高秀梅 顏虹杰 林青

(連云港市第一人民醫(yī)院 1急診科，江蘇 連云港 222002；2神經(jīng)科)

腦卒中是一種可引起局灶性神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重疾病，是全球第二大致死和致殘原因〔1,2〕。其主要類型為缺血性腦卒中，占據(jù)70%左右〔3,4〕。在中國，腦卒中是致死率和致殘率最高的疾病，且其發(fā)生率仍呈逐年上升趨勢。缺血性腦卒中不僅可引起發(fā)患者不同程度的功能障礙，如言語、運(yùn)動功能和感覺障礙等，近年來更因其較高的復(fù)發(fā)及再入院率而引起臨床廣泛關(guān)注。有隊列研究報道，成年缺血性腦卒中患者出院后30 d內(nèi)再入院率可達(dá)12.4%〔5〕。而老年缺血性腦卒中患者頻發(fā)短期內(nèi)再入院，更易加重患者殘疾程度甚至死亡風(fēng)險。因此，國內(nèi)外廣泛將腦卒中再入院率作為重要的療效評價及病程監(jiān)測指標(biāo)〔6〕。對腦卒中再入院率的控制已成為各醫(yī)療中心的臨床工作重點(diǎn)。既往部分研究關(guān)注于影響腦卒中患者非計劃性再入院的危險因素，例如感染、急性冠心病等，而少有研究分析老年高危缺血性腦卒中患者因出院后復(fù)發(fā)導(dǎo)致非計劃性再入院的危險因素。本研究旨在探討老年缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)再入院的發(fā)生情況及其高危因素，并構(gòu)建相應(yīng)風(fēng)險預(yù)測模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取108例2019年1月至2020年12月于連云港市第一人民醫(yī)院收治的診斷為缺血性腦卒中的老年患者，其中出院后因復(fù)發(fā)再入院26例作為復(fù)發(fā)入院組，未復(fù)發(fā)再入院患者82例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院確診為缺血性腦卒中者(ICD-10 編碼 I63)；(2)臨床病理資料及術(shù)后31 d內(nèi)追蹤隨訪記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重內(nèi)臟功能異?；颊?；(2)個人臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)資料不完善者；(3)初次入院即死亡患者。

1.2資料收集與處理 收集所有納入患者的基線臨床資料包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、合并疾病(高血壓、糖尿病史)、吸煙史、飲酒史、血高低密度脂蛋白膽固醇(LDL)水平、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NHISS)評分、住院天數(shù)等患者臨床病理特征。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，并構(gòu)建相應(yīng)風(fēng)險預(yù)測模型，采用受試者工作特征(ROC)曲線評估模型預(yù)測準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1復(fù)發(fā)入院組與對照組一般情況 相較于對照組，出院后復(fù)發(fā)入院組男性、年齡>70歲、有吸煙史、合并糖尿病史、高血壓史、高LDL水平及住院天數(shù)>14 d患者比例顯著上升(P<0.05)。而BMI、飲酒史及NHISS評分無顯著差異，見表1。

表1 兩組一般情況比較(n)

2.2出院后復(fù)發(fā)再入院獨(dú)立危險因素分析 將2.1中有顯著差異因素納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，高齡(OR=4.33,95%CI1.98～8.83，P<0.001)、合并高血壓史(OR=3.55,95%CI1.59～6.77，P=0.012)、高LDL水平(OR=1.66,95%CI1.06～2.61，P=0.021)及住院天數(shù)>14 d(OR=4.91,95%CI1.92～9.03，P<0.001)是預(yù)測老年缺血性腦卒中患者出院后復(fù)發(fā)再入院的獨(dú)立危險因素。

2.3出院后復(fù)發(fā)再入院風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建 通過Logistic回歸分析中預(yù)測老年缺血性腦卒中復(fù)發(fā)再入院的獨(dú)立風(fēng)險因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。預(yù)測模型Y=0.069+2.725×年齡(>70歲)+1.520×高血壓史+0.030×LDL(>平均值)+2.927×住院天數(shù)(>14 d)。HL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=5.968，P=0.851，提示該模型能較好擬合老年缺血性腦卒中患者出院后復(fù)發(fā)再入院的實(shí)際情況。以該預(yù)測模型的預(yù)測結(jié)果作為檢驗(yàn)變量，以患者實(shí)際復(fù)發(fā)再入院結(jié)果作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線(圖1)，同時與模型中各變量單獨(dú)對比。相較于各因素獨(dú)立預(yù)測患者復(fù)發(fā)再入院，聯(lián)合預(yù)測模型可顯著提升AUC及預(yù)測靈敏度及特異度，見表2。

