陳明芬 范雪梅 劉穎 盛圓圓

(青島市中醫(yī)醫(yī)院(市海慈醫(yī)院) 1護(hù)理部，山東 青島 266033；2 病案室；3 外科)

結(jié)直腸癌是我國(guó)老年人群常見的消化道惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。外科手術(shù)切除仍是結(jié)直腸癌治療的首選治療方式，對(duì)提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后具有重要意義。研究〔1〕表明，相較于年輕患者，老年結(jié)直腸癌患者外科手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。這可能與老年患者重要器官功能儲(chǔ)備下降等因素有關(guān)。近些年研究〔2〕發(fā)現(xiàn)，老年患者衰弱程度對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后有顯著影響。衰弱是一種涉及多個(gè)重要器官的老年綜合征，常表現(xiàn)為對(duì)內(nèi)在或外在應(yīng)激源刺激的穩(wěn)定性降低。目前國(guó)外關(guān)于衰弱對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥影響已有系統(tǒng)性闡述〔3〕，但有關(guān)國(guó)內(nèi)人群的研究尚鮮有報(bào)道。本研究旨在探討術(shù)前衰弱與老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性納入2011年6月至2021年6月青島市中醫(yī)醫(yī)院擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)的124例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)直腸癌病理診斷明確；(2)存在手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)存在手術(shù)指征，如TNM分期為4期或嚴(yán)重的肝腎功能不全等；(3)術(shù)前行新輔助化療或放療等治療；(4)臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料不全，無法分析者。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者一般臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和手術(shù)資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、合并疾病(高血壓、糖尿病、腦梗死)、腫瘤直徑、腫瘤位置、TNM分期、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)等。使用中文版臨床衰弱量表(CFS)對(duì)患者衰弱情況進(jìn)行半定量評(píng)估。該量表由Rockwood及其同事創(chuàng)建〔4〕，研究表明中文版CFS對(duì)國(guó)內(nèi)人群具有較好的信效度〔5〕。CFS從移動(dòng)能力、精力、體力活動(dòng)和功能4個(gè)維度對(duì)患者衰弱情況進(jìn)行全面評(píng)估。CFS結(jié)果分為7個(gè)等級(jí)，1～4級(jí)分別對(duì)應(yīng)非常健康、健康、健康但伴隨需要治療的疾病和亞健康；而5～7級(jí)分別為輕度衰弱、中度衰弱和重度衰弱。一般認(rèn)為1～4級(jí)為無衰弱，而5～7級(jí)衰弱。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS25.0軟件進(jìn)行Student-t檢驗(yàn)、Mann-WhitenyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，并根據(jù)回歸系數(shù)構(gòu)建術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的回歸方程。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線明確所構(gòu)建的回歸方程預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1衰弱和非衰弱組臨床、實(shí)驗(yàn)室和手術(shù)資料比較 124例患者中37例(29.84%)存在衰弱，39例(31.45%)存在術(shù)后并發(fā)癥，包括傷口局部并發(fā)癥25例，肺部感染7例，泌尿道感染3例，腸梗阻1例，吻合口出血1例，深靜脈血栓1例及吻合口瘺1例。與非衰弱組相比，衰弱組年齡更大、體重指數(shù)更輕、糖尿病比例更高、ASA 分級(jí)3～4級(jí)比例更高、術(shù)前白蛋白更低、手術(shù)時(shí)間更久、術(shù)中出血量更大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高且術(shù)后住院時(shí)間更久(均P<0.05)。見表1。

表1 衰弱組與非衰弱組臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和手術(shù)資料比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥單因素分析 單因素回歸分析結(jié)果表明，年齡>70歲、糖尿病、ASA分級(jí)3～4級(jí)、血清白蛋白<40 g/L及衰弱是影響老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 影響老年結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果

2.3術(shù)后并發(fā)癥多因素分析 多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡>70歲、糖尿病、ASA分級(jí)3～4級(jí)、血清白蛋白<40 g/L及衰弱與老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)(P<0.01，P<0.001)。見表3。據(jù)此構(gòu)建回歸方程：F=-0.96 + 0.44×年齡(>70歲=1；≤70歲=0)+ 0.89×糖尿病(有=1；無=0)+ 1.11×ASA分級(jí)(3～4級(jí)=1；1～2級(jí)=0)+ 1.12×血清白蛋白(<40 g/L=1；≥ 40 g/L=0)+1.85×是否衰弱(是=1；否=0)。進(jìn)一步得出術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y = ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y為老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率。

