陸嫻 胡玲紅 邵燕 劉增輝

(常州市第二人民醫(yī)院 1創(chuàng)面修復(fù)中心，江蘇 常州 213000；2神經(jīng)外科；3胃腸病中心)

壓力性損傷臨床俗稱壓瘡，是指皮膚和深部軟組織在壓力和(或)剪切力的作用下形成的局限性損傷，通常位于骶尾部、肘部、足跟處等骨隆起部位〔1〕。臨床上壓力性損傷常表現(xiàn)為受壓局部紅腫、硬結(jié)甚至是開放性潰瘍。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者常需長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生壓力性損傷，不僅給患者及其家屬造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且壓力性損傷可合并組織感染，造成患者病情加重和延長(zhǎng)住院周期。因而，尋找老年嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素有助于識(shí)別高?；颊卟⒖捎兄卺槍?duì)性干預(yù)。目前Braden量表是臨床上應(yīng)用最為廣泛的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估量表之一，然而其評(píng)估老年重癥患者壓力性損失風(fēng)險(xiǎn)的能力尚有待提高〔2〕。此外，壓力性損傷是否對(duì)顱腦損傷患者的預(yù)后產(chǎn)生影響亦不明確。本研究探討老年重度顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素并明確其對(duì)患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年1月至2021年12月常州市第二人民醫(yī)院就診的157例重度顱腦損傷患者，其中男95例，女62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)收治時(shí)患者本身皮膚完整，無壓力性損傷；(3)患者診斷為重度顱腦損傷(Glasgow評(píng)分<9分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院后72 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院；(2)患者合并急性或慢性原發(fā)性皮膚病或血液??；(3)嚴(yán)重外傷導(dǎo)致大面積皮膚損傷；(4)相關(guān)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查資料缺失，無法分析者。

1.2研究方法 根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生壓力性損傷將患者分為壓力性損傷組和無壓力性損傷組。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者入院時(shí)的一般特征和臨床信息，包括性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)、合并疾病(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心房顫動(dòng)、慢性腎功能不全)、是否氣管插管、是否使用血管活性藥物、序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分(SOFA)及入院時(shí)Glasgow評(píng)分。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血紅蛋白、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、血清白蛋白。

收集患者壓力性損傷發(fā)生的部位。壓力性損傷分期遵從2016年美國(guó)壓力性損傷顧問小組(NPUAP)推薦的分期系統(tǒng)〔3〕，即1～4期，1期表皮層受損，皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑，4期全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或竇道，可合并感染。

利用改良的Rankin評(píng)分(mRS)評(píng)估患者神經(jīng)功能預(yù)后情況〔4〕。該量表將神經(jīng)功能分為0～5分，0分代表完全無癥狀，而5分代表嚴(yán)重殘疾，患者需臥床和專人護(hù)理。一般認(rèn)為mRS≥3分表示神經(jīng)功能預(yù)后不良。若患者住院期間死亡，則歸為神經(jīng)功能預(yù)后不良組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Manny-WhitnyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及二元Logistic回歸分析。使用受試者工作特征(ROC)曲線明確各變量鑒別患者是否發(fā)生壓力性損傷的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1患者一般特征及臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 157例重度顱腦損傷患者包括43例壓力性損傷患者和114例無壓力性損傷患者。壓力性損傷發(fā)生部位分別為骶尾部29例(67.44%)、髖部4例(9.30%)、臀部3例(6.98%)、足跟5例(11.63%)或其他部位2例(4.65%)。壓力性損傷分期1期22例(51.16%)、2期13例(30.23%)、3期7例(16.28%)和4期1例(2.33%)。同無壓力性損傷組相比，壓力性損傷組年齡更大、體重指數(shù)更高、Braden總分更低、合并糖尿病比例更高、SOFA評(píng)分更高、Glasgow評(píng)分更低、血清白蛋白更低、C-反應(yīng)蛋白水平更高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較〔M(P25，P75)〕

2.2壓力性損傷危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)模型 二元Logistic回歸分析顯示，患者有無糖尿病、SOFA評(píng)分、Glasgow評(píng)分、血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白是影響壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。構(gòu)建的回歸方程為F=-0.15+0.27×糖尿病(無=0；有=1)+1.46×SOFA評(píng)分(分)+0.62×Glasgow評(píng)分(分)+0.64×血清白蛋白(g/L)+1.11×C-反應(yīng)蛋白(mg/L)，進(jìn)一步得出老年重癥患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y = ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y為發(fā)生壓力性損傷的概率。

