陳國棟 王春娥 黃 丹 吳偉燕

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,江蘇省無錫市 214023

肥胖為現(xiàn)在全球關(guān)注的健康問題之一。既往研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的增加可造成男性體內(nèi)性激素紊亂，使精子質(zhì)量降低，導(dǎo)致男性生育力的下降。臨床常給予復(fù)方玄駒膠囊和維生素E(VE)治療該病，以調(diào)節(jié)下丘腦和垂體內(nèi)分泌細(xì)胞分泌功能，改善機體內(nèi)分泌紊亂，減輕精子氧化應(yīng)激損傷，并在此基礎(chǔ)上增加枸櫞酸氯米芬(商品名：克羅米芬)可降低機體E2水平，改善精子質(zhì)量[2]。但機體肥胖可促使睪酮(T)向E2轉(zhuǎn)化，使機體E2水平升高，而克羅米芬對P450arom活性的抑制作用較小，不利于精子質(zhì)量的改善，導(dǎo)致臨床療效欠佳[3]。來曲唑為新一代芳香化酶抑制劑，可有效抑制P450arom活性，減少機體E2生成，提高促性腺激素水平[4]，其聯(lián)合常規(guī)藥物應(yīng)用于肥胖性少弱精子癥(Oligoasthenospermia，OAS)患者，或能改善精子質(zhì)量。基于此，本文將探討來曲唑聯(lián)合常規(guī)藥物治療肥胖性O(shè)AS的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年2月—2021年9月收治的肥胖性O(shè)AS患者200例，按隨機數(shù)字表法分為C組和O組，每組100例。C組：年齡20～45歲，平均年齡(32.13±8.27)歲；病程1～6年，平均病程(3.12±0.87)年；病情嚴(yán)重程度：輕度31例，中度46例，重度23例。O組：年齡21～46歲，平均年齡(33.62±8.41)歲；病程1～6年，平均病程(3.22±0.93)年；病情嚴(yán)重程度：輕度33例，中度42例，重度25例，兩組上述基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合OAS診斷[5]；射精及勃起功能正常；BMI>28；血清E2水平>36.7pmol/L；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖道畸形；服用影響精子質(zhì)量藥物者；伴有染色體異常；對本研究使用藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)者。

1.2 方法 兩組均予以常規(guī)治療，包括口服復(fù)方玄駒膠囊(浙江施強制藥，國藥準(zhǔn)字Z20060462，規(guī)格：0.42g/粒)，3粒/次，3次/d；口服維生素E膠囊(浙江醫(yī)藥新昌，國藥準(zhǔn)字H20003539，100mg/粒)，2次/d，每次飯后服用1粒。C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加克羅米芬(上海衡山藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31021107，50mg/片)口服治療，25mg/次，1次/d。O組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H19991001，2.5mg/片)口服治療，2.5mg/次，1次/d。所有患者均規(guī)律服藥3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床療效[6]：顯效：治療過程中女方正常懷孕，或者精液參數(shù)檢驗顯示精子密度、前向運動精子的比例改善情況較治療前增加90%；有效：精液參數(shù)檢驗或前向運動精子的比例改善情況較治療前增加30%～89%；無效：精液相關(guān)參數(shù)檢查改善情況低于29%?？傆行?顯效率+有效率。(2)精子質(zhì)量：于治療前、治療3個月后，通過手淫法采集精液，取精前囑咐患者禁欲2～7d，應(yīng)用精子檢查系統(tǒng)進行分析，觀察并記錄精液量、精子濃度及前向運動百分率。(3)性激素水平：于治療前、治療3個月后，抽取患者清晨空腹靜脈血5ml，離心機(濟南來寶醫(yī)療，DD-5M)分離得血清，采用全自動放射免疫分析儀(安圖公司，LUMO)檢測血清黃體生成素(LH)、睪酮(T)、E2和卵泡刺激素(FSH)水平，并計算T/E2值。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 O組總有效率為87.00%，高于C組的74.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.383，P=0.020<0.05)，見表1。

表1兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組精子質(zhì)量比較 治療前，兩組精液量、精子濃度、前向運動百分率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，O組精液量、精子濃度、前向運動百分率均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組精子質(zhì)量比較

2.3 兩組性激素水平比較 治療前，兩組LH、T、E2、FSH、T/E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，O組LH、T、FSH、T/E2水平高于C組，E2水平低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組性激素水平比較

