曾維斌 吳愛梅 蔣佳莉 陳日玉 張如俊 王超

(海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院) 1放射科介入室，海南 海口 570311；2心血管內(nèi)科；3海南西部中心醫(yī)院心血管內(nèi)科)

急性心肌梗死(AMI)是常見的心血管急重癥，具有發(fā)病率高、病情兇險、死亡率高等特點，嚴重危害身體健康。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是目前AMI的重要治療手段，能夠顯著改善心肌灌注，提高患者的臨床生存率。然而，有研究〔1〕顯示，AMI患者成功PCI術(shù)后其發(fā)生主要心血管事件(MACE)的風險仍較正常人群顯著增加。流行病學(xué)調(diào)查〔2〕發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后MACE以術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生居多，具體機制仍不十分明確，可能與心功能不全、冠脈狹窄、高脂血癥、糖尿病等因素有關(guān)。因而，明確此類患者發(fā)生MACE的危險因素并構(gòu)建相應(yīng)的風險模型對指導(dǎo)臨床及早發(fā)現(xiàn)高危患者并采取干預(yù)性措施具有重要的意義。國外有關(guān)研究〔3〕表明，糖尿病、吸煙、心力衰竭及高Syntax評分是成功PCI術(shù)后發(fā)生MACE的高危因素。AMI是一組高度異質(zhì)性疾病，受人群、種族等方面的影響〔4〕，而我國相關(guān)研究較少。本研究探討AMI患者PCI術(shù)后1年發(fā)生MACE的影響因素及構(gòu)建預(yù)測模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性選取2018年1月至2020年12月于海南省人民醫(yī)院確診AMI并行PCI治療的124例患者，按是否發(fā)生MACE分為MACE組(41例)和無MACE組(83例)。MACE組包括新發(fā)或復(fù)發(fā)AMI 6例、不穩(wěn)定性心絞痛 9例、新發(fā)腦梗死2例、心源性死亡 1例、非計劃性二次PCI 12例、心力衰竭或任何因心臟疾病所致入院11例。納入標準：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心電圖動態(tài)變化和冠脈造影結(jié)果，AMI診斷明確；(2)患者接受過PCI治療。排除標準：(1)缺少就診或隨訪資料，無法分析者；(2)既往有急性冠脈綜合征病史；(3)合并活動性惡性腫瘤或嚴重的肝腎功能不全；(4)住院期間死亡患者。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者入院時的臨床、實驗室和造影結(jié)果資料。臨床資料包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、合并疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動、外周血管病)、既往史(腦梗死、慢性腎功能不全)和入院時Killip心功能分級。實驗室檢查資料包括肌鈣蛋白(Tn)I、白細胞(WBC)計數(shù)、血紅蛋白(Hb)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a〔LP(a)〕、尿酸(UA)、估算的腎小球濾過率(eGFR)和氨基末端腦鈉肽原(NT-pro BNP)。造影結(jié)果包括是否為三支病變和心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流評分。

對所有納入的患者進行隨訪12個月以明確有無MACE發(fā)生。MACE定義為新發(fā)或復(fù)發(fā)AMI、不穩(wěn)定性心絞痛、新發(fā)腦梗死、心源性死亡、非計劃性二次PCI、心力衰竭或任何因心臟疾病所致入院。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。利用Shapiro-Wilk檢驗進行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料組間以獨立樣本t檢驗進行比較；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位區(qū)間表示，組間以Mann-WhitneyU秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間以χ2檢驗進行比較。將單因素分析中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸分析中以明確影響MACE的危險因素。通過受試者工作特征(ROC)曲線明確所構(gòu)建的風險模型鑒別MACE發(fā)生的曲線下面積、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 同無MACE組相比，MACE組合并糖尿病比例顯著升高(P<0.05)。兩組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、高血壓、心房顫動、外周血管病、吸煙史、腦梗死、慢性腎功能不全和Killip心功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組實驗室檢查和造影結(jié)果比較 同無MACE組相比，MACE組TnI、LDL、LP(a)和UA水平顯著升高，三支病變比例顯著上升，eGFR顯著下降(均P<0.05)。兩組WBC、Hb、hs-CRP、HbA1C、TC、TG、HDL、NT-pro BNP和TIMI血流評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室檢查和造影結(jié)果比較

