米婭莉 陳惠剛 李建平 王建宇

(1張家口學院，河北 張家口 075000；張家口市第一醫(yī)院 2預防保健科；3康復醫(yī)學科)

目前臨床治療阿爾茨海默病(AD)包括藥物治療、護理康復等綜合治療，可減輕患者病情進展，延長患者生命〔1〕。但部分AD患者在疾病過程中易出現吞咽反射遲鈍，導致吞咽功能障礙的發(fā)生，尤其是老年AD患者，由于全身肌力減弱、多部位組織退行性改變、黏膜萎縮等原因，導致吞咽功能障礙發(fā)生風險增加〔2〕。吞咽功能障礙不僅會影響老年AD患者進食，引起患者營養(yǎng)狀況低下，降低老年患者日常生活活動能力，同時也會引起老年AD患者吸入性肺炎的發(fā)生，增加患者再入院風險〔3〕。因此分析老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的影響因素，并采取相應的康復干預措施，對預防患者吞咽功能障礙的發(fā)生具有重要臨床意義。本研究擬分析AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2019年6月至2021年6月張家口市第一醫(yī)院收治的100例AD患者，患者家屬簽署知情同意書。納入標準：①AD符合《神經病學(第8版)》〔4〕中相關診斷標準，且病情程度處于癡呆前階段、癡呆輕度階段；②可配合吞咽功能檢查及問卷調查。排除標準：①入組前已存在吞咽功能障礙；②合并多系統萎縮、運動神經元等其他神經系統疾病；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；④合并食管腫瘤、頭頸部腫瘤等疾病；⑤接受胃造瘺、鼻飼等。100例患者中男18例，女82例；年齡61～80歲，平均(69.73±3.57)歲；病程2～7年，平均4.00(4.00，5.00)年。

1.2治療方法 全部患者接受常規(guī)藥物治療，包括改善認知功能、控制精神癥狀藥物；采取有效的護理干預，防止摔倒；同時實行職業(yè)訓練、音樂治療等。

1.3基線資料收集 設計患者基線資料調查表，內容包括患者年齡、性別、體重指數(BMI)、受教育程度(高中及以下、?？萍耙陨?、AD病程、病情程度〔參照《神經病學(第8版)》〔5〕評估〕、合并疾病高血壓符合《高血壓基層診療指南(2019年)》〔5〕中相關診斷、高脂血癥(三酰甘油≥2.3 mmol/L或總膽固醇≥6.2 mmol/L)、腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔6〕中相關診斷〕及進食體位(平臥位、半臥位或坐位)；依據自我意識量表(SCS)〔7〕評估患者自我意識，量表包括17個條目，每個條目0～4分，總分0～68分，分數越高提示患者自我意識越好；量表Cronbach α為0.860。

1.4吞咽功能障礙評估及分組方法 隨訪3個月，全部患者接受視頻吞咽造影檢查，囑患者端坐位，根據醫(yī)生指令依次服用流質食物(60%硫酸鋇混懸液)，稀糊狀食物(60%硫酸鋇混懸液200 ml+增稠劑5 g)、濃糊狀食物(60%硫酸鋇混懸液200 ml+增稠劑10 g)和固體食物(60%硫酸鋇混懸液涂于餅干)分別2 ml、5 ml、10 ml，通過數字胃腸X射線系統(深圳藍韻醫(yī)學影像有限公司，型號：7700)觀察患者吞咽情況。根據患者是否發(fā)生吞咽功能障礙將患者分為發(fā)生組與未發(fā)生組。

1.5統計學方法 應用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析用GraphPad Prism8.0軟件繪制老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙影響因素的森林圖。

2 結 果

2.1基線資料比較 100例老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙28例(28.00%)。發(fā)生組癡呆輕度階段占比、合并腦卒中占比高于未發(fā)生組，前/后硬腭舌壓、SCS評分低于未發(fā)生組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的回歸分析 將老年AD患者吞咽功能障礙發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將結果2.1中差異有統計學意義的變量納入作為自變量，其中病情程度：1=癡呆輕度階段，0=癡呆前階段；合并腦卒中：1=有，0=無。經單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，行多項Logistic回歸分析結果顯示，癡呆輕度階段、合并腦卒中是老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的危險因素(OR>1，P<0.05)，前、后硬腭舌壓力高，SCS評分高是老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的回歸分析

