王自玲 郭紅 張丹丹 陸僑 劉晶 侯旭

(秦皇島第一醫(yī)院康復(fù)科，河北 秦皇島 066000)

腦卒中主要是因腦動脈系統(tǒng)性病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂等腦部循環(huán)障礙，具有較高的致殘率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國40歲以上人群腦卒中發(fā)病率為11.2%，致殘率高達(dá)70%以上，給患者家庭及社會造成了沉重負(fù)擔(dān)〔1〕。腦卒中后偏癱是常見的并發(fā)癥之一，患者常伴有不同程度肢體、語言及認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔2〕。有報(bào)道表明，早期康復(fù)護(hù)理可有效改善腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量，降低肢體痙攣、臥床壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。良肢位是一種治療性體位，腦卒中偏癱患者早期進(jìn)行良肢位擺放可有效預(yù)防肢體痙攣，幫助誘發(fā)早期分離活動，防止足下垂、爪形手等不良肢體習(xí)慣形成，對患者肢體功能恢復(fù)具有積極促進(jìn)作用。臨床護(hù)理中多采用常規(guī)枕頭協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)良肢位擺放，然而病床用枕及患者自帶用枕大小形狀各異，易出現(xiàn)松動、滑落等現(xiàn)象，不利于良肢位保持，尤其是睡眠時(shí)間，故需借助專業(yè)的康復(fù)器具進(jìn)行糾正。海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕是根據(jù)人體曲線特征設(shè)計(jì)的功能性康復(fù)枕，其采用多枕型組合的方式協(xié)助患者更好地保持良肢位擺放，且大小長短可根據(jù)患者體型設(shè)計(jì)定制，有助于提高抗痙攣體位的正確率和保持率〔4〕。肢體護(hù)理中康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性十分重要，患者需按時(shí)進(jìn)行體位交替變換，以避免發(fā)生壓力性損傷，且體位擺放要求專業(yè)熟練，盡量避免對患側(cè)肢體的拖、拉、扭、拽，防止關(guān)節(jié)錯位，24 h姿勢管理可通過把握康復(fù)時(shí)機(jī)，及時(shí)加強(qiáng)康復(fù)規(guī)范性訓(xùn)練，使患者在訓(xùn)練過程中逐步提高肢體的運(yùn)動功能，減輕康復(fù)過程中關(guān)節(jié)、肌肉負(fù)擔(dān)，提高康復(fù)效率〔5〕。本研究旨在探討海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕結(jié)合24 h姿勢管理對老年腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取秦皇島第一醫(yī)院康復(fù)科2019年12月至2020年7月收治的83例老年腦卒中偏癱患者，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔6〕中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次發(fā)病且經(jīng)腦部CT或磁共振成像(MRI)檢查確診且有肢體偏癱癥狀；③生命體征穩(wěn)定，可正常進(jìn)行體位和康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦部腫瘤、外傷等其他腦疾病者；②嚴(yán)重并發(fā)癥者；③伴有精神、意識障礙者；根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組，觀察組42例，其中男26例，女16例，年齡60～75歲，平均(66.37±3.53)歲，缺血性腦卒中28例，出血性腦卒中14例，左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱17例，肌力分級0～Ⅲ級，其中0級2例，Ⅰ級19例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例；對照組41例，其中男24例，女17例，年齡61～74歲，平均(67.46±3.13)歲，缺血性腦卒中26例，出血性腦卒中15例，左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱14例，肌力分級0～Ⅲ級，其中0級3例，Ⅰ級16例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2護(hù)理方法 兩組均接受吸氧、溶栓、抗血小板凝集、神經(jīng)保護(hù)、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，待患者病情穩(wěn)定1 w后實(shí)施體位及康復(fù)護(hù)理。

