李淑媛 于艷 鄭紹杰 邢召舉 蓋鑫

(勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 東營(yíng) 257034)

重癥肺炎一般起病較急，不僅有發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，多合并有休克、意識(shí)障礙及肝腎功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)，且由于病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多，患者極易并發(fā)多器官衰竭，導(dǎo)致預(yù)后不佳甚至死亡〔1～3〕。而老年患者由于年齡較大和并存疾病較多，肺炎早期表現(xiàn)往往不典型，容易因治療不及時(shí)導(dǎo)致患者預(yù)后不佳〔4〕。且老年人群存在呼吸道防御能力降低且呼吸肌力量不足等因素，導(dǎo)致不能有效排痰，排痰不暢，進(jìn)而導(dǎo)致氣管受阻，肺部感染加重甚至是呼吸衰竭〔5〕。研究指出根據(jù)重癥肺炎患者的臨床特征，采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能提高臨床療效，改善預(yù)后〔6，7〕。本研究旨在探討全程護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥肺炎的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取在勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2019年6月至 2021年6月收治的296例重癥肺炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各148例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥65歲；(3)患者家屬均簽署知情同意書；(4)未合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺癌等惡性腫瘤疾?。?2)合并心腦血管疾病、重要臟器衰竭或自身免疫性疾病；(3)合并其他病因?qū)е码y以控制的呼吸衰竭。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者入院后即刻接受檢查，包括血?dú)夥治?、血常?guī)及胸部CT等各項(xiàng)檢查，明確診斷為重癥肺炎的同時(shí)予以對(duì)癥支持治療，包括吸氧、排痰、營(yíng)養(yǎng)支持、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂、平衡酸堿、積極控制血壓及血糖等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組加用全程護(hù)理干預(yù)。

組建全程護(hù)理干預(yù)小組，由重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)肺部感染患者具有豐富經(jīng)驗(yàn)且責(zé)任心均較強(qiáng)的高年資護(hù)士及1名主治醫(yī)師組成護(hù)理小組，且所有小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括針對(duì)肺炎并發(fā)癥的干預(yù)處理和搶救重癥肺炎治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程等。全程護(hù)理干預(yù)的實(shí)施具體如下：(1)保持患者居住病房干凈清潔，每日定期消毒，護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，并建立嚴(yán)格的探視制度，患者親屬在進(jìn)行探視前在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格穿戴口罩及無菌防護(hù)服，降低交叉感染的發(fā)生率。(2)護(hù)理人員進(jìn)行通氣治療時(shí)，若病情允許，可將患者床頭適量抬高，可有效避免誤吸冷凝水。同時(shí)在通氣治療前后進(jìn)行口腔護(hù)理與氣道管理工作，通過對(duì)患者口腔進(jìn)行護(hù)理清潔降低細(xì)菌滋生的發(fā)生率，每隔30 min記錄患者血壓、心率、呼吸及脈搏等指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)面色蒼白或意識(shí)障礙等情況，及時(shí)匯報(bào)主治醫(yī)師。做治療的同時(shí)應(yīng)保證患者呼吸道通暢，及時(shí)行吸痰護(hù)理避免痰痂形成；且對(duì)氣道濕化采用預(yù)先加溫處理，通過提高濕化效果來降低痰液黏稠度。每日護(hù)理人員至少對(duì)患者翻身叩背，每2 h一次，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，對(duì)于痰液黏稠或咳嗽無力難于咳出者，每日至少4次給予霧化吸入。將霧化器、連接管和面罩每日用完后進(jìn)行消毒，霧化裝置專人專用以預(yù)防交叉感染。對(duì)于病情較重的患者，采取體位引流。且專業(yè)護(hù)理人員隔日收集患者氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗(yàn)，以期提高治療效果。(3)在患者入院搶救檢查與治療的過程做好相關(guān)準(zhǔn)備，如氣管插管喉鏡及吸氧裝置，一旦出現(xiàn)氧飽和度下降，立即予以對(duì)癥吸氧處理；當(dāng)患者需要復(fù)查胸部CT時(shí)，安排主管護(hù)士進(jìn)行全程陪護(hù)。(4)若患者經(jīng)治療后意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)，護(hù)理人員應(yīng)告知患者相關(guān)并及預(yù)后，安慰患者緩解其緊張恐懼情緒，待氣管拔管后，督促患者在床上練習(xí)深呼吸運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)患者盡量咳出痰液，輔助患者樹立信心。(5)住院期間予以患者高蛋白質(zhì)且富含纖維素的優(yōu)質(zhì)飲食，每日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)格記錄患者24 h出入量。

