鐘友娣 汪興玲 葉錦然 伍玉娟

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 1 危重癥醫(yī)學(xué)科 2 營養(yǎng)科 526060

早期腸內(nèi)營養(yǎng)(Early enteral nutrition，EEN)是指危重癥患者入住ICU 24～48h內(nèi)，經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。EEN不僅提供代謝底物，調(diào)理代謝過程，維持和改善患者組織器官功能，還具有非營養(yǎng)性作用，包括調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、免疫和代謝作用[1]；能影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。但營養(yǎng)治療并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激帶來的分解代謝和人體組織改變。過度的不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持容易引發(fā)胃腸不耐受(Feeding intolerance，F(xiàn)I)，反而對(duì)患者疾病進(jìn)程不利，F(xiàn)I包括腹瀉[2]，尤其腸內(nèi)營養(yǎng)早期(1周內(nèi))易發(fā)生[3]；還有誤吸[4]、微誤吸[5]、高水平胃殘余量、消化道出血等。研究指出低白蛋白、高血糖、高昏迷指數(shù)和營養(yǎng)支持開始時(shí)間太晚是創(chuàng)傷后EN引發(fā)FI的重要因素[6]。而腹內(nèi)壓(Internal bladder pressure,IAP)在危重癥患者EN實(shí)施中對(duì)FI的預(yù)測(cè)價(jià)值文獻(xiàn)報(bào)道較少，故本文回顧分析危重癥患者EN中的影響因素，以指導(dǎo)減少或消除引發(fā)FI的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣方法，回顧性分析我院ICU 2018年1月—2021年6月實(shí)施EEN的252例重癥患者的臨床資料，其中男125例，女127例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②急慢性生理健康評(píng)分(Acute physiology and chronic health score Ⅱ，APACHEⅡ)≥13分；③有停留尿管的患者；④急性胃腸損傷評(píng)分(Acute gastrointestinal injury，AGI)[7]為Ⅰ或Ⅱ級(jí)者；⑤胃腸功能正常者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU后7d內(nèi)不能行EN者；②生存期<7d者；③胃腸疾患、膀胱及尿道疾患患者；④入ICU時(shí)IAP>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)患者；⑤AGI為Ⅲ和Ⅳ級(jí)者；⑥孕婦和剖腹產(chǎn)術(shù)后的患者；⑦神經(jīng)肌肉受損的患者；⑧病例資料不完整，不能配合本次研究者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有指標(biāo)和治療均獲得患者和家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 FI的判定和分組：依據(jù)2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南[8]EN 1周內(nèi)患者發(fā)生腹瀉、返流或(和)嘔吐、誤吸、高水平胃殘留量、腹脹、腹痛、胃腸出血、腸鳴音減弱或消失中的任何一種癥狀或多項(xiàng)目出現(xiàn)，即判斷發(fā)生FI。無任何癥狀者為未發(fā)生FI。

1.2.2 觀察指標(biāo)：包括年齡、入ICU 24h血乳酸、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧合指數(shù)、血鉀，體重指數(shù)(BMI)，IAP，APACHE Ⅱ評(píng)分，序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)。腸內(nèi)營養(yǎng)中添加膳食纖維的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 FI發(fā)生情況 本組252例患者中，發(fā)生FI 134例作為觀察組，F(xiàn)I發(fā)生率為53.2%。單出現(xiàn)腹脹和(或)腹痛23(17.2%)，單出現(xiàn)腹瀉22例(16.4%)，單出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失6例(4.5%)，單出現(xiàn)胃腸出血3例(2.2%)，單出現(xiàn)高水平胃殘余1例(0.7%)，出現(xiàn)至少1種癥狀有79例(59.0%)。

2.2 兩組各指標(biāo)比較 實(shí)施EN前，兩組性別、胃腸道功能正常例數(shù)，AGI分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的例數(shù)，SOFA評(píng)分、BMI、氧合指數(shù)、血鉀水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組年齡更大，IAP、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸更高；添加膳食纖維例數(shù)和MAP更低；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者各指標(biāo)對(duì)比

