晁祥嵩 王 強(qiáng) 陳秉魁

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院普外一科 154002

結(jié)直腸癌是臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，結(jié)腸癌早期患者并無(wú)明顯癥狀，病情隨著時(shí)間的推移，會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便、便秘等癥狀，到了晚期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血和體重下降，死亡率較高[1]。目前對(duì)于結(jié)直腸癌主要采用手術(shù)治療。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)被廣泛應(yīng)用，其具有術(shù)后恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后遠(yuǎn)期療效并不理想，一部分患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)現(xiàn)象，尤其是對(duì)于老年結(jié)直腸癌患者，由于自身機(jī)能較差，吻合口瘺現(xiàn)象尤為嚴(yán)重[2]。吻合口瘺是結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，這種并發(fā)癥的發(fā)生，可引發(fā)腹腔感染和排便功能障礙，甚至導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后。有資料顯示[3]，結(jié)直腸癌吻合口瘺的發(fā)生率為1.0%～3.0%，術(shù)后吻合口瘺患者的死亡率占比達(dá)到7.2%。因此，吻合口瘺高危群體的早發(fā)現(xiàn)、早診治、早預(yù)防成了臨床熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容[4]。所以，為了提升對(duì)結(jié)直腸癌患者吻合口瘺的早期預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，本文選取60例結(jié)直腸癌患者作為觀察對(duì)象，探討血清清蛋白聯(lián)合磷水平預(yù)測(cè)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的臨床價(jià)值，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年10月—2021年8月收治的60例結(jié)直腸癌患者，所有患者均行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)腸癌或直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合腹腔鏡手術(shù)治療指征[5]；年齡18～80歲；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前接受過(guò)化療或放療治療者；手術(shù)后再次復(fù)發(fā)者；出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移者；肝腎功能不全者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或存在禁忌證者；不能配合研究、隨訪或中途退出者；臨床治療不全者。60例結(jié)直腸癌患者中，男35例，女25例；年齡54～72歲，平均年齡(63.28±2.63)歲；病程1～3年，平均病程(1.63±0.55)年；病理分型：黏液癌22例，腺癌38例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將術(shù)后30d之內(nèi)發(fā)生吻合口瘺的21例設(shè)為觀察組，將未發(fā)生吻合口瘺的39例設(shè)為對(duì)照組。

1.2 方法 收集所有患者的臨床特征與手術(shù)情況，其中包括年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、BMI、T分期、腫瘤距肛緣距離。檢測(cè)所有患者手術(shù)后2d的血清清蛋白與血磷水平，具體方法為：抽取清晨空腹靜脈血5ml，離心后收取上層清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清清蛋白表達(dá)水平，試劑盒由美國(guó)MARKET INC公司提供。應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)外周血中血磷表達(dá)水平，檢測(cè)步驟嚴(yán)格依照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征與手術(shù)情況對(duì)比 兩組年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，兩組BMI、T分期、腫瘤距肛緣距離對(duì)比差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組血清清蛋白與血磷水平對(duì)比 觀察組血清清蛋白、血磷水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 血清清蛋白、血磷水平對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值 對(duì)上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明：血清清蛋白降低、血磷降低為腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表1兩組臨床特征與手術(shù)情況對(duì)比

表2兩組血清清蛋白與血鱗水平對(duì)比

表3血清清蛋白、血磷水平對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 血清清蛋白聯(lián)合磷水平對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清清蛋白預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的曲線下面積為0.896，最佳診斷界限值為18.523mg/L，血磷預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的曲線下面積為0.789，最佳診斷界限值為0.625mmol/L，二者聯(lián)合判斷腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的AUC為0.915，且血清清蛋白聯(lián)合磷水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)特異度與敏感度高于單一指標(biāo)，見圖1、表4。

3 討論

根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后7～10d，一般通過(guò)腹部查體與引流管引出液的動(dòng)態(tài)與性質(zhì)來(lái)觀察吻合口情況，但是當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)引流管糞便樣物質(zhì)和腹膜炎時(shí)吻合口瘺已經(jīng)形成，再采取相關(guān)治療措施，效果有限，而且還會(huì)增加患者腹腔感染率與置管時(shí)間，為患者帶來(lái)心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，為了早期降低吻合口瘺發(fā)生的可能性，提高患者生活質(zhì)量，吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)成了臨床工作的熱點(diǎn)與重點(diǎn)內(nèi)容。血清清蛋白是血漿中含量最多的一種蛋白質(zhì)，由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，占總體蛋白的40%～60%[7]。血清清蛋白能夠維持血液交替滲透壓，可以作為載體運(yùn)輸藥物、金屬離子、類固醇技術(shù)、前列腺素、膽汁酸鹽等水溶性較差的物質(zhì)，能夠維持機(jī)體酸堿平衡，也是內(nèi)源性氨基酸營(yíng)養(yǎng)源。有研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)定血清清蛋白濃度能夠有助于了解機(jī)體代謝情況，進(jìn)一步預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌吻合口瘺的發(fā)生。另外，陳志達(dá)等[8]研究證實(shí)術(shù)后早期血磷濃度降低和胰腺切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率具有一定相關(guān)性，但是否能夠預(yù)測(cè)吻合口瘺的發(fā)生尚無(wú)明確定論。因此，本文主要分析了血清清蛋白聯(lián)合血磷水平對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值，希望能夠?yàn)榕R床提供參考意見。

