高海超 李舒承 孔凡強 王青松 李東陽 王喜冰 王珠秀

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1心臟內(nèi)科，河北 承德 067000；2放射科；3急診科)

房間隔缺損(ASD)是一種成人中常見的先天性心臟病，可導致心房左右側(cè)血流交通，從而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、房性心律失常等癥狀〔1〕。由于經(jīng)導管封堵術具有微創(chuàng)、成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時間短等特點，目前已成為手術治療繼發(fā)孔型ASD的最佳替代方案〔2〕。而經(jīng)導管封堵術成功的關鍵在于選擇合適的封堵器，如果封堵器尺寸過大或過小，都可導致一系列并發(fā)癥，如心律失?；蜻h端栓塞等〔3〕。因此準確測量和詳細描述ASD的結(jié)構(gòu)至關重要。

目前臨床常用的評估ASD的方法為經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)或二維經(jīng)胸超聲心動圖(2D-TTE)，盡管超聲已被視為一種相對可靠的術前評估方法，但其仍存在一定局限性，如檢查有一定侵入性，評估需依賴食管或操作的位置，無法全面評估ASD，診斷依賴操作者的主觀性〔4〕。而心臟計算機斷層掃描(CT)因其掃描時間短，空間及時間分辨率卓越，可檢測解剖異常而越來越多應用于診斷先天性心臟病〔5〕。隨著時間空間分辨率的進一步提高及三維重建技術的進一步發(fā)展，多層螺旋(MD)CT被越來越多的應用于診斷及術前評估ASD〔6〕。多層螺旋CT成像既能客觀準確描述ASD的大小和相應邊緣情況，也能發(fā)現(xiàn)伴隨的心臟血管畸形情況及冠狀動脈系統(tǒng)病變〔6〕。而目前臨床上應用的最新一代MDCT為320排螺旋CT，探測器寬深為160 mm，周轉(zhuǎn)速用時0.35 ms，只需單次心跳時間CT探測器即可旋轉(zhuǎn)一周，從而重建高質(zhì)量的全心臟三維圖像〔7〕。除此之外，320排螺旋CT可使用CT血管造影(CTA)容積掃描模式從而建立特有的心臟四維容積動態(tài)成像(4D-CCTA)模式〔8〕。此模式成像可在一個心動周期中動態(tài)描述ASD的生理狀態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)，聯(lián)合三維重建并處理，可準確描述ASD大小和性質(zhì)及周圍解剖結(jié)構(gòu)〔8〕。

既往CT對ASD的描述和診斷，多集中于二維平面圖像的處理和測量。本研究利用實際被植入的封堵器腰部直徑長度作為參照標準，從而對比分析心臟4D-CCTA與2D-TTE評估診斷ASD的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院2017年7月至2020年6月行ASD介入封堵術的老年患者資料。入選標準：年齡60～85歲，入院后均行常規(guī)體格檢查、心電圖、胸部CT、TTE及320排CT心臟4D-CCTA，最終確診為繼發(fā)孔型ASD，經(jīng)臨床醫(yī)師評估可進行治療者，患者均排除冠狀動脈系統(tǒng)病變、肝腎功能病變等不適宜手術者。最終共納入46例，其中男26例，女20例，年齡61～72歲，平均(65.4±7.9)歲，體重指數(shù)(BMI)14.5～28.9 kg/cm2，平均(23.4±4.8)kg/cm2，心率51～87次/min，平均(62.4±7.8)次/min。心電圖上存在不完全右束支阻滯合并ST-T段改變或右心室肥厚表現(xiàn)29例。按紐約心功能分級評級Ⅱ級以上者21例，其余為Ⅰ級。

1.2心臟2D-TTE 超聲檢查機器為PHILLIPS iE33型超聲多普勒診斷儀，選取 S5-1探頭，探頭頻率設置2～4 MHz，選擇彩色多普勒儀自然組織波普功能，以便清晰觀察ASD和VSD邊緣情況及大小。采用標準的TTE評估方案，通過劍突下、左右胸骨旁及心尖4個切面進行觀察。術前 TTE 檢查主要評估 ASD大小、位置、邊緣情況及左右水平分流情況。比較各切面ASD測量值大小，將所獲得的最大和最小測量值定為ASD長徑和短徑。

