周 安

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 154002

后循環(huán)腦梗死是常見(jiàn)的腦梗死類型，其主要由椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血引起，發(fā)生率占全部腦梗死的20%，致殘、致死率高，預(yù)后欠佳[1]。由于后循環(huán)腦梗死早期無(wú)明顯癥狀，尤其是伴頭暈癥狀的患者容易和前庭周圍性眩暈混淆，而且溶栓治療時(shí)間窗短(通常為發(fā)生后6h內(nèi))，患者很容易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。加上后循環(huán)腦梗死病變處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)纖維分布密集、核團(tuán)多，手術(shù)治療開(kāi)展比較困難。因此，對(duì)于失去溶栓機(jī)會(huì)的后循環(huán)腦梗死患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)進(jìn)行藥物治療對(duì)改善其臨床預(yù)后有積極的意義。阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，通過(guò)滅活凝血酶起到抗凝的作用，但其半衰期短、靶點(diǎn)單一，在腦梗死治療中需配合其他藥物。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液(DGMI)是由銀杏葉提取制成的新型中藥制劑，有活血通絡(luò)、抗血小板聚集等作用。既往研究[2-3]顯示，阿加曲班與DGMI對(duì)腦卒中、腦梗死等有較好的治療效果，但對(duì)后循環(huán)腦梗死的療效報(bào)道鮮少。本文旨在探討阿加曲班聯(lián)合DGMI治療后循環(huán)腦梗死患者的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019年1月—2020年1月我院收治的后循環(huán)腦梗死患者112例。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT、MRI或DWI檢查確診為后循環(huán)腦梗死；(2)發(fā)病時(shí)間6～72h內(nèi)；(3)無(wú)溶栓禁忌證；(4)初次患病；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦外傷、出血性腦疾病、顱內(nèi)腫瘤、脫髓鞘疾病等其他顱腦病變；(2)昏迷患者；(3)已接受溶栓治療；(4)過(guò)敏體質(zhì)；(5)合并癡呆影響效果評(píng)估者；(6)存在出血傾向。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為兩組：對(duì)照組男36例、女20例；年齡50～71歲，平均年齡(60.63±6.13)歲；發(fā)病時(shí)間6～70h，平均發(fā)病時(shí)間(10.14±2.03)h；合并疾?。焊哐獕?6例，糖尿病11例。觀察組男33例、女23例；年齡51～72歲，平均年齡(61.66±5.32)歲；發(fā)病時(shí)間7～68h，平均發(fā)病時(shí)間(10.21±2.15)h；合并疾?。焊哐獕?7例，糖尿病10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 基礎(chǔ)治療：包括抗血小板聚集、脫水劑、糾正水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持等。合并高血壓、糖尿病患者給予降壓、降糖等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用阿加曲班注射液(天津藥物研究院，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050918，規(guī)格20ml∶10mg)治療：第1～2天給予60mg/d+0.9%NaCl靜脈泵入，維持48h；第3～7天改為20mg/d，即早上、晚上分別給予10mg+0.9%NaCl靜脈泵入，持續(xù)3h，治療7d。觀察組采用阿加曲班聯(lián)合DGMI治療：阿加曲班用法同對(duì)照組，DGMI(江蘇康緣美域生物，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20120024，規(guī)格：每支裝5ml)5ml+250ml生理鹽水靜脈滴注，1次/d，治療7d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)減分率判定療效。治愈：減分率≥90%；顯效：減分率46%～89%；有效：減分率18%～45%；無(wú)效：減分率<18%。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/56×100%。(2)采用NIHSS評(píng)估神經(jīng)功能，得分范圍0～42分，得分越低神經(jīng)功能恢復(fù)越好。采用Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活能力，分值范圍0～100分，分值越高生活能力越好。(3)治療前、后采集外周靜脈血，采用英國(guó)Abcam酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)泛素羧基末端水解酶-1(UCH-L1)、血小板活化因子(PAF)，采用免疫比濁法檢測(cè)血清胱抑素C(CysC)水平。(4)統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、皮疹、夜尿增多等。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=6.620，P=0.010<0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組NIHSS、Barthel指數(shù)比較 治療7d后兩組NIHSS評(píng)分下降，Barthel指數(shù)升高，且觀察組改善幅度比對(duì)照組更大(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組NIHSS、Barthel指數(shù)比較分)

