李明 黃振宇 吳超

(濟南市人民醫(yī)院 1影像科，山東 濟南 271100；2腫瘤科)

食管癌是我國發(fā)病率、病死率較高的惡性腫瘤之一，早期癥狀不明顯，疾病發(fā)展至中期時，患者通常伴有吞咽困難等癥狀，但該階段已失去了手術治療的機會，且手術有一定難度，術后并發(fā)癥多，病死率頗高。當前頸段及胸上段食管癌患者多使用同步放化療〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)〔2，3〕，食管頸段及胸上段癌放療是一直以來的難點。臨床研究發(fā)現(xiàn)，適形調強放射治療(IMRT)技術在靶區(qū)適合度及靶區(qū)劑量均勻性方面有顯著優(yōu)勢，能夠有效提升放療精確度。紫杉醇作為第二代鉑類藥物，是治療惡性腫瘤疾病的常用藥。奈達鉑是繼順鉑、卡鉑后第三代鉑類抗腫瘤藥物，具有抗癌譜廣的特點〔4〕。本文進一步深入分析奈達鉑與紫杉醇化療同步IMRT對老年頸段及胸上段食管癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析濟南市人民醫(yī)院2018年3月至2021年3月收治105例老年頸段及胸上段食管癌患者，男58例，女47例；平均年齡(69.85±8.65)歲；臨床分期：Ⅱ期40例，Ⅲ期42例，Ⅳ期23例。納入標準：臨床診斷證實為食管鱗狀細胞癌，檢查病灶發(fā)現(xiàn)處于頸部及胸上段食管；均是初次接受治療；無穿孔前征象；患者能夠進流質食物；生存時間超過3個月；無放化療禁忌證者。排除標準：肝腎功能不全者；心臟疾病者；合并其他部位惡性腫瘤者。兩組基礎資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組接受調強放療，MIC動態(tài)調強，使用多葉準直器對著一對葉片的相對運動實現(xiàn)對照射野內強度的調節(jié)，每一個照射野在照射過程中，經計算機系統(tǒng)根據(jù)計劃得到數(shù)據(jù)展開控制，對各葉片進行變速運動時，加速器不斷變換劑量率出束，根據(jù)所得的強度分布。固定患者體位，經CT掃描，勾畫輪廓和靶區(qū)，明確照射中心，逆向計劃展開設計，確定設計后經QA驗證，輸入網(wǎng)絡，將其傳輸至加速器，開始治療，1次/d，1 w治療5次。觀察組接受奈達鉑與紫杉醇化療同步IMRT，患者接受熱塑膜體位固定，實施CT模擬，完成頸部和胸部的CT掃描。臨床靶體積(CTV)在大體腫瘤體積上下各外放3 cm，前后左右外放0.8 cm，若是靶區(qū)位置在鎖骨上方，CTV要包括對應的淋巴引流區(qū)，上界位則處在環(huán)甲膜水平。計劃靶體積在CTV的基礎上朝著各方向外放0.5 cm，與此同時，勾畫肺、脊髓與心臟重要臟器，利用IMRT技術，大體腫瘤體積60 Gy/28次、CTV 54 Gy/28次，每周接受5次，靶體積內劑量均勻度采取95%～105%的等劑量范圍內，計劃靶體積在93%～105%范圍內，注意脊髓最大劑量應<45 Gy，全肺平均劑量<13 Gy，左右肺部V30<20%，V20<30%，V5<60%。

105例患者放療第1天使用紫杉醇(60 mg/m2)，經靜脈滴注給藥，奈達鉑(40 mg/m2)經靜脈滴注給藥，在化療第1、8天使用，每3周為1個療程，紫杉醇使用根據(jù)常規(guī)展開預處理即可，化療后30 min內開始進行放療。患者接受化療期間，注意給予補液、保肝或利尿等處理，適當給予止吐藥預防惡心嘔吐嚴重。治療過程中若發(fā)生Ⅲ級以上放化療毒副反應，需暫停化療，為患者提供對癥支持治療，直至患者臨床癥狀得以緩解。

1.3療效評估標準 完全緩解：腫瘤完全消失持續(xù)時間超過4 w，觀察無新病灶發(fā)生；部分緩解：腫瘤消退超過50%且持續(xù)時間超過4 w，無新病灶；穩(wěn)定：腫瘤消退低于50%或增加不足25%；疾病進展：腫瘤增大超過25%，或觀察有新發(fā)病灶出現(xiàn)。有效率=完全緩解率+部分緩解率；疾病控制率=完全緩解率+部分緩解率+穩(wěn)定率。統(tǒng)計患者放化療不良反應，如骨髓抑制、脫發(fā)、肝腎功能損害或是惡心嘔吐等。統(tǒng)計兩組復發(fā)率及平均復發(fā)時間，隨訪1年，統(tǒng)計其生存率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床有效率、疾病控制率〔87.04%、94.44%，其中完全緩解14例(25.93%)、部分緩解33例(61.11%)、穩(wěn)定4例(7.41%)、疾病進展3例(5.56%)〕高于對照組〔56.86%、76.47%，其中完全緩解6例(11.76%)、部分緩解23例(45.10%)、穩(wěn)定10例(19.61%)、疾病進展12例(23.53%)；χ2=11.946、5.457，P=0.001、0.019〕。

