黃常盛 呂正濤 徐敏銘

(1上饒市婦幼保健院骨科，江西 上饒 334000；2上饒清水醫(yī)院骨科；3上饒信州惠陽醫(yī)院骨科)

隨著人口老齡化，髖部骨折發(fā)生率呈上升趨勢，髖部骨折常發(fā)生于老年患者，是老年人群發(fā)病率和死亡率的主要原因之一，本病致殘率也很高，嚴(yán)重影響患者的生活水平〔1，2〕。股骨頸骨折分為囊內(nèi)和囊外股骨頸骨折，根據(jù)其位置，股骨頸骨折可分為頭下型骨折、頸中型骨折和頸基底部骨折，尤其是在老年人中股骨頸頭下型骨折最為常見，發(fā)生率超過86%〔3〕。目前，約75%的髖部骨折為女性，約62%的髖部骨折發(fā)生在80歲以上。股骨頸骨折有3種常見分類：Garden、Pauwels和AO分類。作為股骨頸骨折最常見的分類之一，Garden分類在體征和治療股骨頸骨折中起至關(guān)重要的作用，Garden分類于1961年由RS Garden首次發(fā)布，是使用最廣泛的分類〔4〕。股骨頸骨折根據(jù)骨折位移分為非位移型(Garden Ⅰ型和Ⅱ型)和位移型骨折(Garden Ⅲ型和Ⅳ型)。Garden Ⅰ型描述不完全或嵌插骨折，Garden Ⅱ型完全性骨折無移位，Garden Ⅲ型完全性骨折伴部分移位，Garden Ⅳ型完全移位完全性骨折。股骨頸骨折是最常見的髖部骨折，通常由高能量創(chuàng)傷引起，每年治療股骨頸骨折的費(fèi)用巨大，而且未來還會增加。股骨頸骨折的治療應(yīng)考慮骨折類型和個體化特點，盡量減少不良后果，由于股骨頭血供和特殊的形態(tài)解剖結(jié)構(gòu)，股骨頸骨折后股骨頭壞死的整體發(fā)生率仍然很高，這種情況嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量〔5〕。股骨頸骨折是急診室常見的損傷，作為人體最長的骨頭，股骨分為幾個不同部分，包括頭部、頸部、大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子、軸和遠(yuǎn)端髁，骨折可能發(fā)生在這些區(qū)域中的任何一個。影響股骨頸骨折發(fā)生率的因素復(fù)雜多樣，包括年齡、性別、創(chuàng)傷機(jī)制、體重和骨密度等，均會對股骨頸骨折的發(fā)生產(chǎn)生影響。股骨頸骨折的發(fā)生率隨年齡增長而增加，且此類骨折術(shù)后死亡率較高。本研究擬對比分析人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上饒市婦幼保健院2013年10月至2020年10月收治的100例老年股骨頸骨折患者，隨機(jī)分為兩組，全髖關(guān)節(jié)置換組53例，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其中男24例，女29例，年齡60～76歲，平均(65.18±4.47)歲；平均體重指數(shù)(BMI，23.57±1.75)kg/m2；骨密度(0.53±0.14)g/cm2；根據(jù)骨折Garden分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型26例；致傷原因：扭傷5例，摔倒22例，車禍13例，高處墜落13例；受傷至手術(shù)時間1～4 d，平均(1.03±0.24)d。人工股骨頭置換組47例，采用人工股骨頭置換術(shù)治療，其中男21例，女26例，年齡70～91歲，平均(75.93±5.87)歲；平均BMI(23.47±1.86)kg/m2；骨密度(0.48±0.17)g/cm2；根據(jù)骨折Garden分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型22例；致傷原因：扭傷6例，摔倒21例，車禍11例，高處墜落9例；受傷至手術(shù)時間1～4 d，平均(1.17±0.31)d。所有患者中合并基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松46例，高血壓14例，冠心病5例，糖尿病14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者已簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用骨科學(xué)》〔6〕中股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床影像學(xué)證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者各方面條件滿足手術(shù)要求，可以耐受手術(shù)者；②無其他重要器官嚴(yán)重疾??；③符合人工股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；④美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級1～3級；⑤臨床及隨訪資料完整；⑥依從性較好者，自愿采用本研究中的治療方法，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位骨折者；②麻醉存在巨大風(fēng)險者及有凝血機(jī)制障礙者；③髖關(guān)節(jié)畸形或先天性發(fā)育不良，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能評分者；④病理性骨折和陳舊性骨折；⑤認(rèn)知障礙，不能正常溝通的患者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 入院后患者均予術(shù)前患肢側(cè)皮牽引或不牽引，并予消腫、止痛等對癥處理。積極行合并疾病及內(nèi)科疾病治療，使身體狀態(tài)盡快達(dá)到耐受手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的要求。同時，術(shù)前對股骨干髓腔大小和長度進(jìn)行測量準(zhǔn)備，即攝患側(cè)(包括膝、髖關(guān)節(jié))及健側(cè)股骨全長X線片，并在X線片上測量股骨長度及股骨狹部髓腔直徑，以準(zhǔn)備內(nèi)植物型號。

