胡衛(wèi)綿 高文勇 姚藝 湯文嬌

(武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢 430012)

急性腦梗死(ACI)為臨床常見腦血管疾病，多由各種原因引起顱內(nèi)及頸部大動脈粥樣硬化而導(dǎo)致腦血管通道受阻，在確診后需盡快采取有效治療〔1〕。目前，臨床對于老年ACI患者多通過在時間窗內(nèi)注射纖溶酶原激活劑進行溶栓治療，能夠溶解腦部血栓，逐步恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，進而改善患者臨床癥狀〔2，3〕。但部分患者在接受治療后仍會出現(xiàn)癥狀波動情況，大大增加治療難度。因此，積極探究老年ACI患者溶栓治療后發(fā)生癥狀波動的影響因素并給予合理的干預(yù)措施極為重要。本研究擬分析老年急診ACI患者溶栓治療后癥狀波動發(fā)生的高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案，回顧性分析2019年2月至2020年3月于武漢市漢口醫(yī)院急診科行溶栓治療的56例老年ACI患者臨床資料。其中男34例，女22例；年齡61～83歲，平均年齡(69.43±3.21)歲；發(fā)病至接受溶栓時間1.0～8.5 h，平均(4.39±0.74)h；體重指數(shù)(BMI)18.54～23.97 kg/m2，平均(21.33±2.08)kg/m2；病因類型：小動脈閉塞型19例，大動脈粥樣硬化型24例，心源性栓塞型13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕中ACI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受溶栓治療；②溶栓前經(jīng)頭顱計算機斷層掃描顯示無腦出血癥狀；③意識清楚或輕度嗜睡；④臨床資料、實驗室資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性腦梗死；②嚴重肝腎功能不全；③心肌梗死；④合并免疫性疾??；⑤合并凝血功能障礙；⑥合并惡性腫瘤。

1.2溶栓治療方法 所有患者入院后于急診科行溶栓治療：(1)ACI發(fā)病4.5 h以內(nèi)的患者以3 mg/h速度靜脈注射阿替普酶進行靜脈溶栓，最大劑量為50 mg；(2)靜脈溶栓無效或發(fā)病4.5 h以上的患者經(jīng)頸總動脈穿刺并行動脈溶栓治療，溶栓結(jié)束后壓迫穿刺部位15 min，局部加壓包扎。

1.3溶栓治療后癥狀波動發(fā)生情況 56例老年ACI患者在溶栓治療后進行24 h隨訪，觀察溶栓治療后癥狀波動發(fā)生情況。評估方法：美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔5〕評分增加/減少次數(shù)>1次，且每次NIHSS評分波動≥1分及以上則表示出現(xiàn)癥狀波動；若患者NIHSS評分僅為單向增加/減少或持續(xù)不變則表示無癥狀波動。

1.4基線資料統(tǒng)計 (1)統(tǒng)計所有老年急診ACI患者的基線資料，包括年齡、BMI、2型糖尿病〔6〕、高血壓〔7〕、高脂血癥〔8〕、吸煙史(一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上則可定義有吸煙史)、心房顫動病史〔9〕、發(fā)病至接受溶栓時間、梗死部位(前循環(huán)、后循環(huán))、病理類型(小動脈閉塞型、大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型)、溶栓前NIHSS評分。采用NIHSS評估患者溶栓前的神經(jīng)功能，該量表包含意識水平、視野、上肢運動、下肢運動、凝視5項內(nèi)容，總分為42分，分數(shù)越高表示神經(jīng)功能越差。(2)收集所有患者溶栓前實驗室指標(biāo)，主要包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平、血小板計數(shù)(PLT)，實驗室指標(biāo)采集方法：采集溶栓前靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，使用貝克曼庫爾特AU5800全自動血液生化分析儀檢測患者PLT與LDL-C水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1溶栓治療后不同癥狀波動發(fā)生情況老年ACI患者基線資料對比 56例老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動發(fā)生19例(33.93%)。兩組BMI、高血壓占比、高脂血癥占比、有吸煙史占比、有心房顫動病史、發(fā)病至接受溶栓時間、病理類型、PLT及LDL-C水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組合并2型糖尿病占比、梗死部位為前循環(huán)占比、年齡、溶栓前NIHSS評分均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 溶栓治療后不同癥狀波動發(fā)生情況老年ACI患者基線資料對比〔n(%)〕

2.2老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動的Logistic回歸分析 將基線資料分析結(jié)果得到可能的影響因素作為自變量，并對自變量說明賦值，其中2型糖尿?。河?1，無=0；梗死部位：前循環(huán)=1，后循環(huán)=0；高血壓：有=1，無=0；心房顫動病史：有=1，無=0。將老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動情況為因變量，發(fā)生為“1”，未發(fā)生為“0”，經(jīng)二元回歸分析后將2.1中比較結(jié)果P值放寬至<0.20，納入符合條件的變量(高血壓、心房顫動病史)，全部納入作為自變量。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，梗死部位為前循環(huán)、合并2型糖尿病、年齡大、溶栓前NIHSS評分高均可能為老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動發(fā)生的高危因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動的多元Logistic回歸分析

