歐陽春蘭 黃海珍 黃子亮 羅佩文

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院中醫(yī)科 511500

頸椎病是以退行性病變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“痹癥”“項強”等范疇。近年來，隨著現(xiàn)代勞動類型逐漸向以腦力工作為代表的靜態(tài)工作方式轉(zhuǎn)變，長期異常伏案工作姿勢使頸椎病發(fā)病率呈上升態(tài)勢，且有年輕化的特點[1]。頸椎病的臨床癥狀包含頸椎關(guān)節(jié)活動受限、頸肩疼痛、上肢牽連疼痛、肢體麻木僵硬等，頸椎病嚴(yán)重影響工作能力及日常生活功能，由此可引起煩躁、焦慮、抑郁等精神異常，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。報道[3]顯示中醫(yī)封包、耳穴壓豆、推拿等中醫(yī)外治方式在頸椎病顯現(xiàn)了良好的療效，可有效緩解其臨床癥狀，改善頸椎功能。臨床護(hù)理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)是結(jié)合診療路線設(shè)計的與之匹配的新型護(hù)理管理模式，其具有降低醫(yī)療成本、促進(jìn)患者參與及提供高質(zhì)量醫(yī)療等優(yōu)點。本文針對我院開展的中醫(yī)封包聯(lián)合耳穴壓豆治療頸椎病的診療路線，設(shè)計了與之配合的CNP，獲得了不錯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會批準(zhǔn)及認(rèn)可，患者知情并同意，將我科2020年4月—2021年11月接收的頸椎病患者108例作為分析對象，隨機(jī)分為對照組與研究組，每組54例。對照組中男13例，女41例；年齡24～68歲，平均年齡(52.68 ±8.59) 歲，病程1個月～5年，平均病程(2.24±0.50)年；臨床證型：風(fēng)寒痹阻證 18例，氣滯血瘀證 14例，痰濕阻絡(luò)證10例，肝腎不足證8例，氣血虧虛證4例。研究組中男16例，女38例；年齡25～71歲，平均年齡(51.98 ±8.85) 歲，病程20d～7年，平均病程(2.18±0.46)年；臨床證型：風(fēng)寒痹阻證 19例，氣滯血瘀證 11例，痰濕阻絡(luò)證8例，肝腎不足證10例，氣血虧虛證6例。兩組患者在年齡、性別、病程及臨床證型等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·項痹(頸椎病)》[4]關(guān)于頸椎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組項痹病(頸椎病)診療方案”[5]中關(guān)于臨床證型的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)辨認(rèn)中醫(yī)證型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴頸椎結(jié)核、頸椎轉(zhuǎn)移瘤灶、頸椎滑脫、強直性脊柱炎等患者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)伴嚴(yán)重精神疾病，如重度抑郁、雙向情感、人格障礙、精神分裂等；(4)伴嚴(yán)重認(rèn)知、理解、語言障礙者；(5)拒絕研究內(nèi)容者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者于門診接受中醫(yī)封包聯(lián)合耳穴壓豆治療，常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包含預(yù)約登記、診療內(nèi)容告知、頸椎病科普知識教育等。中醫(yī)封包：采用HNJY001A型或C型中醫(yī)封包綜合治療儀，選擇磁療包為“骨刺”型號(含羌活、獨活、烏梅、追地風(fēng)、白芷中藥成分)，復(fù)合磁療包敷于太椎或肩頸穴位，儀器調(diào)節(jié)按鈕復(fù)位，連接導(dǎo)線，打開綜合治療儀開關(guān)，治療強度分為1～4擋，溫度在38～48℃，從1擋開始向上調(diào)節(jié)輸出強度，直至患者可耐受，設(shè)置治療時間為30min，治療完畢后，先關(guān)閉電源開關(guān)，后撤出復(fù)合磁療包，拔出與磁療包連接的導(dǎo)線。1次/d，連續(xù)7d為1個療程，共治療1個療程。耳穴壓豆：選取頸椎耳穴、肝耳穴、脾耳穴、腎耳穴、交感耳穴為耳穴壓豆穴位，常規(guī)酒精消毒后，鑷子夾持王不留行籽膠布至相應(yīng)穴位，粘貼牢固，每日更換一副耳貼，囑患者每日按壓耳貼3～5次，按壓力度以酸痛感為宜。連續(xù)7d為1個療程，共治療1個療程。