圖1血清清蛋白聯(lián)合磷水平對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌

表4血清清蛋白聯(lián)合磷水平對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測(cè)效能

本文結(jié)果表明，兩組患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異，兩組患者BMI、T分期、腫瘤距肛緣距離對(duì)比差異顯著。由此證明，BMI、T分期、腫瘤距肛緣距離可能為吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，然而這些危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)的高低多應(yīng)用在術(shù)前評(píng)價(jià)，因此還需要特定指標(biāo)對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行術(shù)后早期診斷；觀察組患者血清清蛋白水平、血磷水平明顯低于對(duì)照組。由此證明，血清清蛋白水平和血磷水平越低，結(jié)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率可能越高。低磷血癥是否會(huì)直接導(dǎo)致結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，目前尚無(wú)明確的直接證據(jù)。磷是機(jī)體內(nèi)重要的一種無(wú)機(jī)元素，參與了機(jī)體的能量代謝。有研究發(fā)現(xiàn)，血清內(nèi)磷水平降低會(huì)抑制肌肉ATP合成，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀。另外，早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)[9]，患者出現(xiàn)腸道內(nèi)磷耗竭狀態(tài)也會(huì)影響腸道上皮屏障功能，進(jìn)而增加細(xì)菌入侵腸道的概率。研究發(fā)現(xiàn)[10]，當(dāng)惡性腫瘤發(fā)生時(shí)會(huì)消耗機(jī)體內(nèi)的大量蛋白質(zhì)，進(jìn)而減弱蛋白質(zhì)的分解代謝，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸惡化，進(jìn)而降血清清蛋白水平。而有研究發(fā)現(xiàn)[11]，吻合口瘺的發(fā)生可能與患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平降低有關(guān)，與本研究結(jié)果相符；對(duì)上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明：血清清蛋白降低、血磷降低為腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此證明，應(yīng)用血清清蛋白、血磷水平能夠預(yù)測(cè)吻合口瘺的發(fā)生。最近有研究發(fā)現(xiàn)，口服多聚磷酸鹽能夠抑制膠原酶產(chǎn)生，進(jìn)而預(yù)防吻合口瘺發(fā)生，因此血磷濃度可能在吻合口瘺的愈合之中起著重要作用，但是具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究分析。而有研究發(fā)現(xiàn)[12]，血清清蛋白降低可能預(yù)示機(jī)體出現(xiàn)吸收不良或營(yíng)養(yǎng)不良，組織損傷或炎癥發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)[13]，白蛋白合成降低可能會(huì)引發(fā)慢性肝病以及腎炎等，但是并無(wú)直接證據(jù)表明血清清蛋白與吻合口瘺的發(fā)生具有何種機(jī)制，需進(jìn)一步研究分析；血清清蛋白預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的曲線下面積為0.896，最佳診斷界限值為18.523mg/L，血磷預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的曲線下面積為0.789，最佳診斷界限值為0.625mmol/L，二者聯(lián)合判斷腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的AUC為0.915，且血清清蛋白聯(lián)合磷水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)特異度與敏感度高于單一指標(biāo)。由此證明，應(yīng)用血清清蛋白聯(lián)合磷水平能夠提升吻合口瘺的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。賀荔枝等[14]研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PA、Alb水平能夠?qū)ξ呛峡诏浀陌l(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。程儲(chǔ)記等[15]研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子在食管癌根治術(shù)后吻合口瘺早期診斷中具有重要價(jià)值，能夠?qū)ξ呛峡诏涍M(jìn)行預(yù)測(cè)。但是以往研究中應(yīng)用血清清蛋白聯(lián)合磷水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值尚無(wú)明確定論，這也是本研究的創(chuàng)新之處，為臨床吻合口瘺的預(yù)測(cè)提供參考意見，但具體機(jī)制還應(yīng)在后續(xù)研究中增加樣本量進(jìn)行持續(xù)深入分析。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后血清清蛋白水平、血磷水平越低，患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生率越高，屬于吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且應(yīng)用血清清蛋白聯(lián)合磷水平對(duì)于術(shù)后吻合口瘺的預(yù)測(cè)特異度和敏感度較高。