3 討論

男性機體肥胖患者白脂肪組織中相關(guān)活性物質(zhì)可通過干擾下丘腦—垂體—性腺軸(HPG)的功能，引起性激素分泌失調(diào)，并可增加活性氧(ROS)成分生成，損傷精子細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，成為導(dǎo)致OAS的主要原因之一[7]。臨床應(yīng)用的VE等藥物可刺激垂體分泌激素，多層次調(diào)節(jié)HPG軸，降低T/E2比例失衡以及清除機體過量的ROS，減輕氧化應(yīng)激損傷。并且常采用克羅米芬治療，通過與E2競爭E2受體，減輕E2對下丘腦的負(fù)反饋作用，減少其分泌，從而進一步調(diào)節(jié)機體性激素水平，改善精液質(zhì)量[8]。但脂肪細(xì)胞中P450arom活性高，可促使T轉(zhuǎn)變生成E2，升高機體E2水平，而克羅米芬對此抑制作用欠佳，影響治療效果[9]。來曲唑為人工合成的芐三唑類衍生物，可抑制P450arom活性，減少E2生成，其聯(lián)合常規(guī)藥物可能會有效改善肥胖性O(shè)AS患者機體性激素水平，提高臨床療效。

T的作用是促進男性生殖器官成熟和精子發(fā)育，是維持男性第二性征的主要因子。肥胖可引起男性性激素水平異常變化，脂肪細(xì)胞組織的P450arom酶活性增高，使血清T轉(zhuǎn)化為E2，從而導(dǎo)致血清T含量下降，E2含量上升[10]。同時E2水平升高可負(fù)反饋抑制下丘腦，減少FSH、LH的分泌，使得T的生成減少，最終導(dǎo)致精子發(fā)育障礙，影響男性生育功能[11]。本文結(jié)果顯示，O組LH、T、FSH、T/E2水平高于C組，E2水平低于C組(P<0.05)，說明來曲唑聯(lián)合常規(guī)藥物治療可有效調(diào)節(jié)胖性O(shè)AS患者性激素水平。復(fù)方玄駒膠囊是由多種中藥調(diào)制而成，可調(diào)節(jié)機體下丘腦、垂體的分泌功能，改善機體性激素紊亂情況；來曲唑是新型的抗雌激素生成藥物，可有效降低脂肪細(xì)胞中P450arom酶活性，抑制T轉(zhuǎn)化為E2，以此升高機體T水平，減輕高水平E2對下丘腦的負(fù)反饋抑制作用，使FSH、LH分泌量增加，有助于精子生成和成熟。王宇剛等[12]對188例肥胖性O(shè)AS患者的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用來曲唑的藥物治療組E2水平低于枸櫞酸氯米芬組，LH、T、FSH、T/E2水平高于枸櫞酸氯米芬組，本文結(jié)果與之相似，進一步證實了來曲唑治療對調(diào)節(jié)胖性少弱精子癥患者的性激素水平效果更好。

在男性的生殖器官中，抗氧化系統(tǒng)及相關(guān)抗氧化成分的相互作用可使ROS的產(chǎn)生和清除處于平衡狀態(tài)，而肥胖患者體內(nèi)可產(chǎn)生過量的ROS，導(dǎo)致其自我調(diào)節(jié)失衡，使細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致細(xì)胞膜完整性被破壞，且可影響精子頂體反應(yīng)及受精功能，降低精子質(zhì)量[13]。本文結(jié)果顯示，O組總有效率及精液量、精子濃度、前向運動百分率均高于C組(P<0.05)，說明來曲唑聯(lián)合常規(guī)藥物治療可改善精子質(zhì)量，提高臨床療效。其中，復(fù)方玄駒膠囊可通過調(diào)控HPG增強患者性功能和生精功能，保證睪丸生殖細(xì)胞正常發(fā)育，并可提高抗氧化酶的活力，清除體內(nèi)的ROS，減輕精子細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷，有利于精子活力的恢復(fù)；VE具有抗氧化作用，聯(lián)合應(yīng)用可進一步緩解組織細(xì)胞氧化損傷，提高前向運動百分率[14]；來曲唑可降低機體雌激素水平，提高T含量，有助于精子發(fā)育成熟，提升精子量。

綜上所述，來曲唑聯(lián)合復(fù)方玄駒膠囊和VE治療可調(diào)節(jié)肥胖性O(shè)AS患者性激素水平，提高精子質(zhì)量，臨床療效佳。