2.3 危重癥患者實(shí)施EN 1周內(nèi)發(fā)生FI的多因素分析 IAP、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸是危重癥患者實(shí)施EN 1周內(nèi)發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；添加膳食纖維和MAP是FI的保護(hù)因素。見表2。

表2危重癥患者實(shí)施EN 1周內(nèi)發(fā)生FI的多因素Lgistic回歸分析

3 討論

所有入住ICU超過48h胃腸功能評(píng)估能接受EN的患者，均要給予EEN[9]。但因危重癥患者病情嚴(yán)重及并發(fā)癥多，對(duì)EEN的耐受性差異明顯，容易發(fā)生FI，本研究中FI發(fā)生率為53.2%。目前評(píng)估胃腸耐受性的主要手段是以胃腸癥狀為主，缺乏客觀的數(shù)據(jù)指標(biāo)來評(píng)定。找出危重癥患者在喂養(yǎng)過程中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素具有積極實(shí)踐意義，可以指導(dǎo)EN的實(shí)施。

在眾多的影響因素中，筆者嘗試引入IAP來評(píng)估FI。IAP是指腹腔內(nèi)的內(nèi)在壓力[10]。正常人的IAP接近大氣壓，測(cè)量值為0～5mmHg，危重癥患者在5～7mmHg，持續(xù)或反復(fù)的 IAP病理性升高≥12mmHg，為腹腔內(nèi)高壓(IAH)[11]。IAP正常才能維持正常的胃腸功能，而危重癥患者復(fù)蘇中常有大量液體輸注和機(jī)械通氣增加胸腔壓力，患者IAP更明顯波動(dòng)；同時(shí)，營養(yǎng)液的成分、輸注量、輸注速度也參與IAP的動(dòng)態(tài)變化中。研究表明低輸注速度對(duì)IAP的影響小，患者喂養(yǎng)耐受性較好[12]。更有報(bào)道利用IAP指導(dǎo)個(gè)體化營養(yǎng)治療可以縮短重癥肺炎機(jī)械通氣時(shí)間和減少FI發(fā)生率[13]。因此，可通過監(jiān)測(cè)IAP來預(yù)測(cè)FI發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者IAP高于對(duì)照組，也支持IAP升高能預(yù)測(cè)FI。分析原因?yàn)镮AP升高，壓迫薄壁的腸靜脈使血流受阻，引發(fā)腸壁水腫，消減腸道的消化吸收功能，減緩胃腸排空引發(fā)FI。多因素Logistic回歸分析IAP是實(shí)施EN 1周內(nèi)發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道一致[14]。

早期報(bào)道重型顱腦損傷患者早期APACHEⅡ評(píng)分越高，F(xiàn)I發(fā)生率越高[15]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸高于對(duì)照組，這是因?yàn)椴∏樵絿?yán)重，喂養(yǎng)時(shí)FI越明顯。低血容量休克早期，MAP降低，交感—腎素—血管緊張素系統(tǒng)激活，兒茶酚胺類的大量釋放，腸壁小動(dòng)脈血管收縮，腸壁靜脈回流增加，內(nèi)臟回心血量增加，優(yōu)先保證心腦臟器血供，此時(shí)腸道缺血，血乳酸堆積，腸壁上皮細(xì)胞的功能受抑制，更加重FI，本研究多因素Logistic回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸是危重癥患者實(shí)施EN 1周內(nèi)發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MAP是FI的保護(hù)因素(P<0.05)，與既往報(bào)道相似[16]。本研究添加膳食纖維的喂養(yǎng)能提供腸道菌群需要的短鏈脂肪酸，誘導(dǎo)機(jī)體分泌5-羥色胺，改善胃腸蠕動(dòng)，維持腸道菌群豐度和平衡，保護(hù)腸黏膜，因而添加膳食纖維是FI的保護(hù)因素，與吳珊珊的研究一致[17]。

綜上所述，IAP、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸是危重癥患者實(shí)施EN 1周內(nèi)發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而添加膳食纖維、MAP是FI的保護(hù)因素，值得實(shí)踐中關(guān)注。