董斌 肖珍云 魏言欣 梁云揚

(菏澤市立醫(yī)院運動醫(yī)學科，山東 菏澤 274031)

全膝關節(jié)置換術(TKA)目前是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎等慢性、終末期膝關節(jié)病變的常用手段，能夠有效地緩解疼痛、矯正畸形和改善患者的生活質量。對1 146例TKA患者的流行病學調查〔1〕結果顯示，TKA近些年增長速率明顯增快。雖然TKA已在我國廣泛應用，但是其術后并發(fā)癥仍較高〔2〕。術后早期并發(fā)癥不僅降低患者的滿意度，而且能夠顯著增加住院天數(shù)、醫(yī)療花費及影響膝關節(jié)的功能〔3〕。因此，深入探討TKA術后早期并發(fā)癥的發(fā)病率及其危險因素有助于早期識別高?；颊卟⑨槍π圆扇「深A性措施。目前國外相關研究〔4，5〕已較為完善，但鑒于TKA患者人群、種族及醫(yī)療實踐的差異性，國內尚需相關研究。本研究探索老年TKA患者術后早期并發(fā)癥的現(xiàn)狀并篩查其相關危險因素和構建風險模型，為TKA術后早期干預提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年6月至2021年6月荷澤市立醫(yī)院運動醫(yī)學科就診的143例老年膝關節(jié)置換術患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)有TKA適應證，且初次行TKA手術。排除標準：(1)關節(jié)翻修；(2)合并惡性活動性腫瘤；(3)臨床或實驗室檢查資料缺失者。

1.2研究方法 所有患者為同一團隊收治和手術。髕旁內側入路顯露膝關節(jié)腔。安裝假體前后，生理鹽水充分沖洗，嚴密縫合深筋膜，間斷縫合皮下及皮膚。術后健康宣教，被動和主動活動下肢預防深靜脈血栓，鼓勵早期下床活動。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床、實驗室檢查和手術信息。臨床信息包括年齡、性別、體重指數(shù)、美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分、合并疾病(高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心血管系統(tǒng)合并疾病)、吸煙史、飲酒史、TKA病因(骨關節(jié)炎 vs 類風濕關節(jié)炎)、手術部位(單側 vs 雙側)、術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級和Kellgren-Lawrence評分。實驗室檢查和手術信息包括血鉀、血肌酐、尿素氮、血紅蛋白、白蛋白、D二聚體、手術時間和術中出血量。術后早期并發(fā)癥定義為術后30 d內出現(xiàn)深靜脈血栓、感染、大出血、急性腎功能不全、肺炎、心力衰竭、傷口液化、周圍神經(jīng)損傷、心力衰竭或心肌梗死等。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行分析。分類變量以頻數(shù)和百分比表示，組間以卡方檢驗進行比較。對單因素分析中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸分析，以是否發(fā)生術后早期并發(fā)癥為因變量，使用輸入法進行危險因素分析。使用受試者工作特征(ROC)曲線明確所構建的風險模型鑒別是否發(fā)生術后早期并發(fā)癥的曲線下面積、敏感性和特異性。雙側檢驗，檢驗水平α=0.05。

2 結 果

2.1兩組人口學特征及臨床指標比較 在納入的143例患者中，共57例出現(xiàn)術后早期并發(fā)癥，包括12例深靜脈血栓、16例傷口局部或假體并發(fā)癥、19例傷口外感染、1例大出血、7例急性腎功能不全、1例心力衰竭和1例周圍神經(jīng)損傷。同無并發(fā)癥組相比，并發(fā)癥組患者ECOG評分≥3級比例、糖尿病比例、慢性阻塞性肺病比例和術前ASA分級≥3級比例均顯著升高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組人口學特征及臨床指標比較〔n(%)〕

2.2兩組實驗室檢查及手術指標比較 與無并發(fā)癥組相比，并發(fā)癥組手術時間≥150 min和術中出血量≥200 ml比例均顯著升高(均P<0.05)。并發(fā)癥組貧血比例有高于無并發(fā)組的趨勢(P=0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室檢查及手術指標比較〔n(%)〕

2.3影響早期并發(fā)組的多因素分析 多因素二元Logistic回歸結果提示，患者ECOG評分≥ 3分(OR=3.73)、糖尿病(OR=2.61)、慢性阻塞性肺病(OR=2.55)、術前ASA分級≥ 3級(OR=4.31)和術中出血量 ≥ 200 ml(OR=2.44)是影響膝關節(jié)置換術后早期并發(fā)癥的危險因素。見表3。構建的回歸方程為：F=4.87+1.32× ECOG評分(≥ 3分=1；≤2分=0)+0.48×糖尿病(有=1；無=0)+0.94×慢性阻塞性肺病(有=1；無=0)+1.46×術前ASA分級(≥3級=1；≤2級=0)+0.89×術中出血量(<200 ml=0；≥ 200 ml=1)。進一步得出術后早期并發(fā)癥的風險模型：Y = ExP (F) / 〔1 + ExP(F)〕，其中Y為發(fā)生術后早期并發(fā)癥的概率。