表2 影響壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.3風(fēng)險(xiǎn)模型效能 ROC曲線顯示，當(dāng)Braden總分最佳切割值取13分時(shí)，其鑒別壓力性損傷的AUC為0.83(95%CI：0.77～0.89)，敏感性和特性分別為86.1%(95%CI：72.1%～94.7%)和66.4%(95%CI：59.1%～76.8%)；本研究所構(gòu)建的模型鑒別壓力性損傷的AUC為0.97(95%CI：0.93～0.99)，敏感性和特性分別為97.7%(95%CI：87.7%～99.9%)和90.4%(95%CI：83.4%～95.1%)。本研究所構(gòu)建模型的AUC顯著高于Braden壓力性損傷量表總分的AUC(P<0.001)。見圖1。

圖1 Braden壓力性損傷量表總分與本研究所構(gòu)建的壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)模型(Model)對(duì)壓力性損傷預(yù)判的ROC曲線

2.4壓力性損傷對(duì)神經(jīng)功能預(yù)后的影響 神經(jīng)功能預(yù)后良好組(mRS<3分)患者壓力性損傷比例(6.45%)顯著低于神經(jīng)功能預(yù)后不良組(mRS≥3分；41.05%，P<0.001)。

3 討 論

老年重度顱腦損傷的患者由于長(zhǎng)期臥床、體表感覺減弱、體溫調(diào)節(jié)異常、營(yíng)養(yǎng)水平較差及二便失禁等因素特別容易并發(fā)壓力性損傷〔5〕。本研究表明早期識(shí)別高危患者并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)有助于降低患病率和改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、SOFA評(píng)分、Glasgow評(píng)分、血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白是影響老年重度顱腦損傷患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者常因長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)而合并存在微循環(huán)障礙，組織破損后難以愈合。Liang等〔6〕分析表明，合并糖尿病增加患者壓力性損傷患者風(fēng)險(xiǎn)13%。盛晗等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病是影響患者壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

SOFA評(píng)分是常用于評(píng)估重癥患者病情危重性的量表，而Glasgow評(píng)分反映顱腦外傷患者的昏迷程度。本研究結(jié)果表明，患者昏迷程度越重、病情越嚴(yán)重，則其并發(fā)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)就越大。林飛云等〔8〕發(fā)現(xiàn)，SOFA評(píng)分是急性呼吸衰竭患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。因而，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)此類患者加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白分別反映患者的營(yíng)養(yǎng)水平和炎癥狀態(tài)。張婷等〔9〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白蛋白降低患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較白蛋白水平正?；颊唢@著增高。王紫薇等〔10〕發(fā)現(xiàn)重癥肌無力患者血清C-反應(yīng)蛋白水平與患者壓力性損傷程度顯著正相關(guān)。因而，醫(yī)護(hù)人員在重度顱腦損傷患者救治中應(yīng)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，提高白蛋白水平，降低體內(nèi)炎癥狀態(tài)〔11〕，可能有助于降低壓力性損傷的發(fā)生。

Braden壓力性損傷量表是臨床常用的評(píng)估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)工具〔12〕。既往研究〔13〕表明，雖然該量表識(shí)別壓力性損傷具有較高敏感性，但其特異性較低，有可能造成過度預(yù)測(cè)導(dǎo)致有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)。Flett等〔14〕研究亦發(fā)現(xiàn)，Braden壓力性損傷量表對(duì)脊髓損傷患者壓力性損傷的預(yù)測(cè)效能較低。本研究通過綜合所有危險(xiǎn)因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)判壓力性損傷的效能顯著高于Braden量表，提示傳統(tǒng)量表在針對(duì)特異性人群中可能尚存在不足，各單位需要根據(jù)本單位具體情況開發(fā)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。

本研究還發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷對(duì)患者的神經(jīng)功能預(yù)后有顯著影響。猜測(cè)其可能機(jī)制在于壓力性損傷的發(fā)生可能增加患者感染率，而感染又能夠顯著增加重度顱腦損傷患者的死亡率〔15〕。

綜上，糖尿病、SOFA評(píng)分、Glasgow評(píng)分、血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白是影響老年重度顱腦損傷患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，且壓力性損傷可影響患者的神經(jīng)功能預(yù)后。據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)壓力性損傷預(yù)判具有較高效能，有助于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別高?；颊呒安扇♂槍?duì)性預(yù)防措施。