盧淑芳 歐陽(yáng)曉玲 陳 曉

江西省安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院婦科 342100

子宮肌瘤是一種良性腫瘤，其中30～50歲女性發(fā)病率較高，由于該病早期無(wú)明顯癥狀，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，其在后續(xù)治療過(guò)程中可能對(duì)患者的日常生活及身體健康造成一定影響[1-2]。目前子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制不明確，性激素、正常肌層細(xì)胞病變等均會(huì)誘發(fā)子宮肌瘤[3]?，F(xiàn)臨床上以手術(shù)為主要治療方式，傳統(tǒng)開(kāi)腹下行子宮肌瘤剔除術(shù)等均為主要手術(shù)方式，其中腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血較少等優(yōu)點(diǎn)，但仍會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，影響患者預(yù)后[4-5]?；诟骨荤R手術(shù)及自制肌瘤密閉旋切袋輔助下行子宮肌瘤剔除術(shù)則是將需要切除肌瘤置于自制密閉旋切袋內(nèi)，形成一個(gè)密封環(huán)境，并借助粉碎機(jī)粉碎肌瘤組織，達(dá)到完整清除肌瘤組織的目的，但該手術(shù)預(yù)后效果、安全性等方面仍需行相關(guān)研究?；诖?，本研究旨在觀察基于外科手術(shù)的肌瘤密閉旋切袋預(yù)防子宮肌瘤剔除術(shù)所致的組織播散種植效果及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年6月—2021年6月收治的子宮肌瘤患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)盆腔超聲等檢查確診為子宮肌瘤的患者；(2)均接受腹腔鏡下治療；(3)均意識(shí)清楚，無(wú)精神障礙類(lèi)疾病者；(4)患者及家屬均自愿并簽署手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝腎或其他重大器官障礙者；(2)凝血功能障礙者；(3)伴有嚴(yán)重心臟類(lèi)疾病導(dǎo)致手術(shù)不耐受者；(4)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)以外的手術(shù)操作者；(5)患者處于妊娠或哺乳期；(6)伴有其他惡性腫瘤的患者；(7)患者無(wú)法堅(jiān)持隨訪；(8)存在子宮手術(shù)史的患者。隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。其中觀察組患者年齡27～44歲，平均年齡(35.56±3.46)歲；病程4～18個(gè)月，平均病程(15.89±6.73)個(gè)月；肌瘤直徑3.14～9.07cm，平均肌瘤直徑(5.78±1.19)cm；肌瘤數(shù)目2.12～6.37個(gè)，平均肌瘤數(shù)目(4.14±1.33)個(gè)；肌瘤部位：漿膜下肌瘤10例、肌壁間肌瘤13例、黏膜下肌瘤7例。對(duì)照組患者年齡28～46歲，平均年齡(36.21±3.13)歲；病程3～20個(gè)月，平均病程(16.01±6.57)個(gè)月；肌瘤直徑3.47～9.28cm，平均肌瘤直徑(5.92±1.03)cm；肌瘤數(shù)目2.24～7.09個(gè)，平均肌瘤數(shù)目(4.24±1.54)個(gè)；肌瘤部位：漿膜下肌瘤9例、肌壁間肌瘤15例、黏膜下肌瘤6例。兩組一般資料比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均在飲食指導(dǎo)下控制飲食，告知患者術(shù)中會(huì)使用粉碎機(jī)進(jìn)行肌瘤粉碎術(shù)，術(shù)后可能存在良性或惡性瘤體在腹盆腔內(nèi)播散或種植危險(xiǎn)及相關(guān)健康宣教，術(shù)前均行常規(guī)檢查，清理患者陰道，并在術(shù)前30min置入導(dǎo)尿管。