表3 影響膝關節(jié)置換術后早期并發(fā)癥的多因素二元Logistic回歸結果

2.4風險模型效能評價 ROC曲線(圖1)結果表明，本研究所構建的模型其鑒別術后早期并發(fā)癥是否發(fā)生的曲線下面積為0.77(95%CI：0.69～0.84)，敏感性為52.6%(95%CI：39.0%～66.0%)，特異性為94.2%(95%CI：87.0%～98.1%)。

圖1 所構建的風險模型鑒別有無早期并發(fā)癥的ROC曲線

3 討 論

在納入的143例患者中，有39.86%的患者發(fā)生術后早期并發(fā)癥，這與既往文獻所報道的并發(fā)癥發(fā)生率〔6〕類似。這其中大多數(shù)并發(fā)癥為傷口局部并發(fā)癥、感染和深靜脈血栓，其他嚴重并發(fā)癥較為少見。一般認為TAK術后并發(fā)癥與患者自身因素及醫(yī)源性因素有關。本研究發(fā)現(xiàn)，ECOG評分≥ 3分、糖尿病、慢性阻塞性肺病、術前ASA分級≥3級和術中出血量 ≥ 200 ml是老年患者膝關節(jié)置換術后發(fā)生早期并發(fā)癥的危險因素。ECOG評分最初通過體力評估來了解患者一般健康狀況和對治療耐受能力的指標，廣泛應用于惡性腫瘤化療前常規(guī)評估。本研究結果說明，TAK術前體力較差的患者其出現(xiàn)術后早期并發(fā)癥的風險增高。國內研究〔7〕發(fā)現(xiàn)，骨科大手術的老年患者衰弱和體能下降明顯，且方雯等〔8〕證實，術前存在衰弱還會影響TAK術后患者膝關節(jié)的功能康復。因而術前評估中重視患者的體能情況有助于早期識別高?；颊?。

糖尿病和慢性阻塞性肺病是老年人群常見的合并疾病。長期糖尿病患者常存在微循環(huán)障礙，術后傷口愈合差，且容易感染。同樣，慢性阻塞性肺病等疾患損傷呼吸道黏膜的防御功能，再加上麻醉插管、臥床、術后咳嗽疼痛等因素影響，常出現(xiàn)墜積性肺炎。莊騰豐等〔9〕對16項總計626 535例糖尿病患者的研究表明，糖尿病患者TKA術后發(fā)生深部組織感染和深靜脈血栓的風險較非糖尿病患者分別增加66%和48%。Liao等〔10〕對臺灣358例慢性阻塞性肺病患者TKA資料的研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺病患者TKA術后傷口感染、肺炎及再入院風險均顯著高于無慢性阻塞性肺病的患者。Gu等〔11〕還發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺病是TKA患者術后重大并發(fā)癥、腎臟并發(fā)癥、血栓栓塞性并發(fā)癥和尿路感染的獨立危險因素〔11〕。因而對于合并糖尿病和慢性阻塞性肺病的患者，術前應強化血糖控制、戒煙和改善肺功能。

本研究發(fā)現(xiàn)術前ASA分級≥3級和術中出血量≥200 ml影響患者TKA術后并發(fā)癥風險。既往已有較多研究〔12，13〕表明，ASA是包括TKA、髖關節(jié)置換術等骨科大手術患者預后的獨立危險因素。如Xie等〔14〕通過ASA等指標構建了用于評估TKA術后早期并發(fā)癥的列線圖，有助于指導臨床決策。該團隊也發(fā)現(xiàn)利用Charlson合并疾病評分、ASA評分和術中出血量構建了評估TKA術后90 d局部并發(fā)癥的列線圖〔15〕。提示術中精細操作，減少出血量可能有助于減少術后并發(fā)癥的概率。鑒于本研究是單中心、回顧性分析，研究結論尚需前瞻性、多中心研究加以證實和推廣。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)ECOG評分≥3分、糖尿病、慢性阻塞性肺病、術前ASA分級≥3級和術中出血量≥200 ml是老年患者膝關節(jié)置換術后發(fā)生早期并發(fā)癥的相關危險因素。據(jù)此構建的風險模型具有較高的鑒別效能。