張 皓 劉 華 鄒 波 張 玥 高秋明

1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅省蘭州市 730050； 2 西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部

頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是指頸椎的后縱韌帶發(fā)生異位骨化致頸椎管狹窄，骨化物壓迫脊髓、神經(jīng)而出現(xiàn)的肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種頸椎退行性疾病[1],常需手術(shù)治療以解除其對(duì)脊髓和神經(jīng)的壓迫。目前治療OPLL常用術(shù)式包括頸前路椎體次全切除融合術(shù)(Anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、前路頸椎間盤(pán)切除融合術(shù)(Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)、頸后路椎板切除術(shù)和椎管擴(kuò)大成形術(shù)，其各有優(yōu)勢(shì)及不足，目前對(duì)手術(shù)方式的選擇仍缺乏共識(shí)。2018年以后，史建剛等[2]報(bào)道了其通過(guò)頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)(ACAF)治療68例OPLL患者，均取得了較好的臨床療效。但目前臨床報(bào)道并不多見(jiàn)，現(xiàn)將我院收治的1例經(jīng)ACAF手術(shù)治療的OPLL患者結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)做如下報(bào)道。

1 病例資料

患者男，60歲，主因四肢麻木無(wú)力6年余，加重伴活動(dòng)受限12h入院。患者于6年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力，伴有頸肩部疼痛、酸困不適，以左側(cè)肢體為重，休息后可好轉(zhuǎn)。患者當(dāng)時(shí)未予重視及治療。12h前突發(fā)四肢麻木無(wú)力加重伴活動(dòng)受限，無(wú)法正常行走，伴有頸肩部疼痛及活動(dòng)受限，仍以左側(cè)為重。遂就診于我院急診科，急診行頸椎MRI檢查提示(見(jiàn)圖1a)：頸6、7后縱韌帶骨化并椎管狹窄，同平面脊髓受壓。請(qǐng)我科醫(yī)師會(huì)診后以“頸脊髓損傷、頸椎病”收住入院。入院查體：脊柱生理曲度左側(cè)存在，無(wú)明顯側(cè)彎、后凸畸形。頸椎前曲、后伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，頸5～7棘突間、棘突旁壓痛，胸、腰椎各棘突間、棘突旁無(wú)明顯壓痛。雙側(cè)臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)陰性，壓頸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。四肢麻木、感覺(jué)減退，以左側(cè)肢體為重。雙上肢肌張力正常，雙下肢肌力增高，肌力對(duì)比檢查結(jié)果如下(左/右)：三角肌(Ⅳ級(jí)/Ⅳ級(jí))、肱二頭肌(Ⅲ級(jí)/Ⅲ級(jí))、肱三頭肌(Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí))、伸腕肌(Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí))、屈指淺肌(Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí))、屈指深肌(Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí))、拇指伸肌(Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí))、拇指屈肌(Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí))；臀大肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、髂腰肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、股四頭肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、股二頭肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、內(nèi)收肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、頸前肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、小腿三頭肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、踇長(zhǎng)伸肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、踇長(zhǎng)屈肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、趾長(zhǎng)伸肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))、趾長(zhǎng)屈肌(Ⅰ級(jí)/Ⅳ級(jí))。雙側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射正常存在。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣可疑陽(yáng)性。雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。術(shù)前JOA評(píng)分為10分，VAS評(píng)分為5分。行頸椎CT檢查提示(見(jiàn)圖1b)：頸6椎體后緣骨化物移入椎管內(nèi)，致相應(yīng)平面椎管狹窄。入院完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)后明確診斷為：(1)頸脊髓損傷(不全癱，F(xiàn)rankel B級(jí))；(2)頸椎后縱韌帶骨化癥(頸6、頸7)。

2 手術(shù)治療

手術(shù)過(guò)程：麻醉成功后，患者取仰臥位，頸部維持于后伸位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單。平頸5～6椎間隙平面右側(cè)頸橫紋做橫行切口，長(zhǎng)約4cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下和頸闊肌，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入直至椎前筋膜，切開(kāi)椎前筋膜直達(dá)前縱韌帶，C形臂X光機(jī)透視定位頸5～6椎間隙。顯露頸5、6、7椎體，安裝椎間撐開(kāi)器將頸5～7椎間隙撐開(kāi)，切除頸5～6、6～7椎間隙髓核、纖維環(huán)、終板等椎間盤(pán)組織，探查見(jiàn)頸6～7椎間隙髓核脫入椎管內(nèi)、雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄，神經(jīng)剝離子取出脫出的髓核組織，用刮勺去除上下終板軟骨面，暴露骨性終板，創(chuàng)造良好的植骨創(chuàng)面，且用刮勺及椎板咬骨鉗咬除增生的鉤椎關(guān)節(jié)，擴(kuò)大雙側(cè)椎間孔，徹底清理壓迫脊髓、神經(jīng)根的椎間盤(pán)組織和增生的骨質(zhì)，充分行椎管及神經(jīng)根管減壓。磨鉆沿頸6椎體雙側(cè)邊緣開(kāi)槽，完整游離頸6椎體，并切除頸6椎體前緣骨質(zhì)約4mm，選擇合適大小的椎間融合器，嵌合于頸5～6、6～7椎間隙部位，椎間融合器表面略低于頸5、7椎體前緣。取出椎間撐開(kāi)器，選擇合適長(zhǎng)度和大小的頸前路鋼板行頸前路內(nèi)固定，確定鋼板的固定位置，以雙側(cè)頸長(zhǎng)肌為界，避免鋼板歪斜。螺絲釘分別固定于頸5、6、7椎體近上下終板的皮質(zhì)骨，螺釘方向垂直于椎體表面，平行于上下終板，提拉頸6椎體螺釘，見(jiàn)頸6椎體整體向前方移位約4mm。C形臂X光機(jī)透視見(jiàn)椎間融合器緊密嵌合于頸5～6、6～7椎間隙，頸6椎體前移滿意，內(nèi)固定植入位置良好。徹底止血后，沖洗傷口。傷口內(nèi)放置橡皮引流管1根。清點(diǎn)敷料和器械數(shù)目清楚后，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后頸椎MRI檢查提示(見(jiàn)圖1c)：頸5～7椎體內(nèi)固定術(shù)后，骨化物較前明顯前移，椎管內(nèi)未見(jiàn)明顯壓迫。頸椎CT提示(見(jiàn)圖1d)：頸5～7內(nèi)固定術(shù)后改變，未見(jiàn)椎管內(nèi)明顯異常，未見(jiàn)明顯椎管狹窄。手術(shù)效果滿意?；颊咝g(shù)后3個(gè)月于我院門(mén)診復(fù)查，JOA評(píng)分為13分，VAS評(píng)分為1分。

