倪華夫 彭國平 計仁杰 孟繁霞 袁懷武 蘇玉潔

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州 310003)

作為臨床治療腔隙性腦梗死(LACI)的主要方法之一，溶栓治療可在短時間內(nèi)恢復患者腦組織血供，改善預后〔1〕。但部分患者經(jīng)溶栓治療后由于腦白質(zhì)變性、血腦屏障受損及血管壁損傷等，引起腦血管功能障礙，導致認知功能障礙的發(fā)生〔2〕。尤其是老年LACI患者，由于腦血管彈性下降、動脈粥樣硬化加重等原因，更易發(fā)生認知功能障礙，對患者日常生活能力造成嚴重影響，不利于患者預后〔3〕。因此分析老年LACA患者認知功能障礙的危險因素，并采取早期干預治療，對改善患者認知功能具有重要臨床意義。本研究擬分析老年LACI患者發(fā)生認知功能障礙的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年2月至2021年2月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院收治的107例老年LACI患者，患者家屬簽署知情同意書。納入標準：①符合LACI相關診斷標準〔4〕；②經(jīng)磁共振成像檢查明確診斷；③年齡≥60歲；④發(fā)病時間<4.5 h。排除標準：①合并腦血管畸形、顱內(nèi)占位等其他腦部疾?。虎诤喜⑿难芗膊』蚋文I功能異常；③存在出血性疾病，如皮膚黏膜下出血、消化道出血、眼底出血等；④舒張壓≥110 mmHg或收縮壓≥180 mmHg；⑤近期有腫大外傷史或接受過外科大手術治療；⑥既往有認知功能障礙；⑦有長期酒精依賴或藥物濫用史。107例患者中男65例，女42例；年齡61～85歲，平均(68.38±4.37)歲；合并疾?。禾悄虿?7例，高血壓24例，高脂血癥30例；發(fā)病至溶栓時間2.3～4.4 h，平均2.70(2.40，2.90)h。

1.2治療方法 全部患者完善相關檢查后，接受溶栓治療：將溶栓藥物阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，生產(chǎn)批號：20191205，規(guī)格：50 mg)0.9 mg/kg(不超過90 mg)的10%在1 min內(nèi)靜脈推注完，剩余90%經(jīng)輸液泵持續(xù)泵入，維持1 h泵完，溶栓后24 h經(jīng)影像學檢查明確無出血，口服阿司匹林(河北瑞森藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20200108，規(guī)格：100 mg/片)100 mg/次，1次/d，連續(xù)治療6個月。

1.3基線資料收集 設計患者基線資料調(diào)查表，包括患者性別、年齡、合并疾病〔糖尿病(2次隨機血糖≥11.1 mmol/L)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)、高脂血癥(總膽固醇≥6.2 mmol/L或三酰甘油≥2.3 mmol/L)〕、體重指數(shù)、受教育年限、發(fā)病至溶栓時間、梗死部位與病灶數(shù)量(經(jīng)影像學磁共振成像檢查明確)。

1.4實驗室檢查 治療前采集患者15 ml靜脈血，分裝于3支試管中：(1)取5 ml血液樣本，使用HA-360型血細胞分析儀(杭州艾康生物技術)測定血小板計數(shù)(PLT)；(2)另取5 ml血液樣本，離心分離15 min(離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速4 000 r/min)，使用S1000型凝血分析儀(中山標佳生物科技)測定血漿纖維蛋白原(FIB)水平；(3)剩余5 ml血液樣本離心處理，以3 500 r/min、8 cm半徑離心10 min，留取血清待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清C反應蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)水平，試劑盒夠自武漢依賴瑞特生物科技。

1.5認知功能障礙評估及分組方法 全部患者通過隨訪6個月，依據(jù)蒙特利爾認知評估量表(MoCA)〔5〕評估患者認知功能，量表總分0～30分，分數(shù)越高提示認知功能越好(量表Cronbach α為0.848)；評分≥26分為正常。根據(jù)患者MoCA評分將患者分為發(fā)生認知障礙組與未發(fā)生組。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基線資料、實驗室指標比較 107例老年LACI患者發(fā)生認知功能障礙57例(53.27%)。發(fā)生組合并糖尿病、合并高血壓、左側LACI占比高于未發(fā)生組，治療前血清CRP、Hcy水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 兩組基線資料、實驗室指標比較