表3 影響老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的多因素回歸分析結(jié)果

2.4風(fēng)險(xiǎn)模型效能評(píng)估 ROC曲線結(jié)果表明，本研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的AUC為0.82(95%CI：0.74～0.89)，敏感性為67.6%(95%CI：50.2%～82.0%)，特異性80.5%(95%CI：70.6%～88.2%)。見圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線

3 討 論

隨著我國(guó)人口老年化進(jìn)程的不斷發(fā)展，合并衰弱的結(jié)直腸癌患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后并發(fā)癥防治是醫(yī)護(hù)人員不得不面對(duì)的常見臨床問題。本研究結(jié)果表明，術(shù)前衰弱對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要影響。此外，本研究基于衰弱等參數(shù)構(gòu)建了預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)模型，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究中29.84%的患者存在不同程度衰弱，與王強(qiáng)等〔6〕報(bào)道的27.89%接近，但仍明顯低于國(guó)外所報(bào)道的34.71%〔7〕。這可能與不同研究人群所納入患者臨床特征差異有關(guān)。一般認(rèn)為，隨著年齡的增加，機(jī)體功能減退、儲(chǔ)備功能喪失及慢性系統(tǒng)性疾病的消耗，其發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對(duì)手術(shù)等急性應(yīng)激的反應(yīng)能力亦逐步下降。研究〔8〕表明，60歲以下人群發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)不到4%，而85歲人群比例超過16%。本研究中衰弱組年齡明顯大于非衰弱組亦說明高齡是衰弱的危險(xiǎn)因素。Richards等〔9〕對(duì)86例擇期結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的研究表明，術(shù)前衰弱與并發(fā)癥密切相關(guān)。

衰弱是一種多系統(tǒng)性綜合征，臨床常難用單一的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究使用的CFS已被證實(shí)對(duì)衰弱的評(píng)估具有較高準(zhǔn)確性、可重復(fù)性和可操作性，屬于多維度、綜合性評(píng)估方法〔10〕。既往研究〔11〕表明，老年衰弱患者多合并肌肉質(zhì)量肌少、運(yùn)動(dòng)量降低等肌少癥的表現(xiàn)，而糖尿病也是影響衰弱的重要危險(xiǎn)因素之一。衰弱患者血清白蛋白降低，常與患者食欲下降、進(jìn)食量減少及肝功能減退等因素有關(guān)。Yamamoto等〔12〕發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白水平能夠在一定程度上反映患者衰弱的程度。衰弱患者術(shù)中出血量增加、手術(shù)原因延長(zhǎng)等可能與患者血清蛋白下降、營(yíng)養(yǎng)不良等因素所致的組織水腫、粘連等因素有關(guān)。與本研究結(jié)果類似，有研究〔13〕發(fā)現(xiàn)改良衰弱指數(shù)對(duì)老年結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有一定預(yù)測(cè)作用。

老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性下降，此外糖尿病等慢性疾病的長(zhǎng)期消耗能夠顯著增加患者的衰弱，也在一定程度上增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。Kim等〔14〕表明，高齡、高ASA評(píng)分、貧血及血清白蛋白降低對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有提示作用，與本研究結(jié)果一致。

本研究基于衰弱等危險(xiǎn)因素構(gòu)建了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)模型。ROC曲線結(jié)果顯示該模型的AUC為0.82，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但仍有進(jìn)一步完善的空間。本研究結(jié)果認(rèn)為以下因素可能制約了該風(fēng)險(xiǎn)模型的效能：首先，本研究為回顧性分析，可能存在一定偏移影響結(jié)果；其次，本研究樣本量較小，且未驗(yàn)證所得模型的外推性；最后，其他因素等亦可能對(duì)衰弱和術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生一定影響〔15〕。

綜上，術(shù)前衰弱患者其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。此外，基于衰弱等危險(xiǎn)因素所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)術(shù)后并發(fā)癥具有一定預(yù)測(cè)效能。因而，衰弱是預(yù)測(cè)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要指標(biāo)。術(shù)前對(duì)此類患者進(jìn)行衰弱評(píng)估和干預(yù)可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。