1.3320排螺旋CT心臟4D-CCTA 采用日本東芝公司Aquilion系列320排螺旋CT進行心臟4D-CCTA掃描。掃描參數(shù)采用CT根據(jù)患者年齡、身高、體重而自適應調(diào)整參數(shù)，具體參數(shù)設置區(qū)間如下：管電壓為90～120 kV，管電流為300～500 mA，測量旋轉(zhuǎn)時間為0.35 s，準直寬度為320×0.5 mm，層厚0.5 mm，重建間距0.5 mm。CT掃描模式選擇CTA/CFA容積掃描模式，成像選擇回顧性心電門控心臟全周期成像。掃描范圍上至氣管隆突，下至膈下2 cm。在升主動脈設置感興趣區(qū)(ROI)，閾值設置為100 Hu來觸發(fā)自動掃描。造影劑采用非離子型對比劑(碘海醇350 mg/ml)，注射器選擇雙管高壓注射器，于肘部正中靜脈注射給藥，注射時間超過10 s，注射總劑量為45～55 ml，注射流速為0.07 ml/(kg·s)，對比劑注射完成后，隨后在5 s內(nèi)注入生理鹽水40 ml?；颊邟呙枨熬押炇鹬橥鈺⒔?jīng)過4 h以上禁食，且得到過屏氣訓練。若患者心率高于80次/min，則予以適量美托洛爾保持其心率小于70次/min。

1.4成像后CT圖像處理重建 首張基準自動重建圖像為75%R-R間期的心臟間隔容積圖像，隨后以層厚1 mm，層間距1 mm自動重建0%～99%R-R間期的心臟間隔容積圖像，并以10%間距分為10組重建圖像，隨后傳送至機器自帶工作站中進行圖像后處理。重建圖像包括冠狀動脈三維重建、ASD大小測量及ASD邊緣測量。冠狀動脈三維重建基準原始圖像為75%R-R間期的心臟間隔容積圖像，并使用多平面重建、容積重建及最大密度投影的方式重建圖像。通過動態(tài)觀察10組重建圖像電影模式播放后的ASD狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)ASD的形態(tài)、大小和周徑在整個心動周期中不斷變化，經(jīng)比對測量，通常在收縮末期ASD最大，在舒張末期最小。取收縮末期不同角度的重建圖像，而斜矢狀位、斜冠狀位和心尖四心腔切面，測量各方向徑長，取其中最大、最小值作為本研究ASD測量最大徑和最小徑。取10組重建圖像作為測量原始圖像并在收縮末期圖像中測量ASD的5個邊緣，即后上緣、矢狀位平面上ASD上緣與上腔靜脈入口之間距離；后下緣：矢狀位平面上ASD下緣與下腔靜脈入口之間距離；后緣：冠狀位平面上ASD后緣與右房后壁之間距離；前上緣：冠狀位平面上ASD前緣與主動脈后壁間最短距離；前下緣：心尖四心腔切平面上ASD前下端與二尖瓣平面最短距離。

1.6ASD介入封堵方法 介入手術適應證和禁忌證符合《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識 一、房間隔缺損介入治療》〔10〕。依據(jù)心臟TTE檢查所獲得的ASD最大徑長選擇匹配的封堵器，植入、釋放過程中全程TTE實時監(jiān)測，并行實時術后評價。

1.7封堵術后封堵器腰部直徑(POS)測量 封堵術后第2天所有患者常規(guī)行胸部X線平片復查，并在側(cè)位片上測量封堵器的POS。而金標準下使用球囊擴張測量ASD球囊POS原理和大小與本研究中測量方案一致，故本研究以平片測量POS直徑作為金標準且作為基準對照。

1.8統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、Pearson相關分析。

2 結(jié) 果

2.1術前不同檢查方案評估差異 46例患者最終43例成功進行了介入封堵術，3例后改行外科手術治療。這3例在行4D-CCTA術前檢查時均發(fā)現(xiàn)了介入手術禁忌證，而2D-TTE檢查均未提示禁忌證。3例中有2例出現(xiàn)了上腔靜脈竇型ASD伴肺靜脈異位引流，1例為右中上肺靜脈型，1例為右下肺靜脈型。外科手術中所見解剖類型與術前4D-CCTA檢查結(jié)果一致，然而術前2D-TTE檢查均只提示為上腔型ASD，而肺靜脈異位引流均缺乏提示。另1例術前TTE顯示下腔緣顯示不清無法判斷ASD類型，患者隨后進行的4D-CCTA檢查清晰顯示了下腔緣，最終判定為下腔型ASD并在外科手術中得到解剖證實。

2.2不同檢查方法ASD測量值及差異比較 等效圓直徑POS 12.10～39.80 mm，平均(26.28±6.27)mm。不同方法測量所得的長徑、短徑和等效圓直徑之間及等效圓直徑與POS標準值比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩種測量方案各自測量ASD結(jié)果間及與POS間對比

