葉秋萍 劉艷莉 藍斯霞 蘭彩虹 秦素霞

(1貴陽康養(yǎng)職業(yè)大學，貴州 貴陽 550081；2貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院；3黔南民族醫(yī)學高等?？茖W校)

腦卒中的致殘、病死風險較高，幸存患者常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肩手綜合征為極具代表性的并發(fā)癥之一，可導致患者關節(jié)活動度受限、肢體功能障礙，且疼痛較重可并發(fā)攣縮，導致患者難以自行完成生活所需的各項活動，無法自理，預后欠佳〔1〕。因此，早期康復訓練對改善腦卒中后肩手綜合患者肢體功能障礙，促進良性預后具有重要意義?？祻妥o理技術良肢位擺放是早期抗痙攣的重要手段之一，可促使關節(jié)相對穩(wěn)固，保持功能位，預防壓力性潰瘍，預防上肢屈肌、下肢伸肌等痙攣，是康復護理預防腦卒中患者并發(fā)癥的一種常用方法〔2〕?，F(xiàn)已有研究指出，采用良肢位擺放技術在腦卒中偏癱患者中的應用效果顯著，可有效促進患者肢體功能康復，有效預防患者肌肉痙攣和萎縮，大大提高患者生活質量〔3〕。近年來，中西醫(yī)結合康復方案在腦卒中后康復訓練過程中得以廣泛應用，二者結合可發(fā)揮協(xié)同作用，進一步促進患者肢體功能改善，提高訓練康復效果〔4〕。滑按指撥理筋法是在中醫(yī)推拿技術一指禪推拿流派的基礎上變法圖新，利用大魚際和小魚際快速推按患側肩手縱向肌肉，拇指指腹撥動橫向肌肉，點按華佗夾脊穴，有效改善肌肉痙攣，促進損傷組織修復，松解肌肉組織的推拿手法[5]。此法在采用傳統(tǒng)手法推、按、屈伸、搖晃等多種手法的基礎上，重點運用滑按(快速推按)、指撥(橫向推撥)手法，全面改善肌纖維粘連、痙攣、炎性反應。此手法在臨床中廣泛運用于腦卒中后并發(fā)癥的治療。因此，結合滑按指撥理筋法的優(yōu)勢，考慮可將其與良肢位擺放技術結合應用于腦卒中后肩手綜合征患者的康復治療過程中，或可進一步提高患者治療獲益。本研究重點分析滑按指撥理筋法結合良肢位擺放治療腦卒中后肩手綜合征的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年4月貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治的120例腦卒中后肩手綜合征患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例，全部患者及家屬對研究知情且簽署同意書。納入標準：①腦卒中后肩手綜合征符合《神經(jīng)康復學》〔6〕中相關診斷標準；②首次發(fā)病，病情已得到控制，生命體征穩(wěn)定；③意識正常，可配合研究，接受量表評估。排除標準：①既往阿爾茨海默病史；②既往帕金森病史；③既往精神病史；④吸毒史；⑤合并惡性腫瘤；⑥伴有視力、聽力障礙，如色盲、耳聾等；⑦伴有肩周炎、周圍神經(jīng)損傷等；⑧合并心、肺等臟器功能不全。對照組男33例，女27例；年齡53～67歲，平均年齡(60.18±2.41)歲；疾病分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期25例，Ⅲ期5例。觀察組中男35例，女25例；年齡53～68歲，平均年齡(60.29±2.38)歲；疾病分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期26例，Ⅲ期6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 本研究實施前已進行多次預實驗觀察療效，并對療效中存在的問題進行多次改良，最終確認研究方法并實施。

1.2.1對照組 實施常規(guī)治療+良肢位擺放。參照《神經(jīng)康復學》實施常規(guī)治療，內(nèi)容包括類固醇制劑局部注射、非甾體類抗炎藥物等，還包括冷熱水浴、蠟療及按摩等。良肢位擺放主要包括仰臥位、患側臥位及健側臥位等，(1)仰臥位：使患者頭部偏向于患側，胸椎伸直。在患側肩關節(jié)、髖關節(jié)、股外側及膝下均墊一軟枕，使肩關節(jié)外展，肘部伸直，上臂旋后，腕部和五指伸直，下肢自然伸直。(2)患側臥位：頭部墊一軟墊，上頸段屈曲。患側肩關節(jié)前伸，肘部伸直，前臂旋后，手心朝上，髖部微屈，下肢自然伸直，背部使用硬枕頭支撐，穩(wěn)定體位。(3)健側臥位：患側處于上方，患側肩關節(jié)100°屈曲，上肢和五指伸直，下肢墊一軟墊，髖、膝關節(jié)均屈曲，軀體與床面保持90°，背部墊枕，保持體位。每2 h更換1次體位，連續(xù)治療4 w。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上加用滑按指撥理筋法，(1)松解肌筋：使患者處于仰臥位，醫(yī)生位于患側邊，以均勻力度快速滑按揉肩井、肩周及上臂內(nèi)外側，共3 min；再在肩胛周圍、肩后及肩外側反復松解縱向肌肉，共3 min；之后再反復指撥滑按肩胛周圍、肩后橫縱向肌肉，共2 min，最后使用重揉肩周筋節(jié)點，1 min。(2)理筋解結：用拇指觸診法找到肩周的筋節(jié)點，使用拇指端點撥按筋節(jié)點，共壓揉1 min；沿垂直于筋節(jié)點肌纖維的走向，反復橫向撥動筋節(jié)點，再使用雙手夾搓患側上肢5 s，抖筋法抖上肢5 s。點按華佗脊穴、天宗、肩井、肩貞、曲池2 min。(3)展筋活節(jié)：醫(yī)生根據(jù)患者肢體功能障礙情況實施不同的扳肩展筋法，如前屈功能障礙，醫(yī)生位于患者患側，一手按患者肩部，一手握住患者腕部，在牽拉狀態(tài)下，緩緩抬舉患肢，使肩關節(jié)做前屈運動，必要時醫(yī)生可使身體遷移，增加前屈幅度，放松，反復5次。進行肩關節(jié)搖法時，搖動范圍循序漸進增大，最終達到最大活動幅度。治療時間15～20 min/次，連續(xù)治療4 w。

