余曉娟

天津市第一中心醫(yī)院 300192

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)日新月異，胸腔鏡手術(shù)具有預(yù)后好、創(chuàng)傷小等特征，在很多手術(shù)科室疾病治療中得以普及。相關(guān)研究顯示，術(shù)后疼痛作為復(fù)雜的心理和生理反應(yīng)，主要是機(jī)體受到傷害性刺激而導(dǎo)致的，對(duì)疾病的出現(xiàn)、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸存在直接和較大的影響[1]。手術(shù)本身、手術(shù)中的韌帶牽拉、手術(shù)后的引流管放置等都會(huì)引發(fā)相關(guān)炎癥，并在中樞易化的影響下增加患者的疼痛感。所以，加強(qiáng)對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后疼痛的干預(yù)和管理至關(guān)重要。目前，我國(guó)外科手術(shù)量很大，患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求不斷增加，盡管術(shù)后鎮(zhèn)痛具有多年發(fā)展歷史，但仍然采用科室管理模式，不同科室間沒(méi)有交流，獨(dú)立運(yùn)行，具有很多問(wèn)題，對(duì)術(shù)后疼痛治療具有不利影響。隨著多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛管理(pain management multi-disciplinary team，pMDT)的提出，術(shù)后疼痛管理質(zhì)量顯著提升[2]。pMDT 由固定的專(zhuān)家及相關(guān)學(xué)科共同構(gòu)建工作組，對(duì)于不同患者的疼痛進(jìn)行討論后，制定有效的臨床治療模式[3]，旨在引導(dǎo)不同的作用機(jī)制一起發(fā)揮協(xié)同作用，緩解疼痛感，提高預(yù)后質(zhì)量。所以，此次研究針對(duì)兩組圍術(shù)期患者采用不同的疼痛管理，對(duì)比兩組患者的鎮(zhèn)痛成效等。具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 通過(guò)方便抽樣法，將2020年6月—2021年4月在本院接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的90例患者根據(jù)時(shí)間先后順序分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各45例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1h；(2)年齡在19～69歲；(3)分級(jí)為1～2級(jí)(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))；(4)擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)(全麻)；(5)不存在意識(shí)和交流障礙，可以理解疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)；(6)術(shù)后2d以上攜帶靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后被轉(zhuǎn)進(jìn)ICU的患者；(2)合并惡性腫瘤、糖尿病等病癥。此次研究滿足《赫爾辛基宣言》條件。實(shí)驗(yàn)組中女19例、男26例，平均年齡(51.8±8.0)歲。對(duì)照組中女24例、男21例；平均年齡(56.2±13.7)歲。對(duì)比兩組患者的性別與年齡等常規(guī)資料，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可比性強(qiáng)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：在患者圍手術(shù)階段，護(hù)理人員、主管和麻醉醫(yī)生應(yīng)采取常規(guī)指導(dǎo)、宣教和評(píng)估方法。在手術(shù)過(guò)程中，實(shí)施靜吸復(fù)合全身麻醉：通過(guò)麻醉誘導(dǎo)，對(duì)患者靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg、異丙酚 1～2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg。手術(shù)過(guò)程中，為了讓患者處于較好的麻醉狀態(tài)，科學(xué)使用0.8～1.5MAC七氟醚，讓患者的氧流量保持為1L/min。在手術(shù)過(guò)程中，鎮(zhèn)痛選擇鹽酸瑞芬太尼 4～6mg/kg，手術(shù)結(jié)束后戴好PCIA開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛工作，并積極隨訪。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)之上選擇多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛管理。見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo) (1)病房護(hù)士對(duì)患者手術(shù)后的住院時(shí)間、下地時(shí)間和拔管時(shí)間進(jìn)行記錄。(2)麻醉護(hù)士對(duì)患者手術(shù)后3d以?xún)?nèi)所使用的PCIA中舒芬太尼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(3)麻醉護(hù)士通過(guò)活動(dòng)或者靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分表(NRS)對(duì)患者手術(shù)后2d的靜息或者活動(dòng)疼痛打分。(4)對(duì)患者手術(shù)后2d的惡心嘔吐、頭暈等并發(fā)癥進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者活動(dòng)與靜息狀態(tài)NRS得分對(duì)比 兩組患者術(shù)后第1天、第2天活動(dòng)與靜息狀態(tài)分?jǐn)?shù)對(duì)比，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后舒芬太尼用量對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組舒芬太尼用量為(84.1±27.5)μg，少于對(duì)照組的(165.0±31.1)μg。兩組對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=13.240，P<0.001)。

