俞鋮 周國(guó)強(qiáng) 李雪峰

(常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 常熟 215500)

癌癥的起因?yàn)樯掀そM織產(chǎn)生惡性腫瘤〔1〕。結(jié)腸癌患者病發(fā)年齡逐漸下降，該疾病的男性患者往往多于女性，而且受到飲食結(jié)構(gòu)與飲食規(guī)律的影響，很容易發(fā)展成癌癥晚期，會(huì)給患者身心造成沉重打擊。目前，對(duì)于右半結(jié)腸癌最有效的根治方式需要采用手術(shù)方案治療〔2，3〕。原來(lái)只能通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)將患者的癌癥部位清理干凈，但這對(duì)患者腹腔會(huì)造成重大創(chuàng)傷，且會(huì)影響其他臟器生長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后身體恢復(fù)也存在諸多不利因素〔4〕。隨著科學(xué)技術(shù)日新月異的不斷變化，臨床手術(shù)方式也迎來(lái)了較大轉(zhuǎn)變，腹腔鏡被大范圍應(yīng)用在癌癥中〔5，6〕。老年患者往往對(duì)手術(shù)治療的耐受性差，而且術(shù)后身體不容易康復(fù)，損耗元?dú)馓?。腹腔鏡手術(shù)措施能夠有效避免老年患者身體的影響，將各種危害減少到最低，而且還能有效減少手術(shù)對(duì)患者身體表皮及臟器的損傷，有助于促進(jìn)術(shù)后良好康復(fù)。本研究擬對(duì)比分析開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年5月至2020年5月常熟市第二人民醫(yī)院外科接收的76例老年右半結(jié)腸癌患者分為開(kāi)腹組與腹腔鏡組，每組38例。開(kāi)腹組男24例，女14例；年齡67～85歲，平均73.1歲；TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期10例、Ⅲ期11例、Ⅴ期4例。腹腔組男27例，女11例；年齡68～86歲，平均74.7歲；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期9例、Ⅲ期10例、Ⅴ期7例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以影像資料為根據(jù)，在專家的診斷下確診；②患者身體對(duì)手術(shù)治療具有一定耐受性；③參與實(shí)驗(yàn)前，未采取相關(guān)手術(shù)方案；④本研究過(guò)程、藥物、方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)同；⑤患者為一側(cè)結(jié)腸癌；⑥醫(yī)學(xué)影像下結(jié)節(jié)病灶最大直徑≤10 mm；⑦患者對(duì)自身的手術(shù)方案明確知悉；⑧年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)病灶區(qū)域發(fā)生周圍組織侵襲；②患側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移；③患者伴有其他方面甲狀腺疾?。虎芑颊卟l(fā)心腦血管疾病需單獨(dú)治療；⑤患者存在精神意識(shí)障礙及嚴(yán)重血液方面疾病。

1.2手術(shù)方案 對(duì)此次納入手術(shù)治療的不同組間患者，提供相同的身體檢查服務(wù)，并做好基礎(chǔ)疾病的治療，同時(shí)記錄其病癥情況，安排心理疏導(dǎo)、飲食控制、術(shù)后護(hù)理等全面診療內(nèi)容。

開(kāi)腹組選取開(kāi)腹治療方案：讓患者保持心情放松、血壓穩(wěn)定，盡量以舒展的姿勢(shì)在手術(shù)臺(tái)上平躺，或是根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行體態(tài)調(diào)整。然后進(jìn)行全身麻醉，在腹部中心位置做直徑為20 cm的橫向切口，將腹腔內(nèi)組織充分暴露出來(lái)，使用手術(shù)鉗將患者皮膚下的脂肪及肌肉層完全分離，使用手術(shù)刀將右半結(jié)腸存在病灶的部分全部切除，隨后對(duì)患者皮膚進(jìn)行吻合縫合。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生要對(duì)手術(shù)過(guò)程中打開(kāi)的腔體進(jìn)行反復(fù)沖洗，直到流血現(xiàn)象被完全控制，然后再進(jìn)行創(chuàng)口縫合。在患者的體內(nèi)放置負(fù)壓引流管，24 h后將引流管開(kāi)放。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生要隔天對(duì)患者的傷口進(jìn)行換藥，且采取抗感染處理，一旦發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)感染、流膿現(xiàn)象，應(yīng)立即采取有效措施，避免產(chǎn)生其他危急病癥，防止對(duì)患者病情康復(fù)產(chǎn)生影響。