1.3.2 研究組：在對照組基礎(chǔ)上，開展CNP。(1)治療說明與配合事項。患者入院后，根據(jù)中醫(yī)封包與耳穴壓豆治療內(nèi)容完成必要的治療說明及配合事項告知。向患者介紹中醫(yī)封包與耳穴壓豆的治療方式、方法及治療原理，尊重患者充分知情權(quán)利。與患者溝通，了解其關(guān)于疾病、治療、復(fù)診等存在的疑問，耐心回答，提升配合依從性。治療前協(xié)助檢查患者中醫(yī)封包穴位皮膚是否存在破損；告知患者治療前摘除金屬飾件，以免治療儀電流故障導(dǎo)致電傷。治療中若感覺治療溫度超出耐受范圍，則需立即告知醫(yī)護(hù)人員，以避免燙傷。治療完畢后24h內(nèi)治療部位禁止冷敷與熱敷，治療后盡量避免手抓治療穴位，以避免皮膚破潰；治療后沐浴選擇溫水，預(yù)防治療穴位毛細(xì)血管開放引起受寒。(2)中醫(yī)飲食護(hù)理。根據(jù)中醫(yī)證型開展中醫(yī)飲食護(hù)理，風(fēng)寒痹阻證以辛溫發(fā)散飲食為主，如韭菜、扁豆、香菜、豆豉、薏仁、紅糖等，適當(dāng)進(jìn)食富含維生素和鈣、鐵、鋅的牛肉、羊肉、魚肉；副食品包含棗、花生，避免攝入生冷食物。氣滯血瘀證以溫經(jīng)通脈飲食為主，如黑木耳、瘦肉、紅棗桂圓粥、白蘿卜排骨湯，亦可攝入含中藥的湯劑，如黨參鯽魚湯、當(dāng)歸豬腳湯，副食品包含山楂、柑橘、桃仁，忌辛辣刺激、生冷及肥甘厚膩食物。痰濕阻絡(luò)證以化痰利濕飲食為主，如薏米赤豆湯、木瓜陳皮粥，副食品包含山楂、蓮子，忌肥甘厚膩的動物內(nèi)臟、肥肉、動物油脂、奶油與花生。肝腎不足證以補益肝腎飲食為主，如熟地?zé)貘啘?、枸杞葉豬肝湯、白菜、蘿卜、芹菜、魚類、海帶、鮮貝、瘦肉等；副食品包含蘋果、大棗、葡萄干等，忌激食物，如辣椒、羊肉、生姜等。氣血虧虛證以益氣養(yǎng)血飲食為主，如牛肉、羊肉、散養(yǎng)雞鴨、大豆制品、香菇、烏雞、豬肝、菠菜等；副食品包含大棗、紅糖、花生；忌溫?zé)?、刺激食物，如姜、蒜、韭菜、杏仁等?3)疼痛管理。輕度疼痛指導(dǎo)患者保持良好的心理狀況，采用深呼吸法、自我心理暗示、放松轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練等調(diào)節(jié)方式，提升疼痛耐受閾值，減輕疼痛主觀感受，以緩解疼痛；中重度疼痛患者告知患者遵醫(yī)囑口服非甾體抗炎藥或營養(yǎng)神經(jīng)藥物鎮(zhèn)痛處理。(4)頸關(guān)節(jié)活動指導(dǎo)。正確的頸關(guān)節(jié)活動有助于緩解頸椎病相關(guān)癥狀，鞏固相關(guān)治療成效，并減少復(fù)發(fā)。指導(dǎo)其每日堅持開展頸關(guān)節(jié)活動相關(guān)姿勢，如天鵝引頸：端坐位或站立位下，引領(lǐng)頭頸行前伸、左側(cè)、后仰、右側(cè)的環(huán)形運動，運動幅度以達(dá)到可耐受的最大限度，連續(xù)10次為1組，每日訓(xùn)練6組?？棺枇侯^運動：雙手十指交叉，掌心扣于后腦勺，并下壓頭部 ，頭部則用力后仰，對抗雙手阻力，連續(xù)10次為1組，每日早、中、晚各訓(xùn)練1組。鯉魚打挺：平躺于床，以后腦枕部和頭部為支點，用力拱起軀干，至最大耐受限度并維持5s，反復(fù)運動，連續(xù)20～30次為1組，每日夜間臨睡前及清晨起床各訓(xùn)練1組。(5)坐姿及睡眠姿勢指導(dǎo)。坐位下，避免頭部過度后仰或前傾，頭部、頸部、肩部及腰部盡可能保持正常的脊椎生理曲線；腦力工作需長期保持坐位姿勢時，身體與工作桌的距離以15～30cm為宜，座椅高度與工作桌的高度差以30～40cm為宜，且每次在連續(xù)坐位40～60min，需起身適當(dāng)活動，以避免長期坐姿下工作產(chǎn)生的頸背部僵硬感。睡眠姿勢：以仰臥位為主，側(cè)臥位為輔。枕頭高度以12～16cm為宜，長度以超過肩寬10cm為宜，以維持正常的頸椎生理弧度及避免在睡眠無知覺的體位轉(zhuǎn)化下的頸椎體位異常；側(cè)臥位時左右膝關(guān)節(jié)微屈對置，背部盡可能伸直，頸部處于正中位，維持良好的脊椎生理曲線。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 頸椎功能。采用田中久靖編制的頸椎病臨床評價量表(CASCS)[6]評價。該量表包含主觀癥狀(3個條目，Likert 3級評分法，總分范圍0～9分)、臨床體征(4個條目，Likert 2～4級評分法，總分0～8分)、工作和生活能力(1個條目，Likert 4級評分法，總分0～3分)及手功能(1個條目，Likert 3級評分法，總分-2～0分)4個維度。均為正向評價方式，總分范圍-2～20；得分越高，代表頸椎功能越好。評價時間為患者入組時及治療1個療程后。