圖1 LDL聯(lián)合臨床特征預(yù)測模型ROC曲線

表2 預(yù)測模型及各因素ROC曲線結(jié)果

3 討 論

近年來由于感染、冠心病及腦卒中復(fù)發(fā)等原因?qū)е碌哪X卒中患者非計劃性再入院比率在全球逐年上升。其中，腦卒中再復(fù)發(fā)一方面可導(dǎo)致治療效果差、患者致殘率提升及遠(yuǎn)期預(yù)后惡化，同時可顯著增加治療費(fèi)用及臨床資源負(fù)擔(dān)〔7〕。老年缺血性腦卒中患者由于機(jī)體免疫力普遍低下、常合并多種慢性疾病、依從性差等特征，更易受術(shù)后并發(fā)癥及腦卒中復(fù)發(fā)情況困擾。有研究報道在老年缺血性腦卒中住院患者中，出院后1年內(nèi)死亡或再入院比例高達(dá)53.3%，其中腦卒中復(fù)發(fā)是患者再次入院的首要原因〔5〕。因此非計劃再入院率已成為國際上評價醫(yī)療質(zhì)量及治療效果的有效臨床指標(biāo)〔8〕。近年來研究表明腦卒中患者再入院時間主要集中于出院后31 d內(nèi)〔5,9〕，出院后1個月患者病情趨于穩(wěn)定，再入院風(fēng)險有所下降。我國也將腦卒中患者出院后31 d內(nèi)再入院率列為重返類敏感指標(biāo)之一。

研究報道成年缺血性腦卒中患者出院31 d內(nèi)非計劃性再入院比例達(dá)27.64%〔10〕。還有報道60歲以上老年缺血性腦卒中患者再入院比例為15.9%〔11〕。不同研究間入組患者基線差異是造成再入院比例差異的可能原因。

既往研究已表明，高齡、合并慢性疾病史、住院時間長等均是缺血性腦卒中出院后復(fù)發(fā)再入院的危險因素〔12,13〕。本研究顯示，高齡、合并高血壓史、高LDL水平及住院天數(shù)>14 d是預(yù)測缺血性腦卒中老年患者出院后復(fù)發(fā)再入院的獨(dú)立危險因素。分析其原因可能是高齡、高血壓及高血脂均為促進(jìn)動脈粥樣硬化的重要成因。Kono等〔13〕發(fā)現(xiàn)聯(lián)合采用多種預(yù)防措施，包括戒煙、降脂、抗血小板聚集等可有效降低急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險。腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)住院及常規(guī)治療時間一般為7～10 d，對于原有病情危重、行外科手術(shù)治療或病情急性加重者，往往其住院時間會相應(yīng)延長，該類患者出院后復(fù)發(fā)風(fēng)險亦相應(yīng)增加。

因此，針對具有以上高危因素的缺血性腦卒中老年患者，應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的治療策略及圍術(shù)期、出院管理，加強(qiáng)患者出院后康復(fù)治療。本研究中，基于以上高危因素所構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型具有較好的臨床預(yù)測能力，且其靈敏度及特異度較高，相較于高危因素單獨(dú)預(yù)測具有更好的臨床適用性及轉(zhuǎn)化型。臨床醫(yī)務(wù)人員可在短時間內(nèi)通過評估上述模型中包含的自變量情況，識別可能會發(fā)生出院后復(fù)發(fā)再入院的高危患者人群，從而及時提供針對性治療及管理措施，達(dá)到改善治療效果及臨床結(jié)局、減輕患者及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的最終目的。

綜上，老年缺血性腦卒中患者出院31 d內(nèi)因腦卒中復(fù)發(fā)再入院的整體比例較高，而高齡、合并高血壓史、高LDL水平及住院天數(shù)延長是預(yù)測復(fù)發(fā)再入院的獨(dú)立高危因素。據(jù)此所構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型具有較好預(yù)測效果，有望幫助臨床醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確識別復(fù)發(fā)再入院高危人群，為早期預(yù)防及加強(qiáng)臨床管理提供了理論依據(jù)。