腹腔組采用腹腔鏡微創(chuàng)治療方式，對(duì)患者的右半結(jié)腸癌進(jìn)行根除治療。手術(shù)方法：讓患者身體放松，然后平躺在手術(shù)臺(tái)上，同時(shí)可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行體位調(diào)整。然后，全身麻醉，在腹部臍下一指處打開(kāi)1.2 cm橫切口。且將其作為主操作口，建立氣腹，并控制好內(nèi)部壓強(qiáng)，然后在臍窩和恥骨之間的中點(diǎn)部位做0.8 cm的切口，并在左側(cè)鎖骨與右側(cè)鎖骨之間的中心線上方5 cm處做0.5 cm輔助切口，然后分別放入Trocar，其作用為觀察孔，同時(shí)放入傾斜角為30°的腹腔鏡，該設(shè)備為德國(guó)KarlStorz公司生產(chǎn)，是目前國(guó)內(nèi)較為先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方式。接著，醫(yī)生拿著操作鉗及超聲刀，對(duì)患者的腹腔內(nèi)臟進(jìn)行觀察，從而確定腫瘤位置，認(rèn)真查看腫瘤是否發(fā)生擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，將帶有病灶的結(jié)腸提起，然后將結(jié)腸病變部位全部切除。根據(jù)腫瘤的實(shí)際形態(tài)與外部面積，從右側(cè)輔助Trocar部分將切口進(jìn)行延長(zhǎng)處理，并按照順序切開(kāi)腹壁各層軟組織，通過(guò)切口保護(hù)套將切除的結(jié)腸病灶部位放入標(biāo)本袋中。選擇切割吻合器將回腸與橫結(jié)腸做好吻合工作，并將殘端進(jìn)行關(guān)閉，觀察患者創(chuàng)傷部位與腹腔的內(nèi)部狀況，采取無(wú)菌蒸餾水對(duì)患者腹腔進(jìn)行全方位沖洗，認(rèn)真檢查后將氣腹關(guān)閉，在患者體內(nèi)放置負(fù)壓引流管，24 h后將引流管開(kāi)放。另外，術(shù)后醫(yī)生應(yīng)對(duì)病患施行嚴(yán)密的感染護(hù)理，對(duì)創(chuàng)口感染情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，且對(duì)產(chǎn)生的并發(fā)疾病進(jìn)行及早處置，避免病情蔓延。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)中記錄患者治療時(shí)間、血液流失數(shù)量、創(chuàng)傷部位直徑；(2)觀察兩組術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平，包括癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)19-9、CA125等；(3)觀察兩組腸胃功能正常工作時(shí)間，包括腸鳴音正常工作時(shí)間、引流管留置時(shí)間；(4)對(duì)患者其他病癥發(fā)生情況給予密切觀察，包括感染、惡心反胃、頭暈?zāi)垦５龋?5)觀察并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 腹腔組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、失血量及切口長(zhǎng)度均低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平比較 腹腔組CEA、CA19-9、CA125水平均顯著低于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.3兩組術(shù)后胃腸功能正常工作時(shí)間比較 腹腔組腸鳴音正常工作時(shí)間〔(20.13±2.43)h〕與引流管留置時(shí)間〔(52.18±3.17)h〕均低于開(kāi)腹組〔(39.27±3.18)h、(90.64±4.19)h〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔組并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%(感染1例)，開(kāi)腹組為15.8%(感染3例、惡心反胃1例、頭暈?zāi)垦?例)，腹腔組顯著低于開(kāi)腹組(P<0.05)。

2.5兩組術(shù)后病癥復(fù)發(fā)情況比較 完成手術(shù)全部操作后，采用電話回訪形式，時(shí)間期限為3年，對(duì)患者的疾病復(fù)發(fā)情況實(shí)時(shí)跟蹤，開(kāi)腹組復(fù)發(fā)10例(26.3%)；腹腔組復(fù)發(fā)4例(10.5%)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.6兩組術(shù)后腸瘺發(fā)生情況及3年、5年生存率情況比較 腹腔組術(shù)后腸瘺發(fā)生情況〔1例(2.63%)〕明顯好于開(kāi)腹組〔4例(10.53%)；P<0.05〕;術(shù)后3年、5年生存率〔36例(94.74%)、34例(89.47%)〕明顯好于開(kāi)腹組〔31例(81.58%)、29例(76.32%)；P<0.05〕。