1.3手術(shù)方法 人工股骨頭置換組：患者均采取腰硬麻醉，麻醉成功后選擇健側(cè)臥位，患側(cè)股骨頭位于上方，患側(cè)下肢處于屈曲狀態(tài)，然后進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無菌巾；完成后開始切開皮膚，切開皮下組織，闊筋膜張肌，把髖關(guān)節(jié)前部1/3臀中肌、臀小肌肌群腱性附著進(jìn)行切斷，能夠很好暴露關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊找到股骨頭位置，取頭器取出股骨頭，清除圓韌帶，股骨近端開口器開口，矩形挫依次擴(kuò)髓，選擇合適的生物型股骨柄植入，再裝配雙極雙動股骨頭假體植入，植入后夯實，然后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位；復(fù)位后縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊、臀中肌、臀小肌，依次縫合闊筋膜張肌、皮下皮膚，關(guān)閉切口。

全髖關(guān)節(jié)置換組：均采用Gibson切口，Handing入路，切開皮膚，切開皮下組織，闊筋膜張肌，把髖關(guān)節(jié)前部1/3臀中肌、臀小肌肌群腱性附著進(jìn)行切斷，能夠很好暴露關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊找到股骨頭的位置，取頭器取出股骨頭，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)囊切除。松解髖關(guān)節(jié)，45°垂直股骨頸擺據(jù)截骨，將股骨頭取出，進(jìn)行股骨頸修正；將髖臼窩內(nèi)殘留的軟骨清除；選擇合適的外展角和前傾角，髖臼銼磨銼髖臼，將髖臼銼到合適的大小，用試模比對，合適后選擇恰當(dāng)?shù)捏y臼假體，打入假髖臼，然后做定位測試，X線透視。髖臼位置較好時，植入長短合適的螺釘，安裝內(nèi)襯；裝好內(nèi)襯后，股骨近端開口器開口，開始銼股骨，將股骨的髓腔進(jìn)行磨銼，達(dá)到合適的股骨銼的大小，隨后換上試膜進(jìn)行測試，測試髖關(guān)節(jié)的松緊度，各個角度的屈伸、旋轉(zhuǎn)情況及是否有脫位。如果股骨、假體大小合適、松緊合適，取出試膜，裝上髖關(guān)節(jié)的股骨假體，隨后進(jìn)一步測試； 測試松緊度良好后，選擇合適徑長的股骨頭，安裝好后，在透視位置良好后，做髖關(guān)節(jié)沖洗，沖洗后做逐層關(guān)節(jié)縫合。