1.2.1對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：(1)對患者進(jìn)行基本生命體征監(jiān)控、身體清潔、口腔護(hù)理等；(2)健康知識宣教及心理護(hù)理；(3)護(hù)理人員采用普通軟或患者自備軟枕組合方式進(jìn)行抗痙攣體位擺放，每日給患者按摩肢體關(guān)節(jié)，活動四肢，促進(jìn)患肢血液流通，增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝；(4)根據(jù)患者康復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行翻身、起坐、進(jìn)食、穿衣等常規(guī)性康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組 給予海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕結(jié)合24 h姿勢管理護(hù)理〔7〕，(1)建立規(guī)范的體位護(hù)理制度：體位護(hù)理是腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練的第一步，正確體位的保持和調(diào)整有助于促進(jìn)患者運(yùn)動功能恢復(fù)，為此我院特別設(shè)計(jì)了適合體位保持的康復(fù)標(biāo)識枕，可協(xié)助患者擺放正確體位，所有護(hù)理人員、家屬均參與海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕的正確使用培訓(xùn)，由資深康復(fù)治療師先進(jìn)性示范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，待考核通過后上崗，在護(hù)理過程中再由護(hù)理人員教授給患者家屬，幫助家屬逐步熟練操作，疫情期間居家護(hù)理者，護(hù)理人員可通過電話或視頻的方式對患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)，分享規(guī)范操作視頻供家屬參考，以方便患者積極配合體位擺放，養(yǎng)成良好的臥床習(xí)慣。(2)疾病健康知識宣教：召開病情研討會，向患者及家屬介紹腦卒中患者潛在的肢體功能障礙、治療措施，抗痙攣體位特點(diǎn)、擺放技巧等，提醒患者治療期間根據(jù)遺囑合理用藥、飲食、休息。(3)采用海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕協(xié)助患者進(jìn)行體位護(hù)理：根據(jù)患者日常需求，我院設(shè)計(jì)了適合平臥、側(cè)臥等不同體位的體位標(biāo)識枕，分別從仰臥位、側(cè)臥位、床頭坐立及輪椅坐立方面實(shí)施良肢位護(hù)理干預(yù)，該海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕專為抗肢體痙攣設(shè)計(jì)，枕套采用高彈力棉布，枕頭填充物為eps聚苯乙烯發(fā)泡顆粒制作，材料具有質(zhì)感富有彈性，透氣性好，流動舒適更環(huán)保健康，枕頭按照患側(cè)肢體投影，按照1∶1比例進(jìn)行裁剪并貼敷于枕套表面，起到定位作用，并提供有效支撐力，減輕肢體壓力，腹部的屈度與膝部屈度一致，為100～130°，不會導(dǎo)致肢體支撐不夠或過度牽拉，操作簡便易學(xué)，可有效緩解患者不正確體位導(dǎo)致的肢體疲勞，一枕多用，有效節(jié)省病床空間，護(hù)理人員根據(jù)抗痙攣體位擺放操作標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)，將患者肢體按照枕頭上面的體位標(biāo)識擺放患側(cè)肢體，并告知患者及家屬按照枕頭的體位標(biāo)識保持患側(cè)肢體的位置，避免肢體過度彎曲及側(cè)腰傾斜，由資深康復(fù)治療師對患者良肢位擺放情況進(jìn)行打分，統(tǒng)計(jì)每日患者抗痙攣體位擺放次數(shù)，①仰臥位：頭部枕于枕上，面部朝上患側(cè)，枕頭高度適當(dāng)，以胸椎部位無屈曲為宜，將海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕頭部嘴部邊緣塑形，壓薄形成軟墊墊于患側(cè)肩關(guān)節(jié)下，上肢按照枕面體表標(biāo)識自然伸展擺放，將海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕腹部邊緣塑形，壓薄形成軟墊墊于下肢臀部，防止患肢向外側(cè)旋轉(zhuǎn)及長期臥床導(dǎo)致的腰椎酸痛。下肢按照枕面體表標(biāo)識自然屈曲擺放，減少患肢張力，足尖向上。②側(cè)臥位：患側(cè)臥位時(shí)，頭部枕于枕上，患側(cè)肩胛骨往前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)充分伸展，前壁向后旋，腕關(guān)節(jié)向背部伸展，手指自由伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，下面墊海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕，健側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢向前方伸直，肩關(guān)節(jié)前屈約90°，下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲于海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕上，健側(cè)上肢隨意擺放，下肢髖關(guān)節(jié)隨意伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲。體位保持期間，身體背后另設(shè)一枕頭作為支撐，加強(qiáng)良肢位固定效果，避免側(cè)躺時(shí)肢體斜曲，通過相同的方式換側(cè)臥位。③床上坐位：背部墊枕頭保持軀干挺立，指導(dǎo)患者坐臥位，使髖關(guān)節(jié)保持90°曲立位，臀部下側(cè)設(shè)有軟墊減輕髖關(guān)節(jié)壓力，雙膝屈曲60°，足下墊軟枕，預(yù)防足下垂。④輪椅坐位：調(diào)整輪椅后背保持90°直立，輪椅上設(shè)軟坐墊，指導(dǎo)患者靠近坐位后側(cè)入座，調(diào)整輪椅踏板使雙腿自然垂方，根據(jù)患者感受可適當(dāng)調(diào)整雙腿屈伸度。雙臂伸展放于輪椅前桌上，雙臂自然屈曲放于輪椅兩側(cè)扶手上，前壁旋前，雙手自然伸展。(4)24 h姿勢管理，①質(zhì)量控制：主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士長預(yù)先指定完善的管理及評分制度，管理制度包括康復(fù)指導(dǎo)視頻、理論及流程、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)責(zé)任人職責(zé)等，其中主治醫(yī)師定期評估康復(fù)枕治療期間效果及不良耐受情況，康復(fù)醫(yī)師定期針對性指導(dǎo)體位變化，責(zé)任護(hù)士注重時(shí)間及體位姿勢管理，記錄康復(fù)治療期間存在問題，并及時(shí)反饋調(diào)整；患者入院后，護(hù)理人員根據(jù)患者肢體癱瘓情況、肌張力評分結(jié)果，結(jié)合醫(yī)生、康復(fù)治療師建議，為患者制定針對性康復(fù)計(jì)劃，結(jié)合患者日?；顒?，將姿勢管理延伸至24 h；②姿勢管理：將24 h分為睡眠時(shí)間、鍛煉時(shí)間和日常生活活動時(shí)間，睡覺時(shí)間與正常人群一致，護(hù)理人員需每2 h巡視一次，根據(jù)患者需求進(jìn)行輔助翻身，在鍛煉時(shí)間和日常生活活動時(shí)間內(nèi)，護(hù)理人員結(jié)合患者意愿合理安排時(shí)間，在不影響患者正常活動的情況下盡可能延長正確體位保持和訓(xùn)練時(shí)間，充分利用患者穿衣、吃飯、如廁等日?；顒佑?xùn)練器肢體協(xié)調(diào)性，盡量確?；颊咭哉_的姿勢進(jìn)行正常日常生活活動，使正常姿勢成為日常生活習(xí)慣，為訓(xùn)練效果提供最大效能，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)，訓(xùn)練時(shí)可采用康復(fù)體位標(biāo)識枕輔助體位變換，降低活動或體位變換相關(guān)關(guān)節(jié)損傷，每周指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練3次，直至患者出院。(5)心理護(hù)理：腦卒中患者往往因身體部分技能喪失而產(chǎn)生自卑、煩躁、易怒等不良情緒，出現(xiàn)拒絕配合、抵觸治療等現(xiàn)象，護(hù)理人員在護(hù)理時(shí)需親切友好，幫助患者舒緩、排解不良情緒并給予疏導(dǎo)和鼓勵，幫助其和恢復(fù)良好的病友建立良好的人際關(guān)系，交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，以提高治療信心。上述護(hù)理連續(xù)進(jìn)行，干預(yù)1個月后進(jìn)行復(fù)診，由同一名專業(yè)康復(fù)師對患者肢體功能進(jìn)行評定。