1.3評價指標 全部患者于治療前、治療4 w時評估療效。(1)中醫(yī)癥候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔7〕，選擇上肢各關節(jié)部位僵硬、疼痛、腫脹、活動受限4個主要癥狀，依據(jù)嚴重程度分為無、輕度、中度、重度(0、2、4、6分)，分數(shù)越高癥狀越重。(2)疼痛程度、運動功能、生活自理能力：使用視覺模擬評分(VAS)〔8〕、Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分〔9〕和改良Barthel指數(shù)(MBI)〔10〕評估兩疼痛程度、運動功能和生活自理能力。VAS：0分為無痛，10分為劇烈疼痛且難以忍受，分值越高疼痛程度越重。FMA：共包括反射、屈肌等9個項目，滿分66分，分值越高運動功能越好。MBI：共10個項目，滿分100分，分值越高生活自理能力越好。(3)肩關節(jié)活動度：使用關節(jié)量角器測量患者患肩前屈、外展、外旋、內(nèi)旋及后伸等各項活動度。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療4 w時，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分對比〔M(P25,P75)，分，n=60〕

2.2兩組治療前后疼痛程度、運動功能及生活自理能力比較 治療4 w時，兩組VAS較治療前降低，F(xiàn)MA評分和MBI評分較治療前升高，且觀察組VAS低于對照組，F(xiàn)MA評分、MBI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后疼痛程度、運動功能及生活自理能力對比分,n=60)

2.3兩組治療前后關節(jié)活動度比較 治療4 w時，兩組肩部前屈、外展、外旋、內(nèi)旋及后伸等活動度均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后關節(jié)活動度對比

3 討 論

康復治療被證實是改善腦卒中后遺癥患者預后和生存質量的重要措施，有利于患者多系統(tǒng)功能的恢復和重塑，可改善患者生存質量和預后。

既往，臨床對于腦卒中后肩手綜合征的治療常采用綜合性治療方案，包括藥物治療、肢體按摩及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等，均可在一定程度上改善患者的病情和臨床癥狀，改善預后〔11〕。良肢位擺放是臨床廣泛應用的一種康復治療手段，主要為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢，對抑制上、下肢痙攣等均可起到良好作用〔12〕。李佳梅等〔13〕研究指出，腦梗死偏癱患者需盡早接受良肢位管理，可有效抑制患者偏癱側肢體痙攣，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質量。但近年來，中醫(yī)在疾病的治療和康復中發(fā)揮重要作用，已被證實其可與西醫(yī)治療發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療和康復效果，進一步促進患者的良性預后〔14〕。在祖國醫(yī)學中，腦卒中后肩手綜合征屬“水腫”“中風”等范疇，主要病因病機多因氣虛血瘀形成，阻滯循行脈絡經(jīng)氣，氣血運行失調(diào)，“不通則痛”〔15〕?；粗笓芾斫罘ㄊ侵饕饔糜谄つw與肌肉、肌肉與骨骼的中醫(yī)外治法，現(xiàn)代研究表明滑按指撥理筋可以促進局部血液循環(huán)來改善局部神經(jīng)的營養(yǎng)狀況，神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維功能的恢復。同時改善神經(jīng)所支配的肌肉結構和代謝，促進神經(jīng)再生和修復的恢復〔16〕。本研究結果提示，滑按指撥理筋法結合良肢位擺放治療更利于減輕腦卒中后肩手綜合征的中醫(yī)癥候積分，可進一步提高治療效果。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，滑按指撥理筋法結合良肢位擺放治療更利于提高腦卒中后肩手綜合征的肢體功能和生活自理能力。分析原因可能是由于滑按指撥理筋法可對患者的筋絡進行滑按、指撥、牽抖等操作手法疏通經(jīng)脈，行氣活血，消腫止痛〔17〕，促進肩手損傷組織的修復，促進炎性介質的分解和稀釋，減輕疼痛程度。且該手法輕柔和緩、由輕到重等特點，能夠作用于肩部組織深部，從而改善肩頸部經(jīng)筋疲勞，緩解肌肉痙攣，提高患者肢體功能和日常生活能力〔18〕。此外，本研究結果顯示，滑按指撥理筋法結合良肢位擺放治療更利于提高腦卒中后肩手綜合征的肩關節(jié)活動度。究其原因，滑按指撥理筋法能夠緩解局部肌肉的痙攣，促進血液循環(huán)，松解軟組織粘連，促進局部腫脹，降低組織間壓力，消除神經(jīng)末梢刺激，放松肌肉，消除肌肉疲勞，從而恢復肩關節(jié)的正?；顒佣取?9〕。

綜上，滑按指撥理筋法結合良肢位擺放治療可更加有效減輕腦卒中后肩手綜合征患者的癥狀和疼痛程度，提高肢體功能和日常生活能力，恢復肩關節(jié)活動度。