1.4術(shù)后治療 術(shù)后密切監(jiān)測各項生命指標(biāo)，指導(dǎo)患者補(bǔ)充營養(yǎng)；術(shù)后進(jìn)行康復(fù)措施，如屈伸踝關(guān)節(jié)、轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)、健側(cè)伸屈髖膝等。術(shù)后要避免坐矮板凳，避免側(cè)臥，避免盤腿，在臥床休息時，兩腿之間盡量墊枕頭，避免股骨頭及髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收外展的位置，否則會引起股骨頭脫位。一般1～3 d即可以在助行器保護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)南碌鼗顒印?/p>

1.5臨床療效 依據(jù)患者Harris評分和臨床表現(xiàn)評估患者臨床療效，分為痊愈、顯效、有效及無效。根據(jù)患者最后一次隨訪的Harris評分來評估，痊愈：末次Harris評分≥90分，且患者能夠獨立行走和生活，髖關(guān)節(jié)功能不受影響；顯效：80分≤末次Harris評分<90分，患者能夠行走，未見明顯后遺癥；有效：60分≤末次Harris評分<80分，患者生活能夠自理，但出現(xiàn)一定的功能障礙；無效：末次Harris評分<60分，患者行走、生活均受到嚴(yán)重影響?？傆行? 〔(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)〕×100%。

1.6術(shù)中各項指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，并觀察記錄術(shù)后患者下地時間、住院時間。相關(guān)數(shù)據(jù)由預(yù)定的研究人員記錄，手術(shù)時間為切開至皮膚縫合完成；住院時間是從入院到出院的時間；患者術(shù)中出血量記錄為出血量。手術(shù)時間、住院時間和失血量的減少與更好的術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。

1.7Harris髖關(guān)節(jié)功能評分 采用Harris評分表〔7〕對所有患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，Harris評分用于評估髖關(guān)節(jié)評分，包括髖關(guān)節(jié)功能(0～47分)、疼痛(0～44分)、運(yùn)動范圍(0～5分)和畸形(0～4分)。結(jié)果分為優(yōu)秀(≥90分)、良好(80～89分)、一般(70～79分)和差(<70分)。較高的Harris評分往往表明術(shù)后康復(fù)效果較好。所有患者通過臨床醫(yī)生提供的問卷進(jìn)行測量。分別在術(shù)前，術(shù)后2、6、12個月對所有患者進(jìn)行Harris評分，滿分100分，分值越高，說明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.8視覺模擬評分(VAS) 采用VAS表〔8〕評定患者術(shù)后疼痛狀況。分別在術(shù)前，術(shù)后2、6、12個月對所有患者進(jìn)行VAS，VAS表共0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高。

1.9術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，包括脫位、肺部感染、髖部疼痛、靜脈血栓、假體松動等，比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.10統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 全髖關(guān)節(jié)置換組總有效率〔52例(98.11%)；痊愈24例、顯效19例、好轉(zhuǎn)9例、無效1例〕顯著高于人工股骨頭置換組〔39例(82.98%)；痊愈17例、顯效15例、好轉(zhuǎn)7例、無效8例；χ2=6.967,P=0.008〕。

2.2兩組術(shù)中各項指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況比較 人工股骨頭置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地時間、住院時間均低于全髖關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組術(shù)中各項指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組Harris評分比較 兩組術(shù)前Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后2、6、12個月全髖關(guān)節(jié)置換組顯著高于人工股骨頭置換組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.4兩組VAS比較 兩組術(shù)前VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后2、6、12個月全髖關(guān)節(jié)置換組顯著低于人工股骨頭置換組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 兩組VAS、Harris評分比較分)

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 全髖關(guān)節(jié)置換組發(fā)生髖部疼痛3例、靜脈血栓1例、假體松動1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%；人工股骨頭置換組發(fā)生脫位3例、肺部感染2例、髖部疼痛5例、靜脈血栓1例、假體松動2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為27.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.606,P=0.018)。