1.3觀察指標(biāo) 兩組經(jīng)護(hù)理干預(yù)后2 w評(píng)估重癥肺炎癥狀恢復(fù)情況，療效分析分為顯效：患者各項(xiàng)檢查結(jié)果基本正常，肺部感染癥狀消失，氣管拔管后咳嗽及發(fā)熱等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：重癥肺炎臨床表現(xiàn)較前稍好轉(zhuǎn)，檢查血清炎性指標(biāo)較前明顯降低，但肺部感染癥狀未完全消失；無效：治療無明顯效果，患者仍需住院治療。記錄兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、PSI評(píng)分、降鈣素原(PCT)恢復(fù)正常水平時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(87.84%；有效85例、顯效45例、無效18例)高于對(duì)照組(60.14%；有效59例、顯效30例、無效59例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.507,P<0.001)；觀察組PSI評(píng)分〔(4.01±0.35)分〕低于對(duì)照組〔(8.09±1.18)分〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.125,P<0.001)。

2.2兩組療效相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較 觀察組PCT恢復(fù)正常水平時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效時(shí)間相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組感染性休克2例，肺水腫2例，支氣管擴(kuò)張3例，心力衰竭2例，腎功能不全1例，總發(fā)生率為6.76%；對(duì)照組感染性休克8例，肺水腫5例，支氣管擴(kuò)張6例，心力衰竭4例，腎功能不全2例，總發(fā)生率為16.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.291,P=0.007)。

3 討 論

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，由于老年人群的特殊性，肺炎的發(fā)病率一直居高不下，且呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢(shì)，且當(dāng)肺炎進(jìn)展為重癥感染時(shí)，往往起病隱匿，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，容易因錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致預(yù)后不佳〔8～10〕。本研究結(jié)果說明觀察組護(hù)理方法效果顯著，可有效促進(jìn)老年重癥肺炎患者的快速康復(fù)。而本研究選擇其中 PCT水平及WBC作為評(píng)估重癥肺炎患者治療效果的指標(biāo)，這是因?yàn)镻CT在診斷細(xì)菌感染性疾病，特異性和靈敏度均較高，是臨床上診斷細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)之一〔11〕。研究也發(fā)現(xiàn)肺炎患者血清 PCT水平與肺部感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且在疾病發(fā)生的早期即可檢測(cè)到其變化，而臨床上常用的另一感染指標(biāo)C反應(yīng)蛋白是非特異性的急性期炎癥標(biāo)志物，并不能準(zhǔn)確評(píng)估病情的變化〔12，13〕。但有研究指出若重癥感染患者血清感染指標(biāo)均長(zhǎng)期處于較高水平，則預(yù)示患者預(yù)后不良甚至死亡〔14〕。也有研究指出老年感染患者雖然機(jī)體合并缺氧、酸中毒等因素，但由于機(jī)體免疫力水平明顯不足，因此 WBC并不能準(zhǔn)確判斷患者的病情預(yù)后〔15〕，這可能也是本研究中兩組WBC恢復(fù)正常水平時(shí)間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因，而PCT水平可作為評(píng)估重癥肺炎患者病情、預(yù)后及治療效果的可靠指標(biāo)。

老年患者由于其協(xié)調(diào)機(jī)制障礙和防御功能明顯降低，機(jī)體各重要臟器功能明顯下降，而老年人往往合并心腦血管疾病，重癥肺炎可在短期內(nèi)發(fā)展迅猛，常因呼吸衰竭及心力衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致患者預(yù)后不佳〔16，17〕。本研究結(jié)果提示，全程護(hù)理干預(yù)效果顯著，可通過改善患者的治療效果來改善患者預(yù)后。實(shí)際上早期護(hù)理干預(yù)通過改善患者咳嗽排痰能力，且針對(duì)病情較重的患者采取體位引流，可有效促進(jìn)清除患者肺部痰液及氣道分泌物，這也是控制肺部感染的關(guān)鍵。而本研究也通過早期床上翻身拍背去盡可能增加患者床上活動(dòng)量，不僅有利于呼吸肌肌力的恢復(fù)，還可改善患者的呼吸功能。而早期心理干預(yù)治療也是全程護(hù)理干預(yù)中的重要環(huán)節(jié)，通過醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷可增強(qiáng)患者的信心及依從性，改善患者恐懼及抑郁等不良情緒，不僅有利于患者配合機(jī)械通氣治療，還對(duì)患者的康復(fù)有重要意義〔18〕。目前關(guān)于重癥肺炎患者的護(hù)理方案尚缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)，但是采用有效及時(shí)的護(hù)理干預(yù)方法，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

綜上，全程護(hù)理干預(yù)對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復(fù)效果顯著。