對(duì)照組給予常規(guī)腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)治療，其具體步驟為：(1)協(xié)助患者取截石位，保持頭底腳高的姿勢(shì)，常規(guī)全麻后，在患者臍周部位做長(zhǎng)度為1.0cm左右的切口，置入腹氣針，建立壓力為10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)的二氧化碳(CO2)氣腹，采用四孔法的方式置入腹腔鏡，結(jié)合術(shù)前超聲等檢查結(jié)果在鏡下觀察盆腔情況，確定肌瘤位置和數(shù)目，在患者下腹部的右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)相對(duì)應(yīng)位置取0.5cm切口進(jìn)行穿刺，在左側(cè)穿刺孔上8cm再取1cm穿刺孔，之后放入相應(yīng)器械，仔細(xì)觀察肌瘤大小、數(shù)量與子宮粘連情況，在子宮肌瘤周?chē)糠肿⑸浯贵w后葉素2U，使用單極電凝鉤在肌瘤最明顯部位進(jìn)行切開(kāi)分離，同時(shí)使用肌瘤鉆將肌瘤牽引出來(lái)，并及時(shí)將部分肌瘤組織送往病理科進(jìn)行病理學(xué)檢查。完整切除肌瘤組織后，使用雙極電凝鉗對(duì)子宮創(chuàng)面行局部止血，使用可吸收線對(duì)瘤腔肌層、漿肌層行連續(xù)縫合。(2)子宮切口縫合完畢后，將左下腹上切口擴(kuò)大至1.5～2cm，放置肌瘤粉碎器，在腹腔內(nèi)粉碎肌瘤取出。觀察手術(shù)創(chuàng)面是否存在滲血、出血等情況并進(jìn)行相應(yīng)處理，觀察完畢，為患者置入引流管進(jìn)行引流。常規(guī)縫合皮膚切口并結(jié)束手術(shù)。

觀察組基于腹腔鏡手術(shù)及自制肌瘤密閉旋切袋輔助下行子宮肌瘤剔除術(shù)治療，其具體步驟為：(1)首先將橡膠手套的拇指、中指的指尖端用1-0絲線縫合留線待用。(2)協(xié)助患者取膀胱截石位，常規(guī)麻醉消毒鋪巾后，同對(duì)照組采用四孔法進(jìn)行穿刺，建立氣腹，鏡下觀察盆腔內(nèi)具體情況。在子宮肌層肌瘤底部注入2U垂體后葉素，后使單極電凝鉤在肌瘤最突出的表面行縱向同等長(zhǎng)度切口，依次切開(kāi)子宮漿膜層、肌層，直至肌瘤假包膜，分離漿肌層至部分瘤體露出，使用子宮肌瘤鉆對(duì)肌瘤組織進(jìn)行牽拉，完整分離肌瘤組織后局部止血，縫合等步驟同對(duì)照組。(3)子宮切口縫合完畢后，左下腹上切口擴(kuò)大至1.5～2.0cm，放入合適大小的鞘殼，將自制密閉旋切袋從左下腹上切口處置入腹腔內(nèi)，將所有切除的肌瘤組織從袖口處放置于袋內(nèi)，在該切口處將袖口牽拉出并套上肌瘤粉碎器，粉碎時(shí)利用絲線固定袖口和粉碎機(jī)接口處，防止粉碎時(shí)袖口脫落、漏氣等情況發(fā)生。分別在右下腹和臍部切口處牽拉橡膠手套的中指、拇指的指尖端直至拉出腹腔外，使用剪刀橫向剪掉指尖端1.0cm，分別將2個(gè)切口處的鞘殼套入指套內(nèi)，用絲線將其固定在鞘殼上，防止脫落、漏氣等情況發(fā)生，從而建立手套內(nèi)再造密閉取瘤空間。(4)手套內(nèi)氣壓仍維持在10～12mmHg，放入合適器械后，依次旋轉(zhuǎn)、切割并取出橡膠套內(nèi)的肌瘤組織標(biāo)本。標(biāo)本完全取出后，撤離腹腔鏡和鞘殼，將右下腹和臍部自制密閉旋切袋封閉后，從左下腹將其取出。自制密閉旋切袋取出完畢后，再次放入腹腔鏡，觀察手術(shù)創(chuàng)面是否存在滲血、出血等情況并進(jìn)行相應(yīng)的處理，觀察完畢，常規(guī)縫合切口處并結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肌瘤標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組患者術(shù)中周?chē)K器損傷及術(shù)后腸梗阻、切口感染、腹膜炎、尿潴留發(fā)生情況。(3)隨訪指標(biāo)：患者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)患者進(jìn)行常規(guī)婦科B超及相關(guān)婦科檢查，統(tǒng)計(jì)患者肌瘤殘留率、肌瘤復(fù)發(fā)率、肌瘤組織播散率及種植率。其中肌瘤殘留率判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后超聲檢查次數(shù)有2次及以上并發(fā)現(xiàn)子宮處存在腫瘤的患者為肌瘤殘留；肌瘤復(fù)發(fā)率判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月行B超檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)肌瘤存在，但術(shù)后6個(gè)月行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肌瘤存在的患者為肌瘤復(fù)發(fā)；肌瘤組織播散率及種植率：術(shù)后3個(gè)月行B超檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)子宮其他部位存在肌瘤組織，但在術(shù)后6個(gè)月行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肌瘤組織不均勻散落在腹腔各個(gè)部位。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肌瘤標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)中周?chē)K器損傷發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.268，P=0.301>0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 隨訪指標(biāo) 觀察組患者肌瘤殘留率及肌瘤復(fù)發(fā)率均略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者肌瘤組織播散率及種植率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組患者隨訪指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤屬于臨床上常見(jiàn)且多發(fā)的女性生殖系統(tǒng)疾病，該病以經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、貧血等為其主要臨床表現(xiàn)，近幾年子宮肌瘤發(fā)病率不斷增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，對(duì)患者生命安全具有一定威脅[7-8]。手術(shù)是這類(lèi)患者首選治療方法，但常規(guī)肌瘤剔除術(shù)后患者病情易反復(fù)，復(fù)發(fā)率較高，因此尋找新的手術(shù)方式對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。本研究選擇的手術(shù)方式則是在自制肌瘤密閉旋切袋輔助下進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作，但由于該手術(shù)模式是一種新型手術(shù)方式，故仍需進(jìn)行一些相關(guān)研究，了解該手術(shù)治療效果及安全性。

