取補充為主，部分由于各種原因?qū)е率澄飻z入不足的患者，營養(yǎng)師根據(jù)評估及生化指標(biāo)，合理的增加口服免疫營養(yǎng)素及乳酸菌的應(yīng)用。尤其是在高齡患者營養(yǎng)支持方面應(yīng)用效果明顯。提升醫(yī)患雙方對于營養(yǎng)管理的關(guān)注程度。一方面，很多骨科醫(yī)生給予老年住院患者營養(yǎng)支持的方式還停留在圍術(shù)期的補液和靜脈營養(yǎng)輸入，但是關(guān)于是否達到被給予的機體的能量需求，沒有具體的評價標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，許多老年人和家屬仍被舊觀點所束縛，對營養(yǎng)支持不了解，不接受。還有一定比例的老年患者和家屬，由于各種原因不能積極主動地參與到患者的營養(yǎng)管理工作中來，僅僅能消極被動地接受各種營養(yǎng)方案。通過開展?fàn)I養(yǎng)管理實踐，患者及其親屬感受到營養(yǎng)支持帶來的益處，因此很多存在營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者、家屬都能積極主動地參與營養(yǎng)支持團隊的工作，并能有效地給予配合。在實施營養(yǎng)管理的過程中，醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師及家屬的共同參加，增加了相互交流的機會，在醫(yī)患交流中也縮短了彼此的距離，得到了患者及家屬的認可，這也是患者出院時提高滿意度的重要原因。

結(jié)論:快速康復(fù)的理念在全球研究人員的共同努力下已經(jīng)取得了一定的進展，良好完善的組織實施是保證其成功的重要前提，它是一個多學(xué)科、多方面的合作過程，在現(xiàn)有詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上進行的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法的優(yōu)化、減少手術(shù)應(yīng)激，控制惡心、嘔吐和腸麻痹，充分止痛治療，合理使用各種管路，科學(xué)營養(yǎng)輔助治療、康復(fù)訓(xùn)練等措施控制圍術(shù)期的病理生理變化，改善患者預(yù)后，希望實現(xiàn)“減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，減少疼痛，降低風(fēng)險”的治療目標(biāo)。其中科學(xué)營養(yǎng)管理是踐行快速康復(fù)理念中不可或缺的組成部分，關(guān)于以快速康復(fù)為目的的老年患者營養(yǎng)管理的研究經(jīng)驗尚在積累，臨床上各種新的營養(yǎng)管理模式的探索仍在不斷地展開。本次研究過程通過制定骨科老年患者詳細的飲食計劃，實施、完善個性化營養(yǎng)方案等一系列營養(yǎng)支持措施，提高患者的免疫力和抗病能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院日，促進患者的早期恢復(fù)，同時減輕社會負擔(dān)，真正做到患者、家屬、社會滿意。這次老年人的營養(yǎng)管理實踐中，雖然缺乏更科學(xué)的隨機對照，但有比較明顯的營養(yǎng)管理效果。也說明了對于老年住院患者的快速康復(fù)訓(xùn)練的開展有重要意義。