邱玥 孫鼎 陸艷

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215006)

原發(fā)性肝癌是我國中老年人群常見的消化道惡性腫瘤，多與慢性乙型病毒感染有關(guān)。手術(shù)目前是治療原發(fā)性肝癌最有效的治療手段，已被證實(shí)有助于提高患者的生存期和生活質(zhì)量〔1〕。然而老年患者多臟器功能儲備下降，肝癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)43%〔2〕。近年來，隨著外科腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用及快速康復(fù)理念在臨床應(yīng)用，明顯縮短了患者住院日，但是老年患者由于多病共存、手術(shù)應(yīng)激等原因?qū)е滦g(shù)后并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血、肝衰竭、感染和膽瘺等發(fā)生，同時(shí)也延長了住院時(shí)間，增加了術(shù)后死亡率。大量研究〔3,4〕表明，圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)是多種惡性腫瘤患者術(shù)后預(yù)后的重要因素之一，營養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高，生存期降低。通過早期識別營養(yǎng)不良并予以針對性采取干預(yù)措施可以顯著改善患者預(yù)后〔5〕。本研究探討老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)對老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性納入2019年6月至2021年10月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治擇期行肝癌手術(shù)的120例老年原發(fā)性肝癌患者為研究對象，包括男86例，女36例，年齡60～84歲。根據(jù)術(shù)后有無并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(n=41)和無并發(fā)癥組(n=79)；根據(jù)納入患者的CNRI得分將患者均分為T1、T2、T3組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝癌經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；(2)手術(shù)方式為腔鏡和剖腹；(3)患者年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前進(jìn)行放化療或射頻消融、經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞等；(2)繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌；(3)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如慢性心力衰竭和嚴(yán)重腎功能不全等；(4)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查資料不全等。

1.2通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室和手術(shù)資料 臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)和合并疾病(高血壓、糖尿病)。實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)、甲胎蛋白(AFP)、前白蛋白、白蛋白。手術(shù)資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝癌TNM分期、腫瘤直徑和腫瘤分化程度。

1.3計(jì)算公式〔6〕計(jì)算GNRI=1.489×白蛋白(g/L)+ 41.7×(目前體重/理想體重)。理想體重計(jì)算公式：男性理想體重=身高(cm)-100-〔(身高(cm)-150)/4〕；女性理想體重=身高(cm)-100-〔(身高(cm)-150)/2.5〕。若目前體重>理想體重，則目前體重/理想體重取1；若目前體重<理想體重則按照實(shí)際比值進(jìn)行計(jì)算。本研究中術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、感染、肝衰竭、膽瘺、術(shù)后譫妄、乳糜瘺、腹腔積液、胸腔積液及傷口愈合不良等。

2 結(jié) 果

2.1不同GNRI得分患者臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和手術(shù)指標(biāo)比較 T1、T2和T3組GNRI得分分別為80.21～95.45分、95.55～104.55分和104.62～128.14分。3組BMI、前白蛋白、白蛋白和手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同GNRI得分患者臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和手術(shù)指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和手術(shù)指標(biāo)對比 同無并發(fā)癥組相比，術(shù)后并發(fā)癥組患者GNRI評分和BMI顯著下降，前白蛋白和白蛋白顯著降低，AFP和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著增加(均P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和手術(shù)指標(biāo)對比

2.3影響術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析 如表3所示，GNRI降低是影響術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，即GNRI每升高1分，患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低15%。

表3 影響老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

2.4GNRI預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的能力 ROC曲線提示，當(dāng)最佳切割值取97.88時(shí)，GNRI預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的曲線下面積(AUC)為0.86(95%CI：0.79～0.92)，敏感性為85.4%(95%CI：70.8～94.4)，特異性為81.0%(95%CI：70.6～89.0)。見圖1。

圖1 GNRI預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線

3 討 論

肝癌患者多存在慢性肝炎和肝硬化的基礎(chǔ)背景。營養(yǎng)不良在慢性肝病和肝癌患者中較為常見。老年肝癌患者術(shù)后易出現(xiàn)出血、膽瘺、肺部感染，傷口延遲愈合等并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，術(shù)前患者的營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，因而改善患者的營養(yǎng)可能有助于降低并發(fā)癥的概率。

目前臨床常用的篩查工具〔7〕有：營養(yǎng)不良篩查工具(MST)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)、簡易營養(yǎng)評估(MNA)。以上評估篩查工具均為普適性的，無明顯特異性。營養(yǎng)評估只是進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的前提，還要邀請營養(yǎng)治療師綜合判斷結(jié)合患者的生化指標(biāo)，身體測量等進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，結(jié)合患者身體狀況，給出個(gè)性化方案。臨床目前使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)及患者自評-主觀全面評定(PG-SGA)〔8，9〕。NRS-2002總分大于或者等于3分，患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持治療，患者要進(jìn)行手術(shù)治療需要每周評估其營養(yǎng)狀況。GNRI由Bouillanne等〔10〕于2005年首先報(bào)道，作為客觀地營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確地預(yù)測老年內(nèi)科住院患者的病死率。后續(xù)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，GNRI不僅能夠預(yù)測內(nèi)科患者的死亡率，而且其于外科患者的長期預(yù)后亦明確相關(guān)〔11〕。Xie等〔12〕對9項(xiàng)研究、共計(jì)2 153例消化道腫瘤患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，低GNRI患者生存率較高GNRI患者降低94%。提示GNRI在接受手術(shù)的外科老年惡性腫瘤患者中具有潛在預(yù)后價(jià)值。

本研究聚焦于罹患肝癌的老年患者，發(fā)現(xiàn)隨著GNRI梯度升高，患者的BMI、前白蛋白和白蛋白水平逐漸升高，這可能與這些指標(biāo)均能夠在一定程度上反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。如Zhang等〔13〕證實(shí)BMI和白蛋白與GNRI正相關(guān)，均能夠評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。此外，隨著GNRI的升高，手術(shù)時(shí)間逐漸降低，這可能與GNRI較低的患者組織水腫和組織分離難度大有關(guān)。

在本研究提示，圍術(shù)期改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的概率。Hanada等〔14〕開展的前瞻性、多中心研究表明，同GNRI>98分的患者相比，GNRI≤98分的患者腹部外科手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍。本研究中，GNRI的最佳切割點(diǎn)為97.88分，與該研究的最佳切割值相近。韋筱燕等〔15〕發(fā)現(xiàn)，GNRI預(yù)測胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.80，與本研究所報(bào)道的0.86類似。Li等〔16〕將GNRI按照82～92分、92～98分及>98分分為3組，發(fā)現(xiàn)82～92分組患者乙型肝炎病毒感染相關(guān)的肝癌術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，同本研究結(jié)果一致。在多因素分析中，AFP、術(shù)中出血量和TNM分期P值較小，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往有研究〔17〕表明，腫瘤的大小、術(shù)前肝功能狀態(tài)及術(shù)中的出血量與術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。這種差異可能與本研究所納入的患者標(biāo)本量較小、回顧性分析對術(shù)中出血量的記錄存在偏差等因素有關(guān)。

綜上，GNRI是老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)判術(shù)后并發(fā)癥，具有潛在的臨床應(yīng)用前景。鑒于本研究為單中心、回顧性分析，結(jié)論尚需前瞻性、多中心研究加以證實(shí)。