周旭東 楊德猛

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨科,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

我國老年人群的骨間遠端骨折發(fā)生率逐年上升，且以股骨遠端骨折為主〔1，2〕。股骨遠端的生理解剖結(jié)構(gòu)復雜，表現(xiàn)為骨量少、皮質(zhì)薄等特點，且附著有大量肌肉與韌帶，骨折多具粉碎性與不穩(wěn)定性，因而嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能。同時老年人群常常合并有骨質(zhì)疏松，也會延長治療效果〔3〕。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPO)為治療四肢的骨折提供了安全、穩(wěn)定的固定方法，其通過單獨的近端和遠端切口避免直接暴露骨折部位，通過減少骨折部位軟組織損傷、維持營養(yǎng)動脈的完整來促進骨痂快速愈合，臨床效果好〔4〕。本文擬回顧性分析股骨遠端骨折患者的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2021年7月內(nèi)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的48例老年股骨遠端骨折患者，男28例，女20例，年齡60～87歲，平均(63.21±3.09)歲。納入標準：①臨床診斷為股骨遠端骨折(AO分型為A或C型)且骨折時間<2 w；②無血管及神經(jīng)損傷者；③手術(shù)方式為傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定或MIPO者；④患者及家屬知情且已簽署同意書。排除標準：①受傷超過21 d未進行固定者；②糖尿病等病理性骨折者；③受傷前存在膝關(guān)節(jié)功能障礙者；④不能配合進行功能鍛煉者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。將研究對象分為觀察組與對照組，觀察組男12例，女11例；平均年齡(62.93±7.90)歲；骨折AO分型：A型(A1+A2+A3)17例，C型(C1+C2+C3)6例；手術(shù)等待時間(7.02±3.01)h。對照組男12例，女13例；平均年齡(64.20±8.21)歲；骨折AO分型：A型(A1+A2+A3)18例，C型(C1+C2+C3)7例；手術(shù)等時間(6.92±3.20)h。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2手術(shù)方法 患者收治入院后均拍攝患肢股骨正側(cè)位平片，在脛骨結(jié)節(jié)進行骨牽引以恢復股骨的長度和旋轉(zhuǎn)對齊，在適宜條件下行手術(shù)治療。對照組采用切開復位鋼板內(nèi)固定治療，采用持續(xù)硬脊膜外麻醉，仰臥位，抬高膝后，使膝關(guān)節(jié)屈曲45°左右，結(jié)合CT、X線診斷結(jié)果，暴露股骨遠端，置入合適鋼板和鎖定螺絲進行內(nèi)固定?；顒酉?、踝關(guān)節(jié)，檢查固定牢靠后沖洗傷口放置引流管，逐層縫合。觀察組采用MIPPO治療，術(shù)前根據(jù)患者骨折情況選擇長度、形態(tài)適宜鋼板，做好術(shù)前塑形。手術(shù)同樣采用持續(xù)硬脊膜外麻醉，仰臥位，在股骨遠端外側(cè)適當位置入路，暴露股骨遠端，將調(diào)整好的鋼板由切口插入骨膜與肌肉間的骨膜外隧道，用第一顆雙皮質(zhì)螺釘固定在最近端孔中，鋼板盡量貼合股骨表面。C型臂X線機下監(jiān)視將第2個近端螺釘插入第3個近端孔中，鋼板遠端以外側(cè)皮質(zhì)為中心，并通過最后一個板孔用螺釘固定，如果復位滿意，則將第2個遠端螺釘插入第2個或第3個遠端孔以提高穩(wěn)定性。鋼板固定完成后，C形臂X線機透視，觀察確認鋼板固定在位?；顒酉?、踝關(guān)節(jié)，檢查固定牢靠后沖洗傷口放置引流管，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理 兩組均采用預防感染、消腫、止痛及換藥處理，1～2 d內(nèi)去除負壓引流管，術(shù)后2～7 d可在床上進行患肢各關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。骨折愈合良好者術(shù)后6～8 w可開始患肢部分負重行走，術(shù)后6個月進行門診X線復查，根據(jù)愈合情況逐步進行負重行走；6個月仍未出現(xiàn)愈合跡象者，密切隨訪，必要時行二次手術(shù)植骨。