3 討 論

股骨頸骨折作為老年患者住院的主要原因之一，手術(shù)治療是老年股骨頸骨折有效的治療方式〔9，10〕，因此必須認(rèn)真處理圍術(shù)期管理，以避免并發(fā)癥和降低死亡率。對于老年患者，股骨頸骨折通常代表改變生活的事件，剝奪了患者本已可能受損的自我維持能力。髖部骨折后1年內(nèi)，只有40%～60%的老年患者恢復(fù)了骨折前活動能力和日常生活能力。在髖關(guān)節(jié)中，幾乎呈球形的股骨頭與髖臼的月牙相空心球體相連，關(guān)節(jié)腔表面僅占股骨頭表面的50%。股骨頸連接股骨頭與股骨干，形成大約127°的角度，而其放射學(xué)輪廓顯示壓縮和拉伸小梁，特征性形成作為低小梁密度區(qū)域的Wsrd三角，對于小梁骨的垂直加固，股骨距對穩(wěn)定性起重要作用，因此，正確減少股骨距是股骨頸骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵因素。隨著年齡增長，小梁結(jié)構(gòu)退化，同時像股骨距這樣的強(qiáng)化物也會失去結(jié)構(gòu)完整性，從而導(dǎo)致低能量跌倒變得更加頻繁，這也是髖部骨折的主要原因〔11，12〕。在此類跌倒過程中，壓力作用于股骨頸的上外側(cè)皮質(zhì)，被認(rèn)為是股骨頸骨折損傷的主要機(jī)制。骨質(zhì)疏松、致密的小梁網(wǎng)絡(luò)喪失、股骨頸直徑增加和皮質(zhì)變薄會增加屈曲易感性。骨愈合取決于股骨頭的血管供應(yīng)，這可能很容易被骨折脫位或增加的囊內(nèi)壓力所破壞，股骨頭的細(xì)胞覆蓋隨年齡的增長而惡化，從而限制了股骨頸骨折后骨祖細(xì)胞的流入。

在術(shù)后1年對所有進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)長期療效優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，與胡一平等〔13〕研究結(jié)果相似，說明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折中預(yù)后較好，有利于患者術(shù)后恢復(fù)正常生活。但對術(shù)中及住院時間等進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)人工股骨頭置換術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、下地時間均優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，說明進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)的患者術(shù)后能盡快恢復(fù)正常生活，短期內(nèi)恢復(fù)較快，但長期隨訪后發(fā)現(xiàn)進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)的患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不如進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，因此，對于術(shù)后對運(yùn)動功能要求不高的患者在身體條件允許下可選擇人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快，但若患者對術(shù)后運(yùn)動功能要求較高，如想要恢復(fù)到未骨折前身體狀況，且在身體條件允許的情況下可以選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，與庾明等〔14〕、黃鄧華等〔15〕研究結(jié)果相似。除此之外，本研究說明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解患者術(shù)后長期疼痛，術(shù)后長期治療效果較好，盡管手術(shù)過程復(fù)雜，恢復(fù)較慢，但術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，有效提高療效，減輕疼痛，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動功能，并具有更高的安全性，與張偉〔16〕的研究結(jié)果相似。術(shù)后并發(fā)癥分為種植體相關(guān)并發(fā)癥和總并發(fā)癥兩大類。種植體相關(guān)并發(fā)癥包括股骨頭壞死、骨不連、傷口感染、種植體失敗、脫位、假體周圍骨折、無菌性松動和神經(jīng)損傷〔17〕。此外，心血管、肺部、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥均計入并發(fā)癥總數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率是從手術(shù)日期到末次隨訪計算的，并發(fā)癥發(fā)生率越低，預(yù)后越好。本研究中對所有患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，減少患者手術(shù)風(fēng)險，預(yù)后較好，與鄭勇等〔18〕研究結(jié)果相似。但本研究仍存在一定局限性，由于樣本量小，研究結(jié)果可能存在一些偏差，這需要通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。

綜上，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折后期恢復(fù)中有較好療效，但人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)簡單，術(shù)后恢復(fù)時間短，術(shù)中出血量少，短期療效較好，長期隨訪顯示進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能改善更加明顯，在患者各方面條件允許的情況下優(yōu)先采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折。