李華堅 顏博 高唯一 陳海云

(三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，海南 三亞 572000)

腦梗死(ACI)作為常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變，是缺血性腦卒中的總稱。老年大面積ACI發(fā)生率約占ACI的10%，是神經(jīng)內(nèi)科的常見危重癥，起病急，病情重，病死率和致殘率高。當腦梗死灶動脈閉塞時，腦缺血中心區(qū)雖出現(xiàn)血供嚴重不足及腦組織壞死急性進展等情況，但腦周邊區(qū)域血供中斷現(xiàn)象相對較輕，并未造成不可逆損害，上述腦周邊區(qū)域又稱缺血半暗帶(IP)。多層螺旋CT灌注成像(CTP)是近年來一種CT應用領域的前沿影像檢查技術，可以準確定位病灶，顯示IP，在發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)腦部血流動力學改變和病變范圍，對老年大面積ACI的早期診斷與治療具有重要價值〔1〕。全腦CTP是早期發(fā)現(xiàn)IP最迅速有效的方法。在管電壓70 kV與管電流100 mAs掃描條件下，低劑量全腦CTP對全腦預選區(qū)域開展動態(tài)快速連續(xù)掃描，根據(jù)不同數(shù)學模型得到腦血流灌注參數(shù)值，極大減少X線有效輻射劑量造成的身體損傷，滿足日常臨床診斷需求，不僅可運用于老年大面積ACI的常規(guī)診斷，且能用于監(jiān)測腦梗死灶治療前后的血流動力學變化，對治療效果評價具有參考價值〔2〕。丁苯酞(NBP)能通過抗氧自由基，促進側支循環(huán)建立，改善缺血區(qū)血流量及微循環(huán)，從而減少梗死體積。NBP對改善神經(jīng)功能有顯著作用，治療中度老年大面積ACI安全有效，可作為老年大面積ACI的早期用藥〔3〕。本文擬分析低劑量全腦CTP聯(lián)合NBP治療老年大面積ACI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2017年12月至2019年12月三亞中心醫(yī)院收治的發(fā)病時間少于12 h的老年大面積ACI患者100例。NBP患者及家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)納入和剔除標準篩選后，最終納入80例ACI患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為NBP組和對照組各40例。納入標準：參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔4〕中大面積ACI的診斷標準，(1)缺血區(qū)域超過一個腦葉，橫斷面最大徑5 cm；(2)發(fā)病12 h以內(nèi)；(3)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分4～25分。剔除標準：(1)嚴重心功能不全、腎功能不全、消化道出血者；(2)48 h內(nèi)曾服用過血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類降壓藥者；(3)過敏體質(zhì)，對多種藥物有過敏史者；(4)既往有腦出血、腦腫瘤、腦外傷病變者。兩組年齡、性別、血脂、血壓、發(fā)病時間、空腹血糖、既往史無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。研究中均無患者失訪。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組予拜阿斯匹林0.1 g口服，每晚1次；立普妥20 mg口服，每晚1次；依達拉奉40 ml靜脈滴注，2次/d。NBP組在對照組基礎上予丁苯酞氯化鈉注射液0.2 g靜脈滴注，2次/d(兩次間隔大于6 h)，每次滴注時間大于50 min，治療14 d為1個療程。告知患者遵醫(yī)囑用藥。

1.3圖像檢測分析 兩組治療前后14 d分別行低劑量全腦CTP掃描。掃描方案：運用64排CT進行低劑量全腦CTP掃描，觀察缺血區(qū)腦血流灌注狀態(tài)。利用腦血流灌注軟件處理圖像后，由神經(jīng)影像醫(yī)師分析腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、達峰時間(TTP)及平均通過時間(MTT)4個腦灌注參數(shù)指標差異，明確缺血低灌注區(qū)面積?；颊?4 d后復檢CTP，兩次圖像參數(shù)標準設置相同。