2.3使用Pearson相關系數(shù)分析法分析兩種測量方案所得等效圓直徑與POS標準值間相關性 4D-CCTA所得測量值與POS標準值呈正相關性(r=0.92，P<0.01)。4D-CCTA所得測量值與ASD所用封堵器大小間呈正相關性(r=0.81，P<0.01)。2D-TTE所得測量值與POS標準值同樣呈正相關性，但相關性較低(r=0.45，P<0.01)。2D-TTE所得測量值與ASD所用封堵器大小間無明顯相關性(r=0.18，P=0.21)。

3 討 論

ASD是最常見的老年患者先天性心臟病之一，目前最重要的首選治療方案是導管介入ASD封堵術〔11〕。而老年患者基礎疾病多，心臟功能較差，常伴有心力衰竭，這對手術安全性提出了挑戰(zhàn)，而目前提高手術安全性，降低ASD封堵術最有效的方案是詳盡的術前檢查和評估，其中術前檢查最根本也是最重要的是對ASD準確的測量和解剖結(jié)構(gòu)的詳盡描述〔11～13〕。

由于超聲方便、快捷、易得和成本較低的特點，目前臨床術前評估、術中監(jiān)測及術后復查的最常用也是最主要的工具是TTE〔14〕，但其仍存在很多局限性和缺點。ASD的邊界有軟邊和硬邊之分，超聲對含水軟組織的分辨率較高，因此可以準確測定ASD的軟邊〔14〕，這對評估患者癥狀有積極幫助。但介入手術中，封堵器大小參考的直徑是指ASD的硬邊，軟邊是被去除的部分，這是超聲的局限性，超聲難以清晰界定軟邊和硬邊的界限，從而對ASD的范圍判斷具有主觀性，不同的醫(yī)師常難以得到穩(wěn)定的結(jié)果。本研究結(jié)果表明，在指導介入手術ASD大小和封堵器大小選擇上，超聲具有明顯劣勢。而筆者醫(yī)院多年的經(jīng)驗中，超聲由于觀察角度和醫(yī)師的主觀操作所限，難以準確明確ASD的直徑，這與本研究結(jié)果相符。而模糊的直徑數(shù)據(jù)也難以準確選擇ASD封堵器，常帶來術中封堵器直徑與介入觀察不匹配，從而術中需要更換封堵器的型號，甚至不精確匹配的封堵器，可帶來封堵器脫落栓塞及心律失常等風險〔15〕。而且由于觀察角度、觀察環(huán)境、氣體影像和醫(yī)師的主觀操作所限，超聲易于漏診心臟大血管畸形和難以判斷邊緣情況，這對于介入手術風險巨大。如若術前評估未及時發(fā)現(xiàn)，可能帶來治療失敗甚至惡性心律失常、封堵器脫落栓塞導致臟器梗死的風險。

由于超聲的局限性，越來越多的研究評估CT檢查在ASD介入手術中的價值，并建議重視CT在先天性心臟病中的診療地位和價值〔16,17〕。與超聲相比，心臟CT檢查評估范圍更大，評估結(jié)構(gòu)更復雜，評估時間更快，且對結(jié)構(gòu)的顯示更為精確。而320排螺旋CT心臟4D-CCTA，可在患者一個心動周期內(nèi)完成對整個心臟和大血管系統(tǒng)的檢查，避開了心臟收縮對成像的干擾，而時間序貫容積掃描帶來了時間相關的空間分辨率和密度分辨率的巨大提升?？稍谛呐K周期中的任一時間對ASD的大小直徑面積和容積等多維數(shù)據(jù)進行測量。目前對320排螺旋CT心臟4D-CCTA在ASD介入手術中的輔助價值研究數(shù)量較少。本研究表明，4D-CCTA可直接精確顯示ASD的位置和形態(tài)，且可同時判斷心臟大血管的狀態(tài)，且其可任意時間和任意角度觀察ASD的形態(tài)和邊緣，這對手術方式和手術過程有直接指導。4D-CCTA能清晰客觀顯示ASD的硬邊，ASD長徑和短徑的測點明確，且其等效圓直徑與標準參考值POS間有強相關性，提示其可能是準確測定ASD最有效的方式之一，也提示其對封堵器選擇的有效參考價值。

本研究也有一定局限性。本研究可能存在一定統(tǒng)計學偏倚情況，后期需要設計良好樣本量更大的雙盲對照實驗進一步明確本研究結(jié)果。

綜上，雖然心臟2D-TTE方法可顯示ASD的大小形態(tài)和位置，但其局限性，造成了其對介入手術的術前評估效果較差。而320排螺旋CT心臟4D-CCTA能立體精確顯示ASD的形態(tài)大小和位置，且其測量值與標準對照值間有強相關性，更可作為輔助選擇封堵器大小和型號的參考之一，并顯示出其在老年ASD患者介入治療中有很強的應用價值。