2.2老年LACI患者發(fā)生認知功能障礙的多元Logistic回歸分析 將老年LACI患者認知功能障礙情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量并賦值說明，其中合并糖尿病：1=有，0=無；合并高血壓：1=有，0=無；梗死部位：1=左側，0=右側；經(jīng)單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，行多元Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、合并高血壓、左側LACI及治療前血清CPR、Hcy水平高是老年LACI患者發(fā)生認知功能障礙的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年LACI患者發(fā)生認知功能障礙的多元Logistic回歸分析

3 討 論

認知功能障礙是LACI常見并發(fā)癥之一，會影響患者記憶力、定向能力，嚴重影響患者日常生活〔6〕。吳超等〔7〕研究中104例老年LACI患者中認知功能障礙發(fā)生率為53.85%；本研究結果為53.27%，與上述研究結果相似，進一步說明老年LACI患者認知功能障礙發(fā)生風險較高。因此早期采取相應的干預措施，對減少認知功能障礙的發(fā)生尤為重要。

本研究結果顯示，合并糖尿病、高血壓、左側大腦梗死及治療前血清CRP、Hcy水平升高是老年LACI患者發(fā)生認知功能障礙的危險因素。逐個分析原因，(1)合并疾病：由于患者長期處于高糖狀態(tài)，可導致腦神經(jīng)功能紊亂的發(fā)生，進而影響神經(jīng)傳導通路，損傷海馬部位神經(jīng)細胞，導致認知功能障礙〔8〕。合并高血壓患者，由于高壓狀態(tài)可改變腦血管結構，引起腦血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂，并可導致淀粉樣血管病的發(fā)生，進而不斷降低患者認知功能，導致認知功能障礙發(fā)生〔9〕。對此建議針對合并糖尿病、高血壓的老年LACI患者，應指導患者進行飲食管理、運動鍛煉等，規(guī)律服藥以嚴格控制患者血糖、血壓水平，有利于減少認知功能障礙的發(fā)生。(2)梗死部位：左側腦半球集中了大量神經(jīng)核團、纖維，與學習功能、記憶功能密切相關〔10〕。當患者左側大腦半球發(fā)生LACI后，可對相應神經(jīng)元造成損害，增加認知功能障礙風險〔11〕。此外，大腦左半球損傷后更容易導致5-羥色胺神經(jīng)元受損，進而影響大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)傳導，引起腦代謝異常，增加患者認知功能障礙的發(fā)生〔12〕。因此針對病變位于左側大腦半球的老年LACI患者，應盡早進行MoCA評估，及時發(fā)現(xiàn)患者認知功能改變，并采取早期干預，改善患者神經(jīng)功能，改善認知功能。(3)CRP：CRP水平升高會促進單核細胞聚集，并減少一氧化碳合成，通過多種途徑引起血管內(nèi)皮功能異常，改變腦血管結構、功能，進而引起認知功能障礙的發(fā)生〔13，14〕。此外，CRP水平升高可導致多種炎性因子釋放，對神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，并抑制新生血管形成，影響腦組織血供，加重認知功能損害程度，導致認知功能障礙〔15〕。因此，針對CRP水平升高的老年LACI患者，應早期使用甲鈷胺、奧拉西坦等營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物或聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒、益智凝神顆粒等中藥制劑，有利于減少認知功能障礙發(fā)生。(4)Hcy：Hcy水平升高可增強其興奮性毒性，進而導致氧化應激損傷神經(jīng)元細胞的敏感性增加，引起線粒體功能異常，改變海馬可塑性，影響突觸傳遞，進而導致認知功能障礙發(fā)生〔16〕。Hcy還能促進活性氧物質(zhì)大量釋放，導致神經(jīng)細胞凋亡，并引起內(nèi)皮功能紊亂，加重神經(jīng)功能損傷，進一步導致認知功能障礙發(fā)生〔17〕。此外，Hcy水平升高可損害一氧化氮介導的內(nèi)皮血管舒張，加重腦血流灌注不足，并通過抑制甲基化酶活性，產(chǎn)生不穩(wěn)定蛋白質(zhì)，加重患者神經(jīng)功能損傷，增加認知功能障礙風險〔18〕。因此臨床可早期檢測老年LACI患者血清Hcy水平，針對存在異常的患者，可采用銀杏提取物、司來吉蘭等抗氧化應激藥物治療，并早期予以營養(yǎng)腦神經(jīng)治療，以降低患者認知功能障礙的發(fā)生風險。

綜上，老年LACI患者發(fā)生認知功能障礙可能受合并糖尿病、合并高血壓、梗死部位及治療前血清CRP、Hcy水平的影響，臨床應針對上述因素采取相應的治療干預措施，減輕患者神經(jīng)功能損傷，降低認知功能障礙的發(fā)生風險。