趙鑫宇 鄧夏潔 張璇

(惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 惠州 516000)

腦卒中發(fā)病時易傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致認(rèn)知障礙，影響患者生活自理能力，增加家庭負(fù)擔(dān)〔1〕。因此，早期采取積極治療減輕神經(jīng)損傷程度至關(guān)重要。西醫(yī)治療腦卒中后認(rèn)知障礙多通過口服藥物(如多奈哌齊)改善神經(jīng)功能，減輕認(rèn)知障礙程度〔2〕。但對于部分神經(jīng)損傷嚴(yán)重患者，單純西醫(yī)治療僅可減輕患者病情，難以逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷，療效有效，且對于老年患者而言，長期使用西藥不良反應(yīng)嚴(yán)重，影響器官功能恢復(fù)。中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中后認(rèn)知障礙與腎虛、痰阻、血瘀等有關(guān)，因氣血凝滯腦氣，與臟腑之氣不相接，進(jìn)而出現(xiàn)癡呆相關(guān)癥狀，治療應(yīng)以滋補(bǔ)腎虛、祛痰通絡(luò)、活血化瘀為主〔3〕。針刺是中醫(yī)的常用理療方式，其中醒腦開竅針法是治療腦卒中后遺癥常用療法，以“醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)”為原則，目前廣泛用于腦血管疾病的后遺癥治療〔4〕。中藥制劑在治療腦卒中后遺癥中多見，自擬通竅明智方中藥材結(jié)合患者病情而定，充分發(fā)揮通竅、活血、祛瘀等作用，適用于腦血管疾病的康復(fù)治療〔5〕。本研究旨在探討自擬通竅明智方聯(lián)合醒腦開竅針法用于腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取惠州市中心人民醫(yī)院2018年2月至2021年2月收治的86例腦卒中后認(rèn)知障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。觀察組男26例，女17例；年齡62～75歲，平均(68.58±1.64)歲；腦卒中類型：腦梗死28例，腦出血15例；認(rèn)知障礙病程1～4個月，平均(2.54±0.22)個月。對照組男30例，女13例；年齡63～74歲，平均(68.66±1.58)歲；腦卒中類型：腦梗死30例，腦出血13例；認(rèn)知障礙病程1～4個月，平均(2.56±0.21)個月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。家屬簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)：認(rèn)知障礙符合《神經(jīng)病學(xué)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔7〕中痰濁阻竅證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：智能減退、頭重如裹、納呆脘脹、痰多吐涎；次癥：神情呆板、沉默少言、動作遲緩等；舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確腦卒中病史，入院時病情穩(wěn)定；均在醫(yī)院接受認(rèn)知障礙相關(guān)治療；腦卒中發(fā)病前認(rèn)知功能正常；腦卒中發(fā)病前具備自理能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并阿爾茨海默??；合并血管性癡呆；合并精神疾病，如抑郁癥、躁郁癥等；合并神經(jīng)退行性疾?。荒X卒中后發(fā)生顱腦外傷。

1.2方法 對照組：行常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合醒腦開竅針法治療，如記憶訓(xùn)練、視覺訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等，訓(xùn)練過程中密切關(guān)注患側(cè)血壓及糖脂水平；口服多奈哌齊(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030472，規(guī)格：5 mg)5 mg/次，1次/d，每日睡前服用，共治療28 d；行醒腦開竅針法，選穴：百會、水溝、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、印堂、三陰交(患側(cè))；步驟：①內(nèi)關(guān)：直刺內(nèi)關(guān)1.67～3.33 cm(0.5～1.0寸)，行提插捻轉(zhuǎn)寫法運(yùn)針1 min；②水溝：斜刺鼻中隔，刺入5分即可，行雀啄手法運(yùn)針直至患者眼球濕潤；③百會：朝向腦后平刺，刺入5分即可，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法小幅度、高頻率運(yùn)針1 min；④印堂：兩手捏起眉間皮膚，向鼻子方向斜刺入5分，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法小幅度、高頻率運(yùn)針1 min；⑤三陰交：沿患側(cè)脛骨內(nèi)緣與皮膚呈45°角斜刺1.67～3.33 cm(0.5～1.0寸)，行捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，至患肢抽動3次可停止，治療1次/d，5次/w，14 d為1個療程，治療2個療程。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采用自擬通竅明智方治療，方藥組成：紅花、桃仁、川芎、石菖蒲、益智仁各15 g，柴胡12 g，水牛角、鹿角片各10 g，牡蠣30 g，麝香0.15 g；取400 ml黃酒，先煎牡蠣、水牛角、鹿角片15 min，之后納入麝香外諸藥，繼續(xù)煎煮30 min，去渣后將麝香絹包納入藥液中再次煎沸，取汁早晚分服，以14 d為1個療程，服用2個療程。