3 討 論

吞咽功能障礙是老年AD的常見并發(fā)癥之一，主要與神經末梢反射減弱、球麻痹等有關，可導致食物滲漏、誤吸等，嚴重可引起氣管阻塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加患者病死風險〔8〕。陳淑玲等〔9〕研究中AD患者吞咽功能障礙發(fā)生率為20.50%。本研究結果略高于上述研究，考慮主要與本研究中納入患者均為老年人有關。提示老年AD患者吞咽功能障礙發(fā)生率較高，因此分析老年AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的影響因素并加以干預，對降低吞咽功能障礙發(fā)生風險尤為重要。

本研究顯示，AD病情程度重、合并腦卒中是AD患者發(fā)生吞咽功能障礙的危險因素，舌壓力高、自我意識好是其保護因素。逐個分析原因，(1)AD病情程度：癡呆輕度階段的AD患者由于血管性病變損害較癡呆前階段患者更為嚴重，且更易出現肌張力增高，影響患者咀嚼功能，進而引起吞咽功能障礙〔10〕。此外，與癡呆前階段AD患者相比，癡呆輕度階段患者腦膽堿能損傷更嚴重，更易導致大腦皮層乙酰膽堿能纖維減少，加重神經遞質缺失，進而導致吞咽功能障礙的發(fā)生〔11〕。因此針對AD病情偏重的患者，可早期進行吞咽功能康復訓練，如指導患者利用筷子、手指等做吸吮動作，并訓練微笑、鼓腮等，可促進頰部肌肉、口輪匝肌的收縮，有利于預防患者吞咽功能障礙的發(fā)生。(2)合并腦卒中：合并腦卒中的患者，由于神經末梢感受器功能下降，引起食管蠕動功能下降、肌肉變性等，均可降低患者食欲，使患者主動吞咽欲望下降，進而影響患者吞咽功能〔12〕。同時合并腦卒中的患者機體通常處于應激狀態(tài)，肌肉力量較弱，吞咽相關肌肉功能下降，更容易發(fā)生吞咽功能障礙〔13〕。對此建議，合并腦卒中的患者可針對患者迷走神經、舌下神經進行訓練，如將棉棒冰凍后反復刺激咽后壁、舌根部位，并囑患者行吞咽動作，有利于對患者咽反射產生刺激；同時可進行舌頭肌肉靈活性訓練，對中樞神經系統產生反射性刺激，進而促使神經細胞再生，預防咽部肌群萎縮，達到預防吞咽功能障礙的目的。(3)舌壓力：在吞咽過程中，食物的轉運主要由舌負責，在食物進入口腔后，通過舌與上顎形成的密閉口腔，對食物產生擠壓，促使食物進入咽部〔14〕。而舌壓力減低的患者，在進食后可出現口唇閉合不全，或食物形成食團，延長食物咀嚼時間，增加吞咽功能障礙的發(fā)生〔15〕。同時前硬腭、后硬腭舌壓力減弱，可導致進食后口腔內食物滯留，影響舌腭接觸的緊密性，進而增加吞咽障礙、誤吸的風險〔16〕。因此，針對舌壓力減弱的AD患者，可通過舌肌訓練提高患者舌壓力，如指導患者主動進行舌伸縮、左右擺動及抬高舌背運動，或予以一定阻力后進行運動；針對舌運動不靈活者，可協助患者做被動舌運動，以增強患者舌壓力，預防吞咽功能障礙的發(fā)生。(4)自我意識(SCS評分)：自我意識越高的患者在疾病初期更容易關注到自身的吞咽問題，如進食時將下巴上抬或小口啜飲，防止食物溢出，進而預防喉部吸入或滲漏引起的咽喉功能降低〔17〕。同時自我意識越高的患者在接受康復訓練的過程中，具有更高的主觀能動性，能更積極配合訓練，依從性更高，更有利于肌肉神經功能的改善，進而降低吞咽功能障礙的發(fā)生風險〔18〕。因此應加強AD患者的健康教育，使患者更深入了解疾病發(fā)生、進展過程，提高患者自我意識，幫助患者識別疾病早期亞臨床吞咽障礙的問題，有利于預防吞咽功能障礙的發(fā)生。本研究也存在一定局限性，如未對中、重度AD患者進行研究，未來考慮可擴大研究范圍，對AD患者發(fā)生吞咽功能障礙進行深入分析。