2.3 兩組患者其他康復(fù)指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組患者，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表1多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛管理模式操作流程

表2兩組患者活動(dòng)與靜息狀態(tài)NRS得分對(duì)比[M(Q1，Q3)，分]

表3兩組患者其他康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

此次研究表明，對(duì)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者實(shí)施pMDT，有利于提高恢復(fù)質(zhì)量與水平。目前，疼痛作為人類(lèi)血壓、呼吸、脈搏以及體溫后的第五大生命特征[4]，其重要性不言而喻，而pMDT的實(shí)施有利于引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識(shí)并緩解患者的疼痛，進(jìn)而為患者創(chuàng)造更加安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療氛圍。術(shù)后疼痛會(huì)提高患者的抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，增加并發(fā)癥發(fā)生率，最終對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸和康復(fù)產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，術(shù)后疼痛在很大程度上提高手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，增加患者肌肉痙攣與胃腸道反應(yīng)程度，甚者會(huì)造成器官功能困難，增加康復(fù)時(shí)長(zhǎng)[5-6]。所以，實(shí)施多學(xué)科合作管理，有利于緩解患者疼痛癥狀，加快康復(fù)步伐。

pMDT有利于在患者疼痛發(fā)生的不同階段產(chǎn)生阻滯作用。此次研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的舒芬太尼用量低于對(duì)照組(P<0.01)。為肺部手術(shù)患者實(shí)施常規(guī)靜息復(fù)合麻醉，在手術(shù)中或手術(shù)后大量使用止痛藥，會(huì)在很大程度上損害患者免疫系統(tǒng)與功能，增加應(yīng)激反應(yīng)，妨礙患者正?；謴?fù)。但是，患者手術(shù)過(guò)程中配合使用椎旁與肋間神經(jīng)阻滯、術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵等手段，有利于在疼痛發(fā)生不同階段發(fā)揮阻滯作用，徹底阻斷患者創(chuàng)傷位置的感覺(jué)神經(jīng)，讓患者降低對(duì)舒芬太尼等藥物的依賴(lài)，并大大降低服用藥物后的不良反應(yīng)。再者，在患者急性疼痛階段，醫(yī)生多會(huì)采用口服止痛藥來(lái)補(bǔ)救，這也會(huì)減少阿片類(lèi)藥物的運(yùn)用。王健等[7]研究顯示，多模式鎮(zhèn)痛會(huì)減少單藥物依賴(lài)程度，降低藥物不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛作用，這與本次研究結(jié)論、與盧帆等[8]研究結(jié)論相符，并在很大程度上表明了多模式鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的作用。

pMDT 有利于優(yōu)化患者快速康復(fù)體驗(yàn)效果。對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)張發(fā)生情況，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組患者在實(shí)施pMDT模式后大大降低了對(duì)舒芬太尼藥物的依賴(lài)，減少阿片類(lèi)藥物的副作用，患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P< 0.05)。其次，護(hù)理人員科學(xué)指導(dǎo)患者術(shù)后飲食與第一次下床活動(dòng)，也能降低頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率，患者頭暈、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率降低了，也會(huì)反過(guò)來(lái)提高下床活動(dòng)成效，加快康復(fù)步伐。這與孫建華等[9]研究結(jié)論相符。對(duì)比兩組患者術(shù)后前兩天的活動(dòng)和靜息疼痛分?jǐn)?shù)，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，究其原因：對(duì)照組患者手術(shù)后的舒芬太尼使用量高于實(shí)驗(yàn)組，這會(huì)降低患者疼痛感，如此一來(lái)，對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛分?jǐn)?shù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。就胸科手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，引流管的拔除時(shí)間也會(huì)影響患者快速康復(fù)成效，此次研究中，實(shí)施了pMDT的患者術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間顯著減少(P<0.01)，究其原因：高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛效果、術(shù)前宣教也會(huì)提高患者早期下床活動(dòng)質(zhì)量，引導(dǎo)患者科學(xué)咳嗽會(huì)提高肺復(fù)張質(zhì)量，加快胸腔積液引流速度和水平，從而縮短引流管拔出時(shí)間。

綜上所述，針對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者，pMDT多學(xué)科多模式鎮(zhèn)痛的作用巨大，各成員分工明確，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，并結(jié)合實(shí)際情況制定行之有效的治療護(hù)理對(duì)策，提高了患者治療與恢復(fù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系和諧，具有臨床推廣價(jià)值。