1.4.2 護(hù)理不良事件。比較兩組患者治療中的護(hù)理不良事件，包含燙傷、皮膚破損、紅疹及受涼。

1.4.3 護(hù)理滿意度評分。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)[7]評價，該量表包含19個條目，采用Likert 5級評分法評價，每個條目得分范圍為1～5分，總分為19～95分，得分越高代表對護(hù)理滿意狀況越好。評價時間為治療療程結(jié)束后。

2 結(jié)果

2.1 頸椎功能 治療后兩組患者CASCS量表的主觀癥狀、臨床體征、工作和生活能力、手功能維度得分及總分均顯著高于治療前(P<0.01)，且研究組CASCS量表總分顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 護(hù)理不良事件 研究組治療期間的總護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 護(hù)理滿意度評分 對照組NSNS評分為42～86分，平均(64.59±10.18)分；研究組NSNS評分為48～93分，平均(68.94±10.39)分；研究組NSNS評分顯著高于對照組(t=2.198，P=0.030)。

3 討論

頸椎病是頸椎退行性病變綜合征，中醫(yī)認(rèn)為該病多由于老年衰弱、肝腎不足、筋骨失養(yǎng)、筋肉勞損、氣血虧虛、脈阻氣弱、外邪侵襲等因素有關(guān)。中醫(yī)外治是治療頸椎病的有效方式，報道[8]顯示中醫(yī)封包聯(lián)合耳穴壓豆可有效減輕頸椎病患者的臨床癥狀，緩解疼痛，提升頸關(guān)節(jié)活動范圍。

