韓 苗，黃娟娟，韋仁杰，蒙蓮菊，韋艷新，唐春婷，陳佳麗，韋 喜，王秀瑩

河池市人民醫(yī)院，廣西 547000

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer,DFU）是糖尿病常見并發(fā)癥之一，DFU 創(chuàng)面易感染，治療難度大，是糖尿病病人致殘、致死的主要原因[1-2]。GFG 凝膠是一種富含血小板的血漿制品，由富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、濃縮生長因子（concentrate growth factors,CGF）結(jié)合血漿蛋白凝膠（plasma albumin gel,PAG）形成的自體血小板濃縮制品，能夠填充組織缺失[3-4]。GFG 凝膠在感染性DFU 創(chuàng)面治療中的應(yīng)用國內(nèi)鮮見報道。本研究采用自體血小板濃縮制品GFG凝膠治療感染性DFU 創(chuàng)面，取得較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年10 月—2021 年11 月我院創(chuàng)傷外科收治的感染性DFU 病人100 例為研究對象。依據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量公式[5]，按雙側(cè)α=0.05，1-β=0.90，假定δ/σ=0.70，估算樣本含量，查表得出每組樣本量42 例，考慮樣本流失問題，在樣本基礎(chǔ)上擴大20%，最終確定兩組樣本量各為50 例，通過計算機程序產(chǎn)生隨機數(shù)，設(shè)定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的病人進行編號，根據(jù)編號對應(yīng)的隨機數(shù)入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～70 歲；②除2 型糖尿病外，無其他基礎(chǔ)疾?。虎鄯螪FU 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④Wagner 標(biāo)準(zhǔn)分類為Ⅱ級或Ⅲ級；⑤近1 個月內(nèi)無免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等服藥史；⑥感染性潰瘍經(jīng)過治療后再感染或未進行任何治療；⑦血常規(guī)、凝血系列及肝、腎功能無異常；⑧潰瘍創(chuàng)面直徑2～8 cm；⑨病人及家屬知情同意自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受清創(chuàng)；②靜脈曲張、放射性、化學(xué)、電等其他原因引起的皮膚潰瘍及潰瘍處有惡性病變；③治療前6 個月有其他藥物或血小板制品注射史者。共入選病人100 例，隨機分為對照組和觀察組各50 例，兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 換藥方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 成立糖尿病足干預(yù)小組 成立由護士長、骨科?？谱o士、創(chuàng)面治療師、骨科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病?？谱o士、檢驗技師等10 人組成的糖尿病足干預(yù)小組。分別由骨科和內(nèi)分泌科醫(yī)生、護士長、糖尿病?？谱o士、創(chuàng)面治療師對小組成員及科室全體護理人員進行糖尿病、糖尿病足、DFU、足潰瘍創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)換藥方法等相關(guān)知識系統(tǒng)化培訓(xùn)和指導(dǎo)。

1.2.1.2 評估 根據(jù)“一問、二量、三查、四看、五攝”[7]全身評估方法，收集病人病史，評估病人營養(yǎng)狀況、活動能力、心理狀況、潰瘍部位、創(chuàng)面顏色、性質(zhì)、滲液量、氣味、面積、深度、有無潛行及潛行的方向和深度、Wagner 分級、周圍皮膚情況等內(nèi)容，采用糖尿病足初診評估記錄表進行記錄。用同一手機從不同角度、不同方向拍攝創(chuàng)面照片并存檔。

1.2.1.3 創(chuàng)面處置方法 在控制血糖、改善微循環(huán)、靜脈輸注抗生素、飲食指導(dǎo)、運動干預(yù)等常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上，進行傳統(tǒng)換藥護理。即在換藥前取分泌物進行細菌培養(yǎng)，使用0.02%高錳酸鉀溶液浸泡患足，溶液溫度40～50 ℃（以病人舒適為宜），潰瘍創(chuàng)面需全部浸泡在溶液中，浸泡時間20～30 min，浸泡后清創(chuàng)、噴灑康復(fù)新液、無菌紗布覆蓋，每日1 次。