1.4觀察指標 兩組入院后即采用NIHSS評分，予查頭顱CT平掃，根據(jù)CT平掃結果明確CTP掃描興趣區(qū)，CT平掃陰性者應根據(jù)臨床表現(xiàn)明確CTP興趣區(qū)再進行掃描。治療后14 d復檢CTP，比較兩組缺血低灌注區(qū)面積，評價入院后1 d和14 d的神經(jīng)功能情況，觀察并詳細記錄患者治療期間不良反應。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后全腦CTP參數(shù)比較 治療后，NBP組CBF和CBV明顯高于對照組，TTP和MTT顯著低于對照組(P<0.05)；與治療前相比，NBP組治療后CBF和CBV明顯升高，TTP和MTT顯著降低(P<0.05)；與治療前相比，對照組治療后CBF顯著升高，TTP和MTT指標明顯降低(P<0.05)，治療前后CBV差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后NIHSS評分比較 兩組治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均顯著降低，且NBP組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后全腦CTP參數(shù)、NIHSS評分比較

3 討 論

ACI是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病率和致死率較高。其主要發(fā)病機制是多種風險因素導致腦局部血供不暢或中斷，出現(xiàn)共濟失調(diào)、偏癱失語或偏身感覺障礙等諸多神經(jīng)功能障礙〔5〕。目前，臨床治療老年大面積ACI以溶栓、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、暢通微循環(huán)及血管介入取栓為主，其中溶栓和血管介入取栓最有效。研究表明，在發(fā)病4.5 h內(nèi)予靜脈溶栓療法并在發(fā)病6 h內(nèi)予急性大動脈閉塞血管內(nèi)介入取栓可有效緩解患者癥狀〔6〕。血管內(nèi)介入溶栓療法存在一定出血風險，其時間窗限制要求較高，所以僅用于大血管堵塞，大量ACI患者難以使用該療法緩解病情。且常規(guī)藥物對暢通腦部缺血區(qū)血流效果不佳，因此研發(fā)新藥用于加強ACI再灌注療效是當前臨床研究的熱點之一〔7〕。NBP作為我國自主開發(fā)的新藥，被廣泛用于臨床治療老年大面積ACI〔8，9〕，其主要成分是NBP，又稱芹菜甲素，可能以抗炎抗凝、重構缺血區(qū)微循環(huán)和調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣離子含量等多靶點途徑縮小梗死面積、暢通缺血區(qū)域血循環(huán)、對大腦保護效果較好〔10〕。有關報道指出，NBP在缺血再灌注過程中的抗細胞凋亡作用可有效保護大鼠腦部〔11〕。有學者發(fā)現(xiàn)，NBP能暢通大腦中動脈栓塞小鼠缺血區(qū)微循環(huán)，增加大腦血供〔12〕。還有研究表明，NBP能緩解腦水腫、減輕顱內(nèi)壓、改善腦部代謝，對神經(jīng)細胞的抗凋亡作用較強〔13，14〕。相關臨床試驗提示，NBP能把進展性ACI患者NIHSS評分從(9.30±3.73)分優(yōu)化為(5.66±3.16)分，并可顯著改善腦血栓癥狀〔9〕，提高ACI患者CBF指標〔15〕。另有研究〔16〕發(fā)現(xiàn)，NBP不僅能改善腦缺血再灌注，還可能有效增強ACI患者的認知能力，目前有待進一步研究驗證。

本研究結果進一步證實，NBP能有效增強老年大面積ACI患者的神經(jīng)功能，這也符合眾多學者的實驗結論〔17～19〕。在ACI的檢測技術中，CTP是體現(xiàn)腦灌注改變的功能性成像，可發(fā)現(xiàn)早期腦部缺血〔20〕。

綜上，NBP可有效緩解腦部缺血情況，提高神經(jīng)功能水平。筆者建議老年大面積ACI患者應及早使用NBP治療，可有效恢復腦部缺血區(qū)供血，改善神經(jīng)功能狀況，提高老年患者的生活質(zhì)量。低劑量全腦CTP能對ACI患者腦缺血再灌注情況進行定量評估，有效反映側支循環(huán)水平，有助于早期檢測老年患者的腦部健康狀況。