本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肌瘤標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，提示常規(guī)腹腔鏡手術(shù)與基于腹腔鏡手術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)治療效果相當(dāng)，均有利于患者術(shù)后恢復(fù)。究其原因在于觀察組采用的手術(shù)方式借助了自制肌瘤密閉旋切袋輔助治療，在使用過(guò)程中，需形成一個(gè)密閉環(huán)境，再對(duì)肌瘤組織進(jìn)行切割粉碎，但對(duì)照組是在鏡下直接對(duì)肌瘤組織進(jìn)行切割粉碎，故觀察組患者所用時(shí)間要多于對(duì)照組；而兩組手術(shù)方法并無(wú)太大差異，故傷口大小也無(wú)太大差異，術(shù)中出血量及術(shù)后護(hù)理均也無(wú)明顯差異，故兩組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中周?chē)K器損傷發(fā)生率略低于對(duì)照組，但并無(wú)明顯差異(P>0.05)，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這提示了基于腹腔鏡手術(shù)及自制肌瘤密閉旋切袋輔助下行子宮肌瘤剔除術(shù)能明顯減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。這是由于觀察組自制密閉旋切袋內(nèi)不僅可以粉碎肌瘤組織，密閉旋切袋外部也可保護(hù)無(wú)須切割的部位，減少術(shù)中周?chē)K器損傷，術(shù)中并發(fā)癥也隨之減少；而對(duì)照組是在鏡下一邊觀察一邊切割，主刀醫(yī)師技術(shù)不熟練等原因會(huì)導(dǎo)致切割部位不準(zhǔn)確，術(shù)中周?chē)K器損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，切口創(chuàng)傷及局部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肌瘤組織播散率及種植率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于腹腔鏡手術(shù)及自制肌瘤密閉旋切袋輔助下行子宮肌瘤剔除術(shù)能有效降低肌瘤組織播散率及種植率，提高患者的生活質(zhì)量。這是由于對(duì)照組使用手術(shù)方法在對(duì)肌瘤組織進(jìn)行切割和取出標(biāo)本時(shí)均可能存在遺漏，導(dǎo)致有細(xì)小肌瘤組織殘存，促進(jìn)肌瘤組織的擴(kuò)散和播種。有研究表明[9-10]，粉碎術(shù)治療子宮肌瘤患者時(shí)，由于部分組織粉碎較小，遺留在患者腹腔內(nèi)，會(huì)促進(jìn)肌瘤組織在腹盆腔內(nèi)播散和種植，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。而觀察組則借助自制密閉旋切袋，讓粉碎組織全部保留在袋內(nèi)，不易遺留在腹盆腔內(nèi)，從而降低了肌瘤組織播散率、種植率，有利于患者預(yù)后和身體健康。

綜上所述，基于外科手術(shù)的肌瘤密閉旋切袋預(yù)防子宮肌瘤剔除術(shù)所致的肌瘤播散種植能有效治療子宮肌瘤患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低肌瘤組織播散率及種植率，具有一定安全性，具有臨床推廣使用價(jià)值。