1.2.1.4 隨訪和治療周期 根據(jù)潰瘍創(chuàng)面治療經(jīng)驗及創(chuàng)面愈合影響因素，將治療周期定為12 周，期間采用動態(tài)跟蹤記錄表于每次換藥后記錄創(chuàng)面情況、面積和深度的變化。治療開始至12 周內(nèi)，創(chuàng)面無需敷料或100%上皮化，無滲出，連續(xù)隨訪2 周，創(chuàng)面保持上述狀態(tài)則停止觀察。治療開始至12 周創(chuàng)面未達上述愈合狀態(tài)則為未完全愈合，評估創(chuàng)面情況作為試驗終止結(jié)果。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，自制自體血小板濃縮制品GFG 凝膠植入創(chuàng)面治療。

1.2.2.1 自體血小板濃縮制品GFG 凝膠的制備①采集病人靜脈血20 mL，置入TD6A-WS 醫(yī)用離心機（云南步凡貿(mào)易有限公司）中，離心10 min 后，試管內(nèi)液自上到下分為貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP）層、PRP 層、CGF 層、分離膠層，紅細胞層。②將PPP 層、PRP 層、CGF 層、分離膠層和紅細胞層利用分離裝置進行分離，CGF 層分離得到的液體為CGF 液體。③將PPP 層及PRP 層以70～80 ℃恒溫孵育至凝膠狀態(tài)，靜置3～10 min 后冷卻至室溫，得到PAG 凝膠。④將CGF 液體和PAG 凝膠混合，混合比例為（1:2）～（1:3），得到GFG 凝膠，經(jīng)壓膜處理后得到GFG 凝膠膜，置于無菌生理鹽水中備用。

1.2.2.2 自體GFG 凝膠創(chuàng)面植入 按照對照組創(chuàng)面處置方法，以0.02%高錳酸鉀溶液泡足后，清創(chuàng)、以GFG 凝膠覆蓋創(chuàng)面，加蓋凡士林紗布，外敷無菌紗布，常規(guī)固定。治療初期每周換藥2次，每次間隔3 d或4 d，后期根據(jù)病情延長換藥時間。隨訪和治療周期同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]:愈合，指創(chuàng)面100%愈合；顯效，指潰瘍愈合面積或體積大于原傷口面積或體積的80%；有效，指潰瘍愈合面積或體積大于原傷口面積或體積的40%；無效，指潰瘍愈合面積或體積小于原傷口面積或體積的40%?？傆行?（愈合+顯效+有效）病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。②創(chuàng)面愈合率：以開始治療時的創(chuàng)面面積為原始創(chuàng)面面積，治療第1 周、第2 周、第3 周測量潰瘍創(chuàng)面面積，計算潰瘍創(chuàng)面愈合率。潰瘍創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積-當(dāng)前創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。③創(chuàng)面治療時間：潰瘍創(chuàng)面當(dāng)前面積為初始創(chuàng)面面積的40% 為時間節(jié)點計算治療時間。④抗菌藥物使用時間及用量：抗菌藥物使用時間以開始靜脈輸注抗生素治療至停止使用抗生素治療的天數(shù)?？咕幬锸褂昧繛榭股刂委熎陂g平均每日藥物使用總量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；定量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25,P75)]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床療效比較（見表2）

表2 兩組病人臨床療效比較

2.2 兩組病人不同時間創(chuàng)面愈合率比較(見表3)

表3 兩組病人不同時間創(chuàng)面愈合率比較（±s） 單位：%

表3 兩組病人不同時間創(chuàng)面愈合率比較（±s） 單位：%

注：F 組間=106.856，P＜0.001；F 時間=1 072.766，P＜0.001；F 交互=20.936，P＜0.001。

組別觀察組對照組t 值P第3 周78.16±8.25 63.08±9.42 8.518＜0.001例數(shù)50 50第1 周17.42±5.29 16.30±7.04 0.903 0.369第2 周44.42±8.20 33.30±5.70 7.872＜0.001

2.3 兩組病人創(chuàng)面治療時間及抗菌藥物使用時間、用量比較(見表4)