2.3 兩組血清UCH-L1、PAF、CysC水平比較 治療7d后兩組血清UCH-L1、PAF、CysC水平下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組血清UCH-L1、PAF、CysC水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)頭暈1例，皮疹1例，夜尿增多1例，發(fā)生率為5.36%；對(duì)照組出現(xiàn)皮疹2例，發(fā)生率為3.57%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異不明顯(χ2=0.209，P=0.647)。

3 討論

由于后循環(huán)動(dòng)脈管徑細(xì)、行程長(zhǎng)、生理彎曲多、分支多，后循環(huán)腦梗死治療中，采用血管內(nèi)支架置入治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[4]。對(duì)于錯(cuò)過(guò)溶栓治療的患者，臨床上主要給予抗血小板聚集、抗凝、糾正水電解質(zhì)紊亂、脫水劑等治療。

阿加曲班可通過(guò)血管內(nèi)皮和細(xì)胞屏障，直接結(jié)合凝血酶的催化位點(diǎn)，溶解凝血酶，抑制半暗帶血栓形成，起到抗凝的作用，改善高凝狀態(tài)，減輕神經(jīng)損害程度。DGMI的主要成分是銀杏內(nèi)酯A、B、K，有活血通絡(luò)的功效?，F(xiàn)代藥理表明，銀杏內(nèi)酯A、B、K有抗炎、抗血小板聚集、血管保護(hù)、抗凋亡、抗氧化損傷、抗Aβ聚集產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)等多重作用[6]。本文結(jié)果顯示，采用阿加曲班聯(lián)合DGMI治療后循環(huán)腦梗死能提高療效，使 NIHSS評(píng)分下降、Barthel指數(shù)升高，改善神經(jīng)功能及日?；顒?dòng)能力，與李建甫[7]報(bào)道結(jié)果類似。分析原因可能為：阿加曲班聯(lián)合DGMI治療發(fā)揮協(xié)同作用，強(qiáng)化抗血小板聚集的作用，改善患者機(jī)體高凝狀態(tài)，改善半暗帶微循環(huán)，防止梗死進(jìn)一步擴(kuò)大，并逆轉(zhuǎn)半暗帶，減輕再灌注損傷對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的損害程度，并發(fā)揮抗炎、抗凋亡、神經(jīng)保護(hù)等作用，從而減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高療效。

UCH-L1是神經(jīng)元特異的酶類，屬于特異性神經(jīng)元蛋白產(chǎn)物，腦內(nèi)分布豐富，參與泛素介導(dǎo)的蛋白質(zhì)代謝過(guò)程。相關(guān)研究[8]顯示，腦梗死患者的血清UCH-L1比健康對(duì)照組異常升高，并且與梗死病灶面積、神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)，UCH-L1水平越高提示梗死面積越大、神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。PAF是一種生物活性磷脂，是高效的血小板聚集誘導(dǎo)劑，有促進(jìn)血小板活化和血栓形成的作用；PAF同時(shí)也是炎癥介質(zhì)，能誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集，參與炎癥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。相關(guān)研究[9]顯示，后循環(huán)腦梗死患者的血清PAF高于體檢健康者。CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在巰基氧化過(guò)程中產(chǎn)生大量氧自由基，啟動(dòng)脂質(zhì)過(guò)氧化鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞受損，加速動(dòng)脈粥樣硬化。CysC與腦動(dòng)脈狹窄有關(guān)，其水平下降有助于減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度[10]。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組血清UCH-L1、PAF、CysC比對(duì)照組下降更明顯。提示采用阿加曲班聯(lián)合DGMI治療能降低后循環(huán)腦梗死患者血清UCH-L1、PAF、CysC水平。分析原因可能為：阿加曲班聯(lián)合DGMI治療可保護(hù)半暗帶腦組織，增加半暗帶血供，減輕局部缺氧狀態(tài)，并發(fā)揮清除氧自由基、抑制炎癥反應(yīng)等作用，改善后循環(huán)腦梗死后出現(xiàn)的能量代謝障礙、自由基大量累積、缺血缺氧性炎癥反應(yīng)等一系列缺血連鎖反應(yīng)，減少UCH-L1、PAF、CysC釋放。

綜上所述，后循環(huán)腦梗死采用阿加曲班聯(lián)合DGMI治療能提高療效，改善神經(jīng)功能和日常生活能力，降低血清UCH-L1、PAF、CysC水平，改善預(yù)后，值得推廣。