2.2兩組不良反應情況比較 兩組惡心嘔吐、骨髓抑制、腎功能損傷、血小板減少發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應比較〔n(%)〕

2.3兩組隨訪生存情況比較 觀察組1年生存率顯著高于對照組(P<0.05)；復發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組平均復發(fā)時間明顯長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪生存情況〔n(%)〕

3 討 論

食管癌病因研究中顯示食管癌的發(fā)生與不良的飲食及生活習慣、缺乏營養(yǎng)、遺傳等因素相關。食管癌因初期癥狀不顯著，大部分患者確診時已失去手術治療的最佳時期〔5〕。針對部分局部晚期、單純手術切除難度高的患者可接受術前放射治療。查閱相關文獻，頸段和胸上段食管癌因其解剖位置較高，容易損傷正常組織，術后并發(fā)癥高，且手術相關死亡率難以控制，因此為該類患者提供放療很重要〔6，7〕。研究顯示，以5-氟尿嘧啶作為基礎的同步放化療方案的患者其消化道反應發(fā)生率頗高，導致大部分患者難以堅持治療而中斷。紫杉醇作為新型抗微管藥物，發(fā)揮明顯的廣譜抗癌外，還具有放療增敏效果。有報道以紫杉醇為主的治療方案在一定程度上能降低血液學毒性。奈達鉑是近年來治療癌癥的常用藥，與順鉑相比較，前者對消化道、腎等部位的毒性較輕，但能達到相同療效，其近期及遠期臨床有效率均令人滿意，臨床療效與以往文獻報道基本一致，其1年、2年生存率明顯增高〔10～12〕。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，IMRT在靶區(qū)適合度及靶區(qū)劑量均勻方面有十分明顯的優(yōu)勢，能夠提升放療精準度。隨著我國放療技術的進步，三維適形放療、強調放療、IMRT等新技術，在惡性腫瘤中應用廣泛〔13，14〕。IMRT是通過三維治療計劃系統(tǒng)設計共面及非共面的不規(guī)則野展開分次照射，經對照射野內各點輸出劑量率做調整，從而實現(xiàn)高劑量的等劑量線面和靶區(qū)于三維空間上形態(tài)保持一致，進而殺滅腫瘤細胞〔15〕。另外，IMRT的應用可以減少正常組織損傷程度，并不增加正常組織放射性損傷的基礎上，提升腫瘤局部照射劑量及局部控制率。既往對頸段和胸上段食管癌進行IMRT是聯(lián)合化療方案，其臨床治療有效率為30%～50%〔16，17〕。認為使用順鉑患者胃腸道反應比較明顯，且用藥期間患者抵抗力明顯降低。紫杉醇可特異性地結合到微小管β位，促使微管二聚體間的動態(tài)平衡偏向微管裝配，微管聚合成團或為束狀，會抑制微管網(wǎng)的正常重組；紫杉醇能夠促使細胞活動阻斷于放射敏感性最高的G2/M期，誘導細胞凋亡，促使乏氧細胞再氧合，起到放療增敏的效果〔18，19〕。另外，紫杉醇還能夠有效抑制腫瘤血管生成和腫瘤細胞增殖。奈達鉑作為第二代鉑類抗癌藥物，與順鉑廣譜抗癌的作用類似，經與DNA結合抑制NDA復制及腫瘤細胞增殖〔20〕。奈達鉑應用后的不良反應與順鉑有差異，化療誘發(fā)的腎毒性和胃腸道反應程度較輕，化療過程中無需經水化這一步驟。劑量限制使用時，奈達鉑的不良反應主要表現(xiàn)為骨髓抑制、血小板減少等，多為可逆性損害〔21〕。本研究結果提示，奈達鉑與紫杉醇化療同步IMRT治療老年頸段及胸上段食管癌，與以往治療方案的不良反應相差較小，不會增加患者痛苦。隨訪1年生存率及復發(fā)率。與葉智慧等〔16〕研究部分結果相似。IMRT的適形性優(yōu)勢明顯，臨床應用安全，患者基本可以耐受，但在局部未控或復發(fā)方面仍需完善。任亞麗等〔22〕研究表示，紫杉醇能夠使得癌細胞阻滯于放射敏感性最高的G0及M期，是細胞周期特異性藥物，發(fā)揮其放射增敏效果，與鉑類藥物聯(lián)合使用，療效提升明顯。

綜上，臨床上為老年頸段及胸上段食管癌患者奈達鉑與紫杉醇化療同步IMRT，效果明顯，在一定程度上提升其生存率，延緩復發(fā)。