3 討 論

ACI主要由頸部動脈粥樣硬化引起，血小板黏附于動脈硬化破潰處并生成凝血酶等促凝物質(zhì)，導(dǎo)致血液流速減慢甚至阻塞，從而造成梗死中心部位發(fā)生不可逆的壞死〔10〕。目前，溶栓為臨床治療ACI患者的首選方案，能夠利用尿激酶、鏈激酶等溶栓藥物將血栓溶解，達到血管再通的目的，進而改善血流灌注，縮小梗死面積〔11〕。但有研究表明，部分ACI患者采用溶栓治療的效果不佳，臨床癥狀易反復(fù)波動，對患者的預(yù)后仍可能造成較大威脅〔12〕。本研究結(jié)果提示，老年急診ACI患者溶栓治療后仍具有一定的癥狀波動發(fā)生風(fēng)險。因此，需積極探究其發(fā)生的高危因素并給予合理干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，梗死部位為前循環(huán)、合并2型糖尿病、年齡大、溶栓前NIHSS評分高均可能為老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動發(fā)生的高危因素。逐個分析上述因素，①年齡大：隨著年齡增大，機體各器官、組織的生理代謝功能逐漸衰退，腦血管儲備功能較弱，更易發(fā)生大面積腦梗死；同時，年齡較大的ACI患者血細胞比容水平更高，從而導(dǎo)致紅細胞聚集性增加，加快腦動脈粥樣硬化的發(fā)展，進而引起病灶內(nèi)部毛細血管受壓而出現(xiàn)內(nèi)皮損害或缺血壞死，在溶栓后側(cè)支循環(huán)迅速開放，瘀阻的動脈受腦水腫壓迫而引起回流障礙，致使梗阻病灶內(nèi)部發(fā)生片狀出血，進而導(dǎo)致溶栓后神經(jīng)癥狀加重或波動〔13〕。對此建議，對于年齡較大的ACI患者應(yīng)給予密切關(guān)注，嚴格控制溶栓藥物劑量，在溶栓治療后停用抗血小板及活血藥物，避免因閉塞血管的快速疏通而發(fā)生癥狀波動。②溶栓前NIHSS評分高：NIHSS評分可對患者的意識、運動、感覺、神經(jīng)活動功能進行全方位評價，NIHSS評分高則提示患者臨床癥狀更為嚴重，尤其是腦組織缺血程度更高〔14〕；而嚴重的腦部缺血可導(dǎo)致腦血管通透性增加，在溶栓治療后血液流速驟然提高可能引起腦血管管壁破損，從而出現(xiàn)眩暈、短暫性肢體麻木等一系列癥狀波動。因此，臨床醫(yī)師對NIHSS評分高的ACI患者進行溶栓治療時應(yīng)謹慎，治療后密切監(jiān)測患者生命體征。③梗死部位為前循環(huán)：前循環(huán)負責(zé)向腦前部供應(yīng)血流，主要由總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈組成，供血范圍約占腦的3/5，而后循環(huán)系統(tǒng)供血范圍僅占腦部的2/5〔15〕。因此，當(dāng)ACI患者發(fā)生前循環(huán)部位梗死時腦組織缺血更為嚴重，且對神經(jīng)功能影響較大，與后循環(huán)部位梗死患者相比，前循環(huán)梗死患者在行溶栓后病情難以有效控制，或因腦血管壁破裂而發(fā)生癥狀性腦出血。因此，對于梗死部位為前循環(huán)的患者應(yīng)在溶栓前評估腦缺血情況，嚴格控制溶栓藥物的使用劑量，治療后密切監(jiān)測患者各項生命體征。④合并2型糖尿?。禾悄虿∷鸬拈L期高血糖狀況可導(dǎo)致脂類代謝紊亂，高密度脂蛋白生成減少，進而激活凝血功能并促進動脈粥樣硬化的形成〔16，17〕。同時，高血糖還能夠引發(fā)組織蛋白非酶糖化，而其糖化終末產(chǎn)物可抑制膠原降解，基質(zhì)含量增加，基底膜日益增厚，從而導(dǎo)致血管壁彈性降低，管腔狹窄，血流阻力增加，導(dǎo)致ACI患者病情惡化。此外，高血糖還可誘發(fā)血管內(nèi)皮細胞損傷，并通過抑制內(nèi)皮損傷的自我修復(fù)，使血管中層平滑肌細胞(SMC)暴露，且直接接觸血漿中的胰島素后可加快SMC的生成與動脈粥樣硬化進展。已有研究證明，高血糖能夠有效預(yù)測ACI患者溶栓后早期神經(jīng)功能惡化情況〔18〕。對此建議，合并2型糖尿病的ACI患者在溶栓后可遵醫(yī)囑服用腦苷肌肽、維生素B12等神經(jīng)修復(fù)藥物，改善神經(jīng)功能受損，這對于預(yù)防溶栓后癥狀波動可能具有重要意義。

綜上，老年急診ACI患者溶栓治療后仍具有一定的癥狀波動發(fā)生風(fēng)險，且年齡大、溶栓前NIHSS評分高、梗死部位為前循環(huán)、合并2型糖尿病均為溶栓治療后發(fā)生癥狀波動的影響因素。