陳禮彬 許小琴 陳巧彬

1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院兒科 福建省立醫(yī)院兒科，福建省福州市 350000； 2 福建醫(yī)科大學(xué)

傳染性單核細胞增多癥(Infectious Mononucleosis,IM)是兒童期常見的急性發(fā)熱性疾病之一，EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)是其常見的感染病原體，其主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等[1-2]。目前認為，IM是一種自限性疾病，多數(shù)患者僅需對癥治療，然而，臨床上IM 的治療存在較大的爭議：糖皮質(zhì)激素是否可以在IM中使用以減輕炎癥反應(yīng)水平、縮短發(fā)熱時間[1,3-4]；IM是否需要更昔洛韋等抗病毒治療以抑制EB病毒復(fù)制、達到縮短病程的目的[1,5-6]。臨床上越來越關(guān)注糖皮質(zhì)激素[7]、更昔洛韋等藥物不良反應(yīng)[8]。為此，本文以95例IM患兒為例，探討糖皮質(zhì)激素、更昔洛韋在治療兒童IM的臨床療效及藥物不良反應(yīng)，以期為IM的治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月我科收治的IM患兒95例作為觀察對象，其中男61例，女34例，年齡1～13歲，平均年齡(3.58±2.59)歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患兒隨機分為對照組、糖皮質(zhì)激素組和更昔洛韋組。對照組34例，男21例，女13例；糖皮質(zhì)激素組29例，男18例，女11例；更昔洛韋組32例，男22例，女10例。三組患兒年齡、發(fā)病時間及病程中是否發(fā)熱、咽扁桃體炎、眼瞼水腫、皮疹，入院時頸淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、異型淋巴細胞百分比等癥狀、體征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合IM的診斷標(biāo)準(zhǔn)《兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；就診時年齡1～14歲；患兒監(jiān)護人均被告知研究目的并簽署知情同意書；獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重血液、循環(huán)、免疫、神經(jīng)、精神類等疾病者；合并其他急性或慢性感染性疾病者；對糖皮質(zhì)激素或更昔洛韋過敏，出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)，難以繼續(xù)治療者；依從性差，患兒或其監(jiān)護人要求退出試驗研究者；失訪者。

1.2 治療方法 三組患兒均予營養(yǎng)支持、保肝等基礎(chǔ)治療。營養(yǎng)支持主要是補充液體、維生素C等。保肝采用靜脈注射還原性谷胱甘肽。糖皮質(zhì)激素組在基礎(chǔ)治療上予糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍(重慶華邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20143136，規(guī)格40mg)1mg/(kg·d),1次/d，最大劑量60mg/d，療程3～7d，停藥指征為體溫降至正常并穩(wěn)定≥24h。更昔洛韋組在基礎(chǔ)治療上予更昔洛韋(悅康藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20053671，規(guī)格 0.25g)5mg/(kg·次)，1次/12h，最大劑量2 500mg，7d后改為5mg/(kg·次)，1次/d，總療程10～14d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前，記錄發(fā)病時間、體溫、咽扁桃體炎、眼瞼水腫及皮疹，頸淋巴結(jié)、肝脾等腫大程度，靜脈采血查血常規(guī)異型淋巴細胞百分比。治療后，監(jiān)測患兒體溫、咽扁桃體、頸淋巴結(jié)、肝臟、脾臟等癥狀與體征，定期如第3天、第7天、第10天復(fù)查血常規(guī)。(2)療效判定：治療后體溫及咽扁桃體、頸淋巴結(jié)、肝臟、脾臟等體征變化情況作為療效評定依據(jù)。①顯效：治療第3天，體溫降至正常，咽扁桃體分泌物減少50%，腫大的頸淋巴結(jié)、肝脾縮小50%以上；②有效：治療第3天，體溫降至正常，咽扁桃體分泌物減少33%，腫大的頸淋巴結(jié)、肝脾縮小33%～50%；③無效：治療第5天，體溫仍≥37.3℃，咽扁桃體分泌物無減少，腫大的頸淋巴結(jié)、肝脾無縮小?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)觀察粒細胞減少癥、血小板減少癥等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 三組IM患兒臨床效果比較 三組熱退時間、熱程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。更昔洛韋組住院時間較對照組及糖皮質(zhì)激素組更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=23.402，P<0.05)，見表1。