1.3觀察指標(biāo) (1)療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：治療28 d時，根據(jù)中醫(yī)證候積分(主癥按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分；舌脈，“有”計(jì)1分，“無”計(jì)0分，共計(jì)34分)減分率評估兩組療效，減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?；局斡夯颊咧悄軠p退、神情呆板等癥狀消失或基本消失，生命體征正常，減分率≥95%；顯效：患者癥狀明顯改善，體征正常，減分率為70%～94%；有效：患者癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，減分率為30%～69%；無效：患者癥狀、體征均未好轉(zhuǎn)，減分率<30%?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)功能：治療前、治療28 d時，采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表〔8〕(NIHSS)評估兩組神經(jīng)功能，量表共11個條目，共計(jì)42分，得分越高表明神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。(3)認(rèn)知功能：治療前、治療28 d時，采用蒙特利爾認(rèn)知功能評估(MoCA)量表〔9〕評估兩組認(rèn)知功能：量表包括注意與集中、執(zhí)行能力、語言等7個維度，總分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好。(4)不良反應(yīng)：治療期間，觀察兩組不良反應(yīng)情況，如腹瀉(患者排便次數(shù)頻繁，糞便稀薄，水分增加)、惡心嘔吐(患者表現(xiàn)為上腹不適和緊迫欲吐感，隨之出現(xiàn)嘔吐)、頭暈頭痛(患者主觀表現(xiàn)為頭痛眩暈)、胸部不適(如發(fā)生胸悶、呼吸困難等癥狀)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療28 d時，觀察組總有效率〔40例(93.02%)；基本治愈20例(46.51%)、顯效16例(37.21%)、有效4例(9.30%)、無效3例(6.98%)〕高于對照組〔32例(74.42%);基本治愈14例(32.56%)、顯效12例(27.91%)、有效6例(13.95%)、無效11例(25.58%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.323，P=0.020；χ2=4.181，P=0.041)。

2.2兩組治療前后認(rèn)知功能、神經(jīng)功能比較 治療28 d時，兩組MoCA評分較治療前升高，NIHSS評分較治療前降低，且觀察組MoCA評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后認(rèn)知功能、神經(jīng)功能比較分,n=43)

2.3兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率〔4例(9.30%)；腹瀉1例(2.33%)、惡心嘔吐2例(4.65%)、頭暈頭痛1例(2.33%)〕與對照組〔2例(4.65%)；腹瀉、惡心嘔吐各1例(2.33%)〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.179,P=0.672)。

3 討 論

目前治療腦卒中后認(rèn)知障礙多采用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，其中多奈哌齊可促進(jìn)乙酰膽堿分泌，改善膽堿能神經(jīng)功能，進(jìn)而改善患者認(rèn)知、記憶能力，減輕認(rèn)知障礙〔10,11〕。但部分重癥腦卒中患者發(fā)病后神經(jīng)功能已出現(xiàn)不可逆損傷，單一西藥治療難以縮短病程，療效有限，應(yīng)聯(lián)合其他治療方式進(jìn)一步改善病情，減輕認(rèn)真障礙程度。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后認(rèn)知障礙屬“癡呆”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，虛為肝腎脾虛，實(shí)為痰浴滯、血瘀，因血行淤滯加劇，痰阻腦絡(luò)至腦竅失養(yǎng)、臟腑虧虛所致，治療應(yīng)遵循活血化瘀、祛痰通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎、開竅醒腦等原則〔12〕。醒腦開竅針法是石學(xué)敏院士最先提出的用于腦卒中的主要針刺方法，可改善腦部功能，減輕神經(jīng)損傷，進(jìn)而改善認(rèn)知功能〔13〕。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，具有疏通氣血、安神養(yǎng)心作用，針刺內(nèi)關(guān)可活血通脈、靜心養(yǎng)神；百會穴位督脈，位于人體最高處，針刺可醒腦開竅、靜心安神，用于治療腦卒中、神志昏迷等病癥；水溝為督脈與手足陽明經(jīng)交會，具有開竅醒腦、解徑通脈、調(diào)和陰陽作用；印堂為人梯三大經(jīng)絡(luò)匯集之處，針刺可清頭明目、鎮(zhèn)驚安神，適用于眩暈、目痛等病癥；三陰交為肝腎脾交會處，針刺可益腦生髓、滋補(bǔ)肝腎，諸穴共奏疏經(jīng)通絡(luò)、開竅醒腦、滋補(bǔ)肝腎等功效，利于減輕癡呆病情。