圖1 患者影像學(xué)資料

3 討論

OPLL發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前未能明確。據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，該病具有明顯的區(qū)域分布和種族差異特點(diǎn)，與遺傳、生物學(xué)、內(nèi)分泌代謝及生活習(xí)慣等因素有關(guān)[3-4]。該病在亞洲人群中發(fā)病率相對(duì)較高，達(dá)2.4%，其中在30歲以上人群中，日本人的發(fā)病率最高，為1.9%～4.3%，韓國(guó)人為3.6%，我國(guó)為1.6%～1.8%[5]。20世紀(jì)60年代，日本學(xué)者Tsukimato首次提出將OPLL據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分為4型:(1)局灶型:單個(gè)后縱韌帶骨化病灶僅累及單個(gè)椎間隙；(2)節(jié)段型:多個(gè)單個(gè)后縱韌帶骨化病灶,每個(gè)僅累及單個(gè)椎間隙；(3)連續(xù)型:單個(gè)后縱韌帶骨化灶累及多個(gè)椎間隙；(4)混合型:以上3種類型的混合。

OPLL臨床表現(xiàn)差異很大，其癥狀分為3類：(1)頸脊髓?。核闹败|干感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙；(2)頸神經(jīng)根病：上肢疼痛或其他感覺(jué)異常；(3)軸性癥狀：頸痛、頸僵。其診斷屬于影像學(xué)診斷，主要依靠CT及MRI表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床癥狀，可明確診斷。OPLL病情進(jìn)展緩慢，早期可無(wú)明顯癥狀，故在早期確診時(shí)一般采用非手術(shù)對(duì)癥治療。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)時(shí)，往往其后縱韌帶骨化較為嚴(yán)重，致相應(yīng)平面頸椎管繼發(fā)性狹窄及脊髓受壓，常引起四肢及軀干感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，此時(shí)需及時(shí)行手術(shù)治療，解除骨化物帶來(lái)的頸脊髓壓迫，最大限度恢復(fù)其神經(jīng)功能。目前治療OPLL的手術(shù)方式主要包括頸前路手術(shù)、頸后路手術(shù)及頸前后路聯(lián)合手術(shù)。其中前路手術(shù)包括ACDF可直接切除骨化的后縱韌帶，恢復(fù)頸椎正常的生理曲度，但其不能完全將骨化物切除，導(dǎo)致脊髓減壓不充分[6]。ACCF是直接切除骨化物，從而達(dá)到脊髓直接減壓的目的，但由于其手術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高，臨床上較難掌握和應(yīng)用。ACAF是通過(guò)將頸椎椎體及骨化物作為一個(gè)整體進(jìn)行前移，達(dá)到在不直接切除骨化物的前提下，恢復(fù)椎管正常容積和脊髓減壓的效果[7]，且該術(shù)式避免了脊髓后移和直接切除骨化物帶來(lái)的諸多并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，減壓范圍更廣。頸后路手術(shù)則包括椎板切除術(shù)和椎管擴(kuò)大成形術(shù)。椎板切除術(shù)是較早應(yīng)用于治療OPLL的手術(shù)方式，是通過(guò)切除病椎的椎板使受壓的脊髓有更大的空間向后飄移，從而達(dá)到減壓的目的。椎管擴(kuò)大成形術(shù)則是一種改進(jìn)的椎板切除術(shù)，其減壓的機(jī)制和椎板切除術(shù)大致相似。但這兩種術(shù)式均為間接減壓，并不能從根本上去除導(dǎo)致脊髓受壓的骨化物，且難以阻止骨化物進(jìn)一步增大，并存在較大的頸5神經(jīng)根麻痹風(fēng)險(xiǎn)[8]。前后路聯(lián)合手術(shù)則是結(jié)合了前路手術(shù)直接減壓和后路手術(shù)間接減壓的特點(diǎn)，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且創(chuàng)傷大，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，很難在臨床上普遍開(kāi)展。

綜上所述，現(xiàn)階段對(duì)治療OPLL的最佳手術(shù)方式尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，各類手術(shù)方式均有其優(yōu)勢(shì)和不足，在選擇手術(shù)方式的時(shí)候應(yīng)充分考慮患者的病情及術(shù)者的能力，選擇對(duì)患者最合適的手術(shù)方式。本病例選取ACAF手術(shù)治療OPLL取得了較好的臨床療效，且有其自身明顯的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療方式提供了一個(gè)新的選擇。