表1三組IM患兒臨床效果比較

2.2 三組IM患兒療效比較 糖皮質(zhì)激素組總有效率最高，對照組次之，更昔洛韋組最低，但三組患兒總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.00，P=0.94>0.05)，見表2。

表2三組IM患兒療效比較[n(%)]

2.3 三組IM患兒不良反應(yīng)比較 更昔洛韋組粒細胞減少發(fā)生率為37.50%(12/32)，較對照組的11.76%(4/34)及糖皮質(zhì)激素組的10.34%(3/29)更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.00，P=0.01<0.05)；三組患兒均未見血小板減少癥。

3 討論

兒童EBV感染所致IM是兒科常見的發(fā)熱性疾病之一，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎及淋巴結(jié)炎等，部分病例呈現(xiàn)自限性病程[1-2，9]。但IM病情輕重不一，部分IM可并發(fā)肺炎、肝功能異常、脾破裂等嚴重疾病[10]，甚至出現(xiàn)反復(fù)EBV感染導(dǎo)致慢性活動性EBV感染、EBV相關(guān)噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥等[1，4]。

EBV感染后機體出現(xiàn)免疫功能紊亂如T細胞活化、細胞因子分泌增多等，這些是產(chǎn)生IM相關(guān)臨床癥狀的主要原因。糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體類激素之一，作為炎癥性疾病和自身免疫性疾病的一線用藥而廣泛使用[11]，對于兒童IM是否使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應(yīng)水平、縮短發(fā)熱時間存在不少爭議：楊穎等[3]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)發(fā)熱、出現(xiàn)合并癥時，使用糖皮質(zhì)激素可以縮短IM病程；但Rezk E等[12]、Luzuriaga K等[4]均認為沒有足夠的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素在IM癥狀控制方面的有效性。本文結(jié)果顯示，對照組與糖皮質(zhì)激素組在熱退時間、熱程、住院時間及總有效率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，糖皮質(zhì)激素并不能改變IM患兒的臨床轉(zhuǎn)歸，這與Rezk E等[12]、Luzuriaga K等[4]研究結(jié)論一致。

EBV體外復(fù)制通過記憶B淋巴細胞的內(nèi)穩(wěn)態(tài)增殖產(chǎn)生。更昔洛韋有助于抑制EBV DNA復(fù)制，降低EBV病毒載量，從而有助于IM癥狀的恢復(fù)，然而，目前并沒有IM抗病毒藥物治療指南[4-5]，Luzuriaga K等[4]認為IM患兒不應(yīng)推薦常規(guī)抗病毒治療。本文結(jié)果表明，對照組與更昔洛韋組在熱退時間、熱程及總有效率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見，應(yīng)用更昔洛韋治療并未臨床獲益。并且，更昔洛韋組住院時間較對照組及糖皮質(zhì)激素組長，更昔洛韋治療IM時增加了住院時間，這可能是更昔洛韋抗病毒療程10～14d，為了降低EBV病毒載量而無形中延長IM患兒住院時間，增加病患家屬的醫(yī)療負擔(dān)，這與既往的研究結(jié)果相一致[13]。

既往研究表明，糖皮質(zhì)激素的某些嚴重不良反應(yīng)如白內(nèi)障、骨骼破壞及生長抑制等不容忽視[7]。更昔洛韋可能產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，比如全血細胞減少、肝功能異常等。本文結(jié)果提示更昔洛韋組粒細胞減少癥發(fā)生率高于對照組及糖皮質(zhì)激素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對于兒童IM，相比于基礎(chǔ)治療，糖皮質(zhì)激素和更昔洛韋并不能縮短病程，且更昔洛韋增加粒細胞減少癥發(fā)生率，兒童IM應(yīng)予對癥治療為主。由于本研究設(shè)計時，已將合并嚴重血液、循環(huán)、免疫、神經(jīng)、精神類等疾病者排除在外，因此，進入本研究的IM病例尚無嚴重并發(fā)癥，但臨床實際中，IM患者可合并其他疾病如肺炎、咽喉梗阻、巨脾，甚至噬血細胞綜合征[9，14]等，糖皮質(zhì)激素和更昔洛韋對于IM并發(fā)癥的治療仍是臨床關(guān)注的焦點之一。