1.3觀察指標(biāo) 運(yùn)用問卷調(diào)查法，由研究小組護(hù)理人員分別于干預(yù)前后，將量表發(fā)放給患者，并指導(dǎo)其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行填寫。(1)護(hù)理效果：護(hù)理期間分別對兩組正確體位保持進(jìn)行打分，總分100分，分值越高表示相關(guān)項(xiàng)目執(zhí)行越好，記錄患者護(hù)理期間抗痙攣體位擺放次數(shù)及住院天數(shù)。(2)患肢運(yùn)動功能：采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法、功能獨(dú)立性(FIM)量表、日常生活活動能力評分(ADL)量表評估干預(yù)前后患者患肢運(yùn)動功能，采用改良Ashworth量表(MAS)評估兩組患肢肌張力。Fugl-Meyer量表〔8〕由7個條目組成，每個條目0～2分，總分100分，分為上(66分)、下肢(34分)各項(xiàng)運(yùn)動功能評定，分值越高表示患者患肢運(yùn)動功能越強(qiáng)，量表Cronbach系數(shù)為0.875，效度KMO統(tǒng)計(jì)量為0.873，適用于我國腦卒中后偏癱患者〔9〕；FIM量表〔10〕共包含18個評分條目，每個條目均按照1～7級評分法評分，分值18～126分，分值越高表示患肢獨(dú)立功能性越強(qiáng)，該量表內(nèi)部一致性良好(入院FIM系數(shù)=0.83，出院FIM系數(shù)=0.82)，Cronbach系數(shù)>0.9，信效度高〔11〕。ADL量表〔12〕分別對如廁、穿衣、修飾、吃飯、活動等日常生活活動進(jìn)行打分，總分100分，分值越高表示患者日?；顒幽芰υ綇?qiáng)；改良Ashworth量表對患者肢體肌張力進(jìn)行評價(jià)，0級：正常肌張力；1級：肌張力稍微增加；1+級：肌張力輕度增加；2級：肌張力明顯增加；3級：肌張力嚴(yán)重增加；4級：肢體僵直，分別賦值為0、1、1.5、2、3、4分，分值越低說明功能越良好。(3)干預(yù)效果比較：采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法〔13〕評估兩組干預(yù)效果，該量表總分100分，其中<50分為嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙(Ⅰ級)，50～84分為明顯運(yùn)動功能障礙(Ⅱ級)，85～95分為中度運(yùn)動功能障礙(Ⅲ級)，96～99分為輕度運(yùn)動功能障礙(Ⅳ級)。(4)護(hù)理滿意度：出院前請患者對護(hù)理服務(wù)做出滿意度評估，包括非常滿意、滿意、不滿意，滿意=非常滿意+滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理效果比較 護(hù)理期間，兩組均未見明顯不良耐受表現(xiàn)；觀察組正確體位保持評分、抗痙攣體位擺放次數(shù)顯著高于對照組，住院時(shí)間顯著低于對照組(P<0.000 1)，見表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較