1.4療效指標觀察 記錄并比較兩組圍術(shù)期資料(如手術(shù)時間、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長度、住院時間)、下地行走時間；使用視覺模擬評分(VAS)、膝關(guān)節(jié)評分(HSS)評估臨床效果；通過影像學檢查評估骨折愈合時間〔5，6〕。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期資料比較 與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)后引流量及住院時間顯著降低(P<0.05)，術(shù)中透視次數(shù)顯著升高(P<0.05)。兩組骨折復位質(zhì)量無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期資料比較

2.2兩組隨訪結(jié)果比較 與對照組比較，觀察組骨折愈合時間、下地行走時間與完全負重時間顯著短于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月，觀察組膝伸-屈ROM、VAS與HSS顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，但術(shù)后6個月，兩組VAS與HSS無顯著差異(P>0.05)，而膝伸-屈ROM差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術(shù)后6個月膝伸-屈ROM、VAS與HSS顯著優(yōu)于術(shù)后3個月(P<0.05)，見表2。

表2 兩組隨訪結(jié)果比較

2.3兩組近遠期并發(fā)癥發(fā)生率及末次隨訪結(jié)果比較 對照組與觀察組近遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(χ2=6.199,P<0.000)，其中髖內(nèi)翻2 vs 1例，感染1 vs 0例，下肢靜脈血栓1 vs 0例。在末次隨訪中，觀察組1例行走時表現(xiàn)出輕度疼痛和輕度跛行，尚未恢復傷前運動和勞動水平，而對照組3例行走時表現(xiàn)出輕度疼痛和輕度跛行，尚未恢復傷前運動和勞動水平，差異不顯著(P>0.05)。

3 討 論

股骨遠端為主要承重關(guān)節(jié)的重要組成，通過其復雜的生理結(jié)構(gòu)為肌肉、韌帶等組織提供附著點，且在穩(wěn)定關(guān)節(jié)中發(fā)揮了重要作用，一旦受損會直接影響膝關(guān)節(jié)，導致膝關(guān)節(jié)功能降低。據(jù)統(tǒng)計，約50%的股骨遠端骨折患者為60～65歲老年患者，且女性患者數(shù)量超過男性〔7〕。因為老年患者骨骼鈣流失程度較高，因此低能量的損傷就會造成骨折〔8〕。股骨遠端的臨床治療分為非手術(shù)和手術(shù)兩種治療方式，而手術(shù)治療為臨床醫(yī)師的首選，優(yōu)點在于手術(shù)治療可有效恢復患肢長度，防止軟組織萎縮〔9〕。切開復位鋼板固定術(shù)作為臨床常用的治療手段能夠準確復位骨折部位，但手術(shù)操作復雜，軟組織受損嚴重，且術(shù)中出血量大，感染率較高，同時還存在畸形愈合、骨不連、骨移植及感染的情況〔10〕。而MIPO技術(shù)通過在遠離骨折處打開切口，通過軟組織隧道對骨折端進行固定，有效保護了骨軟組織活性，且手術(shù)時間短，并發(fā)癥少〔11〕。據(jù)統(tǒng)計MIPO治療股骨頸骨折可以明顯降低骨移植率，而且骨愈合率顯著高于切開復位鋼板固定術(shù)〔12〕。還有研究發(fā)現(xiàn)MIPO在股骨遠端骨折患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的內(nèi)固定中也有良好的臨床效果〔13〕。本研究結(jié)果說明MIPO結(jié)合了外固定和內(nèi)固定優(yōu)點，有助于促進傷口愈合，但兩組術(shù)中透視次數(shù)差異顯著，說明MIPO技術(shù)難度較大，需要通過術(shù)中透視來監(jiān)測骨折復位情況，因此大大增加了患者和醫(yī)生的輻射暴露程度。

HSS評分系統(tǒng)可全面、客觀評估股脛關(guān)節(jié)的活動情況〔14，15〕，本文結(jié)果說明MIPO所造成的創(chuàng)傷較小，所需術(shù)后康復時間短于切開復位內(nèi)固定的方式，可盡早進行患肢功能鍛煉。另外本研究結(jié)果說明MIPO造成的創(chuàng)傷比較小，且術(shù)后康復時間短，骨折部位愈合時間也比較理想，進而從整體上降低了疼痛感〔16〕。

總之，MIPO治療老年股骨遠端骨折安全性高，創(chuàng)傷小，對膝關(guān)節(jié)功能改善效果顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)治療。