表4 兩組病人創(chuàng)面治療時間及抗菌藥物使用時間、用量比較

3 討論

3.1 GFG 凝膠治療感染性DFU 創(chuàng)面的機制 PPP、PRP 和CGF 是利用自體外周血在不同梯度轉(zhuǎn)速離心、不添加任何凝血酶或抗凝劑情況下獲得的自體血小板濃縮物，PPP 富含凝血因子、黏附性糖蛋白、纖維蛋白，可凝血、止血，促進成纖維細胞和上皮細胞的增殖[9]。PRP 富含超過生理濃度數(shù)倍的白介素-8、血小板因子-4、角質(zhì)細胞生長因子、成纖維細胞生長因子、胰島素樣生長因子、血小板源性生長因子、結(jié)締組織生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、表皮生長因子、血管內(nèi)皮細胞生長因子等諸多生長因子以及大量纖維蛋白，為趨化細胞及生長因子提供生物支架，各因子間相互協(xié)同作用，促進組織神經(jīng)修復(fù)、血管形成，調(diào)節(jié)免疫炎癥，抑制過度的炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)細胞趨化，促進細胞分化，加速細胞增殖，促進血管新生和神經(jīng)修復(fù)，促進創(chuàng)面愈合[10]。CGF 與PRP 一樣，是富含多種高濃縮的纖維蛋白及生長因子的新一代生物支架材料，其纖維蛋白的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)更加接近天然纖維蛋白網(wǎng)狀支架，各組生長因子可在后期節(jié)律性緩慢釋放，更接近組織愈合的自然過程，在創(chuàng)面愈合過程中的作用更強[11]。PPP 和PRP 恒溫孵育形成的PAG 凝膠與CGF 液體混合形成的GFG 凝膠，共同作用于潰瘍創(chuàng)面緩慢釋放生長因子，對創(chuàng)面修復(fù)具有明顯優(yōu)勢。因此，本研究采用自體血小板濃縮制品GFG 凝膠對感染性DFU 創(chuàng)面進行治療。

3.2 GFG 凝膠治療感染性DFU 創(chuàng)面的有效性 根據(jù)DFU 的病理機制，DFU 創(chuàng)面吞噬功能減低、炎癥長期存在和高糖環(huán)境形成其特殊的微環(huán)境、機體應(yīng)答免疫障礙、相關(guān)的生長因子數(shù)量改變、炎癥反應(yīng)延遲和失調(diào)、細胞外基質(zhì)生成降解失衡、新血管形成和功能受到抑制等，使創(chuàng)面難以愈合[12]。從本研究結(jié)果可見，觀察組療效優(yōu)于對照組，治療第2 周、第3 周觀察組創(chuàng)面愈合率高于對照組，觀察組創(chuàng)面治療時間、抗菌藥物使用時間較對照組縮短（P＜0.001），與陳麗等[13]研究結(jié)果一致。

3.3 GFG 凝膠治療感染性DFU 創(chuàng)面的安全性GFG 凝膠來自病人自身靜脈血，不會產(chǎn)生排斥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，較對照組修復(fù)創(chuàng)面更有優(yōu)勢。GFG 凝膠在嚴(yán)格無菌條件下現(xiàn)配現(xiàn)用，減少存儲時間，降低感染風(fēng)險。GFG 凝膠治療感染性DFU 創(chuàng)面3～4 d 換藥1 次，較對照組換藥次數(shù)明顯減少，減少對創(chuàng)面肉芽組織的破壞，有利于創(chuàng)面生長。護理人員需密切觀察創(chuàng)面敷料滲血、滲液和周圍皮膚色澤變化情況，及早發(fā)現(xiàn)感染等其他并發(fā)癥，及時進行處理。

綜上所述，GFG 凝膠取材于病人自體血漿，來源充足，可新鮮配制，無變態(tài)反應(yīng)，無感染風(fēng)險，安全性高，病人接受度強。GFG 凝膠治療感染性DFU 創(chuàng)面，較傳統(tǒng)單純換藥治療效果明顯，不僅能促進創(chuàng)面愈合，還能縮短抗生素使用時間。但本研究存在樣本量少、觀察指標(biāo)少、隨訪時間短等不足，有待日后增加樣本量、增加更多的觀察指標(biāo)（如不同時間點創(chuàng)面愈合程度、病人滿意度等）進行研究探索，進一步發(fā)掘GFG 凝膠的潛力。