2.2兩組干預(yù)前后運(yùn)動功能比較 干預(yù)后1個月，兩組Fugl-Meyer、FIM、ADL評分均顯著升高，MAS評分顯著降低(P<0.05)，且干預(yù)后組間對比差異顯著(P<0.000 1)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后運(yùn)動功能比較分)

2.3兩組干預(yù)效果比較 觀察組肢體功能障礙改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)效果比較〔n(%)〕

2.4兩組護(hù)理滿意度比較 干預(yù)后，觀察組護(hù)理滿意度〔95.24%，非常滿意24例(57.14%)、滿意16例(38.09%)、不滿意2例(4.76%)〕高于對照組〔80.49%，非常滿意14例(34.15%)、滿意19例(46.34%)、不滿意8例(19.51%)〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.43,P<0.05;χ2=4.79,P<0.05)。

3 討 論

腦卒中偏癱引起的運(yùn)動功能損害可長期存在，治療期間患者肢位擺放或活動不當(dāng)可引起肩痛、肩手綜合征、肢體腫脹、壓力性損傷等臥床并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引發(fā)偏癱側(cè)關(guān)節(jié)攣縮，給患者肢體功能和日常生活能力恢復(fù)造成不良影響〔14〕。有研究表明，早期良肢位擺放可有效改善患肢運(yùn)動功能，提高患者生活自理能力〔15〕，故而，加強(qiáng)護(hù)理期間腦卒中偏癱患者的肢位管理十分必要。