2.3影響MACE發(fā)生的危險因素 將表1和表2中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸分析中，顯示糖尿病(OR=1.67)、TnI(OR=1.07)、LDL(OR=1.59)、LP(a)(OR=1.32)、eGFR(OR=0.81)和三支病變(OR=2.75)是影響MACE的危險因素。據(jù)此構(gòu)建模型：F=-0.71 + 1.67×糖尿病(有=1；無=0)+ 1.59 ×LDL(mmol/L)+ 1.32×LP(a)(mg/L)+ 0.81×eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕+2.75×三支病變(有=1；無=0)。進一步得出MACE的風險模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為發(fā)生MACE的概率。見表3。

表3 影響PCI術(shù)后AMI患者MACE的多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4風險模型效能評價 ROC曲線(圖1)顯示，本研究所構(gòu)建的風險模型鑒別MACE的曲線下面積為0.82(95%CI：0.74～0.88)，敏感性為90.24%(95%CI：76.9%～97.3%)，特異性為62.65%(95%CI：51.3%～73.0%)。

圖1 構(gòu)建的風險模型鑒別PCI術(shù)后AMI患者MACE的ROC曲線

3 討 論

研究顯示，MACE是AMI PCI術(shù)后影響患者預(yù)后的獨立危險因素。如Poudel等〔5〕對75項有關(guān)研究的薈萃分析結(jié)果表明，MACE在AMI患者中發(fā)病率高達4.2%～51.0%，與本研究所報道的33.1%相似。因而，識別MACE的高危因素并采取針對性干預(yù)措施，可能有助于提高此類患者的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)罹患糖尿病是MACE的高危因素之一。長期的高血糖狀態(tài)能夠損傷血管內(nèi)皮，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。Chiou等〔6〕證實，糖尿病是AMI患者MACE反復(fù)住院的唯一危險因素。周鵬等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，入院高血糖高的AMI患者其隨訪期左心室功能顯著低于無高血糖患者，而左心室功能低下已被證實為心源性死亡等MACE的高危因素。TnI數(shù)值常與心肌梗死的范圍和程度正相關(guān)。趙明中等〔8〕研究證實，入院TnI水平有助于AMI患者PCI術(shù)后危險分層，且TnI明顯升高組患者MACE發(fā)生比例較TnI正常組患者明顯升高。此外，TnI聯(lián)合其他常用指標亦可提高對MACE的預(yù)測價值〔9〕。LDL和LP(a)反映患者體內(nèi)脂代謝的水平。LDL超過100 mg/dl與女性AMI患者PCI術(shù)后MACE顯著相關(guān)〔10〕。既往較多研究〔11〕均表明，LP(a)可作為心力衰竭、心肌梗死、動脈粥樣硬化等眾多心血管疾病的獨立危險因素。目前學(xué)界普遍認為LP(a)能夠通過干擾纖溶酶原激活、促進單核細胞分泌炎性因子等通路促進動脈粥樣硬化和血栓形成，在AMI的發(fā)病中起到重要的促進作用〔12〕。因而， 有必要進一步探討使用他汀類藥物降低LDL和LP(a)是否能夠降低此類患者MACE的風險。

腎功能降低的患者常合并多種心血管危險因素。如腎功能不全常通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起水鈉潴留，增加心肌負荷和耗氧量。此外，慢性腎功能不全患者常合并高血壓、胰島素抵抗和貧血，均是心血管疾病預(yù)后不良的高危因素。王春梅等〔13〕證實，腎功能不全與AMI患者住院期間發(fā)生MACE密切相關(guān)。還有研究〔14〕表明，腎功能正常組AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率為9.2%，腎功能輕度下降組為17.2%，而腎功能中度下降組高達47.8%。

傳統(tǒng)觀念認為三支病變應(yīng)首選冠脈搭橋，但近些年的研究〔15〕發(fā)現(xiàn)，PCI與冠脈搭橋的療效類似，但后者可能對于減少MACE更有優(yōu)勢。因而臨床需對三支病變予以充分重視和處理。

綜上，糖尿病、TnI、LDL、LP(a)、eGFR和三支病變是影響AMI患者PCI術(shù)后1年MACE的影響因素。據(jù)此所構(gòu)建的預(yù)測模型具有較高的預(yù)判效能，可能有助于輔助臨床決策和早期干預(yù)。鑒于本研究為單中心回顧性分析，所納入樣本量較小，故本研究結(jié)論尚需前瞻性、多中心、大樣本臨床試驗加以證實。