3 討 論

結(jié)腸癌通常位于直腸和乙狀結(jié)腸之間的交界處，在病癥產(chǎn)生初期缺少臨床特異性表現(xiàn)〔7，8〕，在發(fā)病中期階段，患者通常會(huì)表現(xiàn)為腹部脹痛、便血現(xiàn)象、消化不良等。結(jié)腸癌的致病意愿主要是受到基因遺傳和飲食習(xí)慣影響，屬于消化方面的惡性腫瘤，在各類惡性腫瘤中占比15%。近年來(lái)，物質(zhì)的富足讓人們能夠隨時(shí)隨地享用美食，這雖然增加了人們生活的幸福指數(shù)〔9〕，但也引發(fā)了多種疾病，其中包括結(jié)腸癌，每年我國(guó)及全世界都會(huì)新增一些患者，而因該疾病死亡的人數(shù)也不在少數(shù)，對(duì)患者健康生活產(chǎn)生惡劣影響。右半結(jié)腸癌的常規(guī)救治方案為將病灶部位全部切除，這樣能夠延續(xù)患者的生命，且通常會(huì)獲得良好的救治效果〔10，11〕。對(duì)于右半結(jié)腸癌患者來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)手術(shù)方案為開(kāi)腹治療，雖然該手術(shù)方式能夠?qū)⒉∽兘M織全部切除〔12〕，但手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的身體損害較大，且術(shù)中會(huì)產(chǎn)生大量出血，所以術(shù)后會(huì)損失很多元?dú)猓蚨颊哚t(yī)院的治療時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，創(chuàng)傷部位也會(huì)因感染病菌而使傷口惡化，因而需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行身體康復(fù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方案以先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)為根基〔13〕，手術(shù)期間不會(huì)對(duì)患者的身體造成較大損害，而且術(shù)中產(chǎn)生的出血量較少。

本研究結(jié)果說(shuō)明，腹腔鏡手術(shù)方式能夠使患者的疾病在得以治療的同時(shí)，還會(huì)盡可能地減少手術(shù)對(duì)患者身體的傷害。CEA、CA19-9、CA125屬于腫瘤標(biāo)志物〔14，15〕，在惡性腫瘤的刺激下產(chǎn)生。手術(shù)結(jié)束后，倘若腫瘤細(xì)胞被完全切除，且術(shù)后沒(méi)有復(fù)發(fā)，這三種標(biāo)志物水平應(yīng)明顯低于手術(shù)前〔16〕，因此能夠從其他角度展現(xiàn)患者術(shù)后治療效果。本研究結(jié)果說(shuō)明，選擇腹腔鏡對(duì)老年患者進(jìn)行腫瘤切除，能夠避免腫瘤破損，從而使血液中的腫瘤標(biāo)志物水平明顯下降。其原因或許與手術(shù)實(shí)際操作流程有一定關(guān)聯(lián)〔17〕。腹腔鏡手術(shù)方式應(yīng)用的儀器設(shè)備十分先進(jìn)，醫(yī)生通過(guò)腹腔鏡能夠直觀看到患者腹腔實(shí)際情況，會(huì)讓手術(shù)操作更加精準(zhǔn)。而且在手術(shù)期間，醫(yī)生能夠更加靈活地應(yīng)用手術(shù)鉗與超聲刀〔18，19〕，在切割腫瘤部位時(shí)，醫(yī)生會(huì)盡量保持腫瘤的完整性，由于其表面未被破壞，所以會(huì)使其數(shù)值保持在較低水平。

本研究結(jié)果與劉月生等〔20〕的研究報(bào)道存在高度統(tǒng)一性，提示現(xiàn)代化手術(shù)方案更適用于右半結(jié)腸癌患者，使用整體效果良好。

綜上，在對(duì)老年右半結(jié)腸癌制定手術(shù)方案時(shí)，腹腔鏡手術(shù)方式能夠有效減少腫瘤標(biāo)志物水平，加快胃腸正常運(yùn)作速度，而且不容易產(chǎn)生并發(fā)癥，應(yīng)加大使用范圍。