目前多數(shù)醫(yī)院康復(fù)科多采用普通枕頭協(xié)助肢位擺放，枕頭一般為絲綿填充，體積較大，厚度不均，質(zhì)地柔軟，受壓后易變性，與身體結(jié)構(gòu)相差較大，不利于良肢位長時(shí)間保持，海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕符合人體曲線特征，采用多種枕型組合的方式協(xié)助患者完成不同肢體位的擺放，枕型可根據(jù)患者身高，體型進(jìn)行調(diào)整，使頸肩腰腿等部位與床面更為貼合，有助于緩解身體壓力及肌張力帶來的不適，避免了常規(guī)護(hù)理枕松動、滑落、體位保持困難的弊端，大大節(jié)省了護(hù)理人力、物力的耗費(fèi)。在患者入院早期體位護(hù)理中，護(hù)理人員作為主要照護(hù)者，積極指導(dǎo)患者正確的體位護(hù)理方法，并幫助其分別在仰臥位、側(cè)臥位、床上坐位等不同體位實(shí)施抗痙攣體位擺放護(hù)理，護(hù)理人員作為患者主要的照護(hù)者，幫助患者養(yǎng)成正確的體位保持與變換習(xí)慣，可降低肩關(guān)節(jié)脫位、垂足等不良事件的發(fā)生，有利于加快患肢康復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。經(jīng)過護(hù)理，本研究結(jié)果提示海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕可有效協(xié)助患者進(jìn)行良肢位擺放，廖嬋娟等〔16〕采用自制凹槽式功能枕幫助急性腦卒中患者進(jìn)行良肢位擺放，發(fā)現(xiàn)可明顯提高患者患側(cè)肢體運(yùn)動功能及日常生活能力，與本研究中采用的海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕有異曲同工之效。

國外對偏癱肢體運(yùn)動功能障礙的研究主要集中在以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)理論上，認(rèn)為抑制異常姿勢可有助于改善患者運(yùn)動功能，降低偏癱患者肢體腫脹、痙攣等并發(fā)癥，24 h姿勢管理是一種持續(xù)性姿勢管理措施，其通過及時(shí)糾正患者肢體擺放，加強(qiáng)患者良肢位保持率，從而降低不良肢位擺放引起的并發(fā)癥〔17〕，符合神經(jīng)生理學(xué)要求。我院采用24 h姿勢管理主要集中在早期康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)病房巡視，指導(dǎo)實(shí)施24 h姿勢管理，包括翻身、坐立、穿衣、行走等，一方面能夠及時(shí)根據(jù)患者訴求提高肢位變換頻率，降低長期保持同一姿勢帶來的僵硬感，加快肢體血液循環(huán)，降低血栓、壓力性損傷的發(fā)生；另一方面，早期抗痙攣體位康復(fù)訓(xùn)練，可幫助患者提高局部組織敏感性和肢體協(xié)調(diào)性，加快患肢運(yùn)動功能恢復(fù)，故筆者認(rèn)為，在臨床護(hù)理中，加強(qiáng)腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理可作為康復(fù)護(hù)理的重要措施之一推廣實(shí)行，目前臨床上糾正腦卒中偏癱患者肢體痙攣的方法主要包括藥物治療、康復(fù)手法治療、矯形器治療、針灸、電刺激等，但因技術(shù)難度高、患者承受能力有限、費(fèi)用昂貴、住院時(shí)間有限等因素難以推廣普及，海馬型康復(fù)體位標(biāo)識枕成本低，使用方便，患者較易配合，前期配合24 h姿勢管理糾正早期不良肢體擺位，避免肢體痙攣、不正肢形，加快患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，后期輔助進(jìn)行居家護(hù)理，提高康復(fù)效果。本研究結(jié)果提示加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者患肢功能恢復(fù)，與王希悅等〔18〕研究結(jié)果相似。

此外，本研究還針對患者康復(fù)護(hù)理狀態(tài)實(shí)施心理護(hù)理，我院護(hù)理人員積極引導(dǎo)患者合理發(fā)泄情緒，采用鼓勵、疏導(dǎo)、疾病交流等方式提高患者治療信心，有助于拉近護(hù)患距離，幫助患者合理釋放不良情緒，以健康積極的心態(tài)面對疾病治療和日常生活。