自擬通竅明智方遵循癡呆病因及發(fā)病機(jī)制，采用紅花、桃仁、益智仁等藥材，具有通竅醒腦、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)等功效，利于減輕癡呆癥狀〔14〕?；蚩刹捎米詳M通竅明智方聯(lián)合醒腦開竅針法治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者，可能會進(jìn)一步提高療效，減輕患者病情。本研究結(jié)果顯示，自擬通竅明智方聯(lián)合醒腦開竅針法治療腦卒中后癡呆患者可提升療效。分析原因，自擬通竅明智方中紅花、桃仁為強(qiáng)勁破血之藥，二者合用可加強(qiáng)活血化瘀功效；川芎可活血通絡(luò)、行氣導(dǎo)滯；石菖蒲醒腦開竅、祛風(fēng)濕出；益智仁滋補(bǔ)脾腎；柴胡清熱瀉火、舒肝和胃；水牛角可活血化瘀、清心安神；鹿角片滋補(bǔ)肝腎、益血生精；牡蠣平肝潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，最后加以麝香活血痛經(jīng)、開竅醒神，諸藥共奏活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、開竅醒腦功效。聯(lián)合針刺各穴位可促進(jìn)藥物吸收，改善對應(yīng)穴位功能，加強(qiáng)活血化瘀功效，最終減輕癡呆病情。

本研究還顯示，自擬通竅明智方聯(lián)合醒腦開竅針法治療腦卒中后癡呆患者可進(jìn)一步減輕神經(jīng)損傷程度，改善認(rèn)知功能，分析原因，自擬通竅明智方中，紅花活性成分紅花黃色素可通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕腦組織損傷，還可修復(fù)膽堿能神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，進(jìn)而改善癡呆癥狀〔15〕；一項(xiàng)動物研究證實(shí)，紅花黃色素可降低內(nèi)皮素含量，減輕神經(jīng)缺損程度〔16〕。徐德軍等〔17〕通過動物研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲可減輕小鼠腦組織氧化損傷，改善腦部循環(huán)，增強(qiáng)小鼠學(xué)習(xí)記憶能力?？梢姡詳M通竅明智方治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者可減輕神經(jīng)損傷，改善認(rèn)知功能。相關(guān)研究顯示，針刺印堂穴可緩解腦組織能量代謝，保護(hù)腦細(xì)胞，利于促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)；針刺三陰交可增加腦血流量，改善腦灌注，利于改善神經(jīng)組織供血〔18〕。由此推測，自擬通竅明智方聯(lián)合醒腦開竅針法治療腦卒中后認(rèn)知障礙可進(jìn)一步減輕神經(jīng)損傷，改善認(rèn)知功能。本研究結(jié)果表明，自擬通竅明智方聯(lián)合醒腦開竅針法治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者具有一定安全性。但本研究尚未對患者進(jìn)行隨訪，未觀察患者日常生活能力和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的改善情況，研究結(jié)果仍存在一定局限，未來仍需對腦卒中后認(rèn)知障礙患者深入研究，重點(diǎn)觀察自擬通竅明智方聯(lián)合醒腦開竅針法對腦卒中后認(rèn)知障礙患者日常生活能力和生活質(zhì)量的改善效果。

綜上，自擬通竅明智方聯(lián)合醒腦開竅針法治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者可提升療效，進(jìn)一步減輕神經(jīng)損傷程度，改善認(rèn)知功能，且不會增加不良反應(yīng)，具有一定安全性。