表1兩組患者治療前后CASCS量表評分比較分)

表2兩組患者護(hù)理不良事件比較[n(%)]

CNP是將關(guān)鍵的醫(yī)療與護(hù)理活動進(jìn)行分類，并以事件順序表格化，由醫(yī)護(hù)人員形成針對特定患者開展的護(hù)理指引。研究[9]顯示，CNP對于減少醫(yī)護(hù)差錯，梳理醫(yī)療流程、控制治療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置有明顯幫助。CNP現(xiàn)已被國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心指標(biāo)之一。我國衛(wèi)生與計劃生育委員會2017年發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則[10]提出：“各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，制定并實施臨床路徑管理細(xì)則”。CNP自誕生以來，在國內(nèi)外獲得了廣泛認(rèn)可及推廣，CNP的優(yōu)點主要體現(xiàn)在：(1)明確CNP工作中護(hù)士的角色；(2)加速了多學(xué)科合作模式在疾病診療中的融合；(3)使醫(yī)療過程更為標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化；(4)系統(tǒng)梳理了各類診療活動所需的工作內(nèi)容。本文結(jié)果顯示，治療后研究組的CASCS量表總分顯著高于對照組，說明CNP在中醫(yī)封包聯(lián)合耳穴壓豆治療頸椎病的護(hù)理中可有效提升患者的頸椎功能。CNP的治療說明與配合事項是為了增強患者對疾病、治療的認(rèn)知，打消患者疑慮，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升配合的依從性；中醫(yī)飲食護(hù)理是依據(jù)患者的中醫(yī)證型展開，通過科學(xué)的飲食調(diào)理，以減少引起頸椎病癥狀的體質(zhì)因素，促進(jìn)頸椎功能的改善；頸關(guān)節(jié)活動指導(dǎo)可讓患者在日常生活中掌握正確的鍛煉內(nèi)容，通過持續(xù)的功能鍛煉，以減輕頸關(guān)節(jié)活動受限與疼痛等相關(guān)癥狀；坐姿及睡眠姿勢指導(dǎo)可促進(jìn)患者擺脫錯誤的頸部姿勢，保持正常的脊椎生理曲線，以減少異常姿勢下引起的頸部神經(jīng)受壓及肌肉牽拉導(dǎo)致的疼痛問題。

傳統(tǒng)的護(hù)理模式中，護(hù)士多被動地執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏護(hù)理的主動性、計劃性，常引起護(hù)理差錯，導(dǎo)致患者不滿意，甚至誘發(fā)護(hù)患糾紛。CNP明確了針對特定疾病所需的開展護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理時間及護(hù)理順序，有助于護(hù)士主動、有計劃、預(yù)見性的圍繞治療內(nèi)容開展護(hù)理工作。報道顯示，CNP在神經(jīng)根型頸椎病患者應(yīng)用，可有效提升患者健康知識掌握率，提升患者的依從性，減少護(hù)理意外事件發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，研究組治療期間的總護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對照組。說明CNP在中醫(yī)封包聯(lián)合耳穴壓豆治療頸椎病的護(hù)理中可降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。原因主要與護(hù)士經(jīng)CNP系統(tǒng)性的告知治療前后相關(guān)注意事項，提升其依從性，繼而減少護(hù)理不良事件。護(hù)理滿意度是患者獲得的護(hù)理服務(wù)與預(yù)期的反應(yīng)，護(hù)理服務(wù)高于其預(yù)期，滿意度評分較高。本文結(jié)果顯示，研究組治療后的NSNS評分顯著高于對照組，說明CNP提升了患者的滿意度評分。

綜上所述，CNP在中醫(yī)封包聯(lián)合耳穴壓豆治療頸椎病患者應(yīng)用后，可有效改善其頸椎功能，減少護(hù)理不良事件發(fā)生率